BABI

PENDAHULUAN

Penyakithipertensidalamkehamilanmerupakankelainanvaskuleryangterjadisebelum

kehamilan,timbulsaatkehamilan,ataupermulaannifas.Golonganpenyakitiniditandaidengan
peningkatantekanandarahdandisertaidenganatautanpaproteinuria,edema,konvulsi,koma,
dangejalalainnya.Hipertensimerupakansalahsatupenyebabmortalitasibudanjanin.

Hipertensikronikmerupakanjenishipertensiyangberisikopadakehamilan. Hipertensi

kronispadamasakehamilandidefinisikansebagaikondisitekanandarahsekurangkurangnya
sistolik140mmHgdandengantekanandarahdiastoliksekurangkurangnya90mmHgpada
masasebelumkehamilan.Untukwanitayangbarupertamakalihamilhipertensitersebutdimulai
sekurangkurangnya 20 minggu sebelum kehamilan. Prevalensi hipertensi kronis di Amerika
Serikat diperkirakan sekitar 3% dan terus meningkat dari waktu ke waktu. Peningkatan
prevalensiiniterutamadisebabkanolehpeningkatanprevalensiobesitas,yangmerupakanfaktor
resiko utama hipertensi. Penundaan masa kehamilan sering terjadi pada perempuan yang
mengalamihipertensikronistersebut.Sehinggapeningkatanjumlahwanitahamilyangdisertai
dengan hipertensi memerlukan pemantauan khusus kemungkinan terjadinya hipertensi kronis
danperlunyapenyesuaianterapiantihipertensisebelumdanselamamasakehamilan
Wanita hamil yang disertai dengan hipertensi kronis akan memiliki kondisi kehamilan
yang baik, tetapi mengalami resiko peningkatan komplikasi kehamilan dibandingkan dengan
wanita hamil yang tanpa hipertensi. Resiko perburukan kehamilan meningkat seiring
peningkatan keparahan hipertensi. Selain itu beberapa agen antihipertensi beresiko pada
kehamilan dan harus dihentikan penggunaannya sebelum pembuahan (konsepsi). Mengingat
sebagianbesarkehamilanadalahkehamilanyangtidakdirencanakan,makapadawanitausia
produktifyangmengalamihipertensiharus mendapatkannasehatkhusussehubungandengan
kehamilandanupayaperawatanrutin.

BABII
TINJAUANPUSTAKA

DEFINISI
Merupakan peningkatan tekanan darah 140 /90 mmHg sebelum kehamilan atau
terdiagnosissebelumkehamilan20mingguyangtidakdisebabkanpenyakittrofoblastik
gestasional, atau hipertensi pertama kali didiagnosis setelah kehamilan 20 minggu dan
menetapsetelah12minggupascapartum.

PENYEBAB
Hipertensiesensial
Obesitas
Kelainanarterial:
Hipertensirenovaskular
Koartasiaorta
Gangguangangguanendokrin:
Diabetesmellitus
Sindromcushing
Aldosteronismprimer
Pheochromocytoma
Thyrotoxicosis
Glomerulonephritis(akutdankronis)
Hipertensirenoprival:
Glomerulonephritiskronis
Ketidakcukupanginjalkronis
Diabeticnephropathy
Penyakitjaringankonektif:
Lupuserythematosus
Systemicsclerosis

3.PATOFISIOLOGI
Penyebab hipertensi dalam kehamilan hingga kini belum diketahui dengan jelas.
Banyak teori telah dikemukakan tentang terjadinya hipertensi dalam kehamilan,
diantaranyayangbanyakdianutadalah:
Teorikelainanvaskularisasiplasenta
1. Teoriiskemiaplasenta,radikalbebasdandisfungsiendotel
2. Teoriintoleransiimunologikantaraibudanjanin
3. Teoristimulusinflamasi
4. TeoridefisiensigizI

1.Teoriintoleransiimunologikantaraibudanjanin
Padakehamilannormal,tubuhibumenerimahasilkonsepsi,yangadalahbendaasing,
denganbaik.DisebabkanolehadanyaHLAG,yangmemodulasisistemimun,sehingga
tidak bereaksi terhadap hasil konsepsi. Pada terjadinya hipertensi dalam kehamilan,
terjadi penurunan ekspresi HLAG. Berkurangnya HLAG di sel desidua di daerah
plasenta,menghambatinvasitropoblasdalamdesidua,yangpentingdalammemudahkan
vasodilatasipembuluhdarahdanmatriksdisekitarnya
2.Teoridefisiensigizi
Penelitianlamamenyebutkanbahwaterdapathubunganadanyadefisiensigiziterhadap
terjadinya hipertensi dalam kehamilan. Penelitian terbaru menyebutkan konsumsi
minyakikandapatmenurunkanresiko.Penelitianlainnyajugamenyebutkan,wanitayang
mengkonsumsi kalsium selama kehamilan, memiliki resiko lebih rendah mengalami
hipertensidalamkehamilan,danangkakejadianpreeklamsialebihrendahpadawanita
hamilyangdiberisuplemenkalsiumdaripadahanyaglukosa.

3.TeoriKelainanVaskularisasiPlasenta

Tidak terjadi invasi trofoblast pada lapisan otot a. spiralis dan jar. matriks sekitar

Lap.otot a.spiralis tetap kaku & keras

Lumen a. spiralis tidak distensi dan dilatasi

A. spiralis vasokontriksi

Kegagalan Remodelling Arteri Spiralis

Aliran darah uteroplasenta

Hipoksia & iskemia plasenta

4.Teoriiskemiaplasenta,radikalbebasdandisfungsiendotel

Kegagalan Remodelling Arteri Spiralis

Plasenta mengalami iskemi dan hipoksia
Menghasilkan oksidan (radikal bebas)
Oksidan berupa Radikal Hidroksil
RH merusak memb. sel yang mengandung banyak as. lemak tak jenuh
As.lemak tak jenuh peroksida lemak
Antioksidan (Vit. E) pd kehamilan

Peroksida lemak
Merusak memb. sel endotel
Disfungsi endotel
Gang. Metabolisme PG Agregasi sel trombosit di daerah endotel yang rusak

Prostasiklin (PGE2) vasodilator

Tromboksan
kuat
(TXA2) vasokonstriktor kuat

- Perubahan khas
pada

sel

endotel kapilar
glomerulus

Vasokontriksi PD

- permebilitas
kapilar

TD

- produksi bahan
vasopresor

Iskemiaplasenta,danpembentukanoksidan/radikalbebas
Plasentayangmengalamiiskemiaakanmenghasilkanradikalbebas/oksidan,salah
satuyangdihasilkanadalahradikalhidroksil,yangbersifattoksisterhadapmembran
sel endotel rusak membran sel merubah lemak tak jenuh menjadi lemak
peroksidamerusakmembransel,nukleus,danproteinselendotel.

Peroksidalemaksebagaioksidanpadahipertensidalamkehamilan
Peroksida lemak sebagai bahan oksidan akan beredar dalam darah sebagai bahan
toksin,yangpalingmudahterpengaruholehbahaniniadalahselendotel,karenasel
endoteladalahyangpalingdekatdenganalirandarah,danmengandungbanyakasam
lemak yang dengan mudah dapat diubah menjadi lemak peroksida oleh oksidan

hidroksilyangdihasilkanplasentaiskemik.
Disfungsiselendotel
Endotelterpaparperoksidalemakkerusakanselendotel,dimulaidarimembransel
terganggunyafungsiendotel,yangmengakibatkan:
Gangguanmetabolismeprostaglandinyangnormalnyaadalahvasodilatorkuat.
Agregasi trombosit ke daerah endotel yang mengalami kerusakan. Agregasi

5.

trombositmemproduksitromboksan,yangadalahvasokonstriktorkuat.
Peningkatanpermeabilitaskapiler
Peningkatanproduksibahanbahanvasopresor,misalnyaendotelin.

Peningkatanfaktorfaktorkoagulasi

DIAGNOSIS
Diagnosis Hipertensi kronik ditegakkan apabila tekanan darah 140/90 mmHg
sebelum kehamilan atau terdiagnosis sebelum kehamilan 20 minggu yang tidak
disebabkan penyakit trofoblastik gestasional, atau hipertensi pertama kali didiagnosis
setelahkehamilan20minggudanmenetapsetelah12minggupascapartum.
Diagnosishipertensikronik:
1. Merupakanpeningkatantekanandarah 140/90 mmHgsebelumkehamilanatau
terdiagnosis sebelum kehamilan 20 minggu yang tidak disebabkan penyakit
trofoblastikgestasional,atauhipertensipertamakalisetelahkehamilan20minggu
danmenetapsetelah12minggupascapartum.
2. Memilikiriwayathipertensisebelumnya(saatkehamilansebelumnya).
3. Tidakadaproteinuria.

4.

Mungkinmemilikitandatandaataugejalapreeklampsia,misalnya,tidaknyamanatau
trombositopeniaepigastrika

6.

TATALAKSANA
A.
TataLaksanaUmum
Diagnosis dini berdasarkan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik yang cermat,
pengamatanmedisyangketat,persalinanyangtepatwaktunyamenjadiyangpenting
padapengelolaanHDK(kronik).Umumnyapemeriksaanyangperludilakukanadalah
hitungdarahtepilengkap,trombosit,elektrolitserum,asamurat,fungsiginjaldanhati,
hemotokritdanpenilaiandenganultrasonografi,ECG,danfotoThoraks.
Semua wanita hamil dengan atau tanpa hipertensi harus dianjurkan melakukan
latihanisotonik,cukupistirahat,meniadakankonsumsigaramberlebihanmenghindari
kafein,merokok,alkoholdandietdenganmakananyangsehatdanseimbang.
a. IndikasiRawatJalan
DilakukanpadawanitahamildenganrisikotinggiuntukberkembangmenjadiHDK,
kondisi initermasuktekanandarah yangtidak stabil, kenaikan berat badan > 2
kg/minggu,edemapadamukadanjari.Penderitadiharuskanmelakukanpemeriksaan
setiap minggu dengan pemantauan terhadap tekanan darah , gejala klinis,
laboratorium ( trombosit, protein, asam urat) dan bila perlu pemeriksaan USG.
Dalamkondisiinidianjurkanuntukmembatasiaktivitasdirumahdantirahbaring
b. IndikasiMasukRumahSakit
Dianjurkanuntukperawatandirumahsakitjikapadakehamilandidapatkanhalhal
sebagaiberikut:

Tekanandarahsistolik>140mmHgdanataudiastolik>90mmHg,dengangejala
klinisproteinuria,trombosit < 100.000,USGmenunjukkanaligohidroamunianatau

gerakanjaninyanginadequat.Setelahmasukrumahsakitdibuatkeputusanapakah
dilakukanterapikonservatifataumengakhirikehamilan.
c. IndikasiKonservatifdirumahSakit
Tekanandarahterkontrol(sistolik<140mmHg,diastolik90mmHg,proteinuria
<+2(1gr/hari),trombosit>100.000,keadaanjaninbaik(USG,Stresstest).
Faktoryangsangatmenentukan terapikonservatifadalahumurkehamilan.Jika
HDK disertai proteinuria berat dan kehamilan > 36 minggu maka terminasi
kehamilanperludilakukan.Apabilakehamilan<36minggu,makadilakukanterapi
konservatif jika : tekanan darah stabil < 150mmHg dan diastolik < 95 mmHg,
proteinuria<+2,keadaanjanindanketubannormal,trombosit>100.000
d.IndikasiTerminasiKehamilan
Bila selama terapi konservatif, ditemukan halhal dibawah ini maka
dilakukanterminasikehamilan.
DariSudutIbu
Sakitkepalahebat,gangguanpenglihatan
Tekanandarahsistolik>170mmHgdanataudiastolik>110mmHg
Oliguria<400ml/24jam
Fungsiginjaldanheparmemburuk
Nyeriepigartiumberat,mual,muntah
Suspekabruptioplacenta
Edemaparudansianosis
Kejangdantandatandaperdarahanintracerebralpadaeklampsia
DariSudutJanin
Pergerakanjaninmenurun
Olygohidroamnion

PengobatanMedikamentosa

KeuntunganpemakaianobatobatanbagiibudenganHDK(gestasional/transien)
tidakdipertanyakanlagi.Darisudutkepentinganjaninbanyakpertanyaanyangtidak
terjawabsecarapercobaanklinik.Walaupundiakuibahwadenganpenurunantekanan
darahakanmencegahdanmenurunkanangkamorbiditasdanmortalitasibudanjanin
serta komplikasi kardiovaskuler, namun pilihan obat yang optimal masih harus
ditentukan.
AdabeberapakonsensuskapankitamenggunakanobatantihipertensipadaHDK
antaralain:
A.SegeraBilatekanandarahsistolik>169mmHgdandiastolik>109mmHg
dengangejalaklinis.
B.Setelahobservasi12jamBilatekanandarahsistolik>169mmHgdanatau
diastolik>109mmHgtanpagejalaklinis.
C.Setelahobservasi2448jam
Bila tekanan darah sistolik > 139 mmHg dan atau diastolik > 89 mmHg
sebelumkehamilan28minggutanpaproteinuria

Pilihanpertamaadalah:

Methyldopa
Diberikandalamdosisperoral23kali250mg,hinggamencapaitekanandarah
optimal
Pilihankeduaadalah:
LabetalolDosisawalperoral2x100mg1hari,dosisdapatdinaikkansetiap
minggutergantungrespon.Dosispemulihan200400mg2xsehari
NifedipineDosisawal10mg2xsehari,dosispemeliharaan1020mgduakali
sehari
Keadaankhusus(kardiovaskuler,gagalginjal)Diuretik

10

Obatdihindari:
ACEInhibitor
AngiotensinIIreseptorantagonist

GAWATJANIN(FETALDISTRESS)

1. Definisi
Gawatjaninadalahsuatukeadaandimanaterdapathipoksiapadajanin(kadar
oksigenyangrendahdalamdarah).Keadaantersebutdapatterjadibaikpadaantepartum
maupunintrapartum
2. Patofisiologi
Adabeberapapatofisiologiyangmendasarigawatjanin:
1.

Janin mempunyai tegangan oksigen yang lebih rendah karena janin dianggap
hidupdilingkunganhipoksiadanasidosisyangkronik,tetapisebenarnyajaninhidup
dalamlingkunganyangsesuaidankonsumsioksigenpergramberatbadansamadengan
orangdewasa,kecualibilajaninmengalamistress.
2. Afinitasterhadapoksigen,kadarhemoglobin,dankapasitasangkutoksigenpada
janinlebihbesardibandingkandenganorangdewasa.Bilaplasentamengalami
penurunan fungsi akibat dari perfusi ruang intervilli yang berkurang, maka
penyaluranoksigendanekskresiCO2 akantergangguyangberakibatpenurunan
pHatautimbulnyaasidosis.Hipoksiayangberlangsunglamamenyebabkanjanin
harus mengolah glukosa menjadi energi melalui reaksi anaerobik yang tidak
efisien,bahkanmenimbulkanasamorganikyangmenambahasidosismetabolik.

3.

Etiologi
Gawatjanindapatdisebabkanolehbermacammacamhal.Beberapapenyebab
yangumumdanseringterjadi:
- Kontraksi

11

Pengencanganototuterussecarainvolunteruntukmelahirkanbayi.Kontraksisecara
langsung mengurangi aliran darah ke plasenta dan dapat mengkompresi tali pusat
sehinggapenyalurannutrisiterganggu.Halinidapatterjadipadakeadaan:
o persalinanyanglama(kalaIIlama)
o penggunaanoksitosin
o uterus yang hipertonik (otototot menjadi terlalu tegang dan tidak dapat
berkontraksiritmisdenganbenar)
- Infeksi
- Perdarahan
- Abrupsiplasenta(Plasentaterlaludinimemisahkandiridarifetus)
Penyebab yang paling utama dari gawat janin dalam masa antepartum adalah
insufisiensi uteroplasental. Faktor yang menyebabkan gawat janin dalam persalinan/
intrapartumadalahkompleks,contohnyaseperti:penyakitvaskularuteroplasental,perfusi
uterusyangberkurang,sepsispadajanin,pengurangancadanganjanin,dankompresitali
pusat. Pengurangan jumlah cairan ketuban, hipovolemia ibu dan pertumbuhan janin
terhambatdiketahuimempunyaiperanan.
4. GejalaKlinis
Gejala yang dirasakan oleh ibu adalah berkurangnya gerakan janin. Ibu dapat
melakukandeteksidinidarigawatjaninini,dengancaramenghitungjumlahtendangan
janin/kickcount.Janinharusbergerakminimal10gerakandarisaatmakanpagisampai
denganmakansiang.Bilajumlahminimalsebanyak10gerakanjaninsudahtercapai,ibu
tidakharusmenghitunglagisampaihariberikutnya.
Tandatandagawatjanin:
Mekoniumkentalberwarnahijauterdapatdicairanketubanpadaletakkepala
Takikardi/bradikardi/iregularitasdaridenyutjantungjanin
Untuk mengetahui adanya tandatanda seperti di atas dilakukan pemantauan
menggunakankardiotokografi
Asidosisjanin(Diperiksadengancaramengambilsampeldarahjanin

12

CARDIOTOCOGRAPHY(CTG)
1. Definisi
Kardiotokografi(CTG)merupakanperalatanelektronikyangdapatdipergunakan
untukmengidentifikasijaninyangmempunyairesikomengalamihipoksiadankematian
intrauterin atau mengalami kerusakan neurologik, sehingga dapat dilakukan tindakan
untukmemperbaikinasibneonatus. PadaCTGterdapattigabagianbesarkondisiyang
dipantauyaitudenyutjantungjanin(DJJ),kontraksirahim,dangerakjaninsertakorelasi
diantaraketigaparametertersebut.
2.

VariabilitasDenyutjantungjanin
Variabilitasdenyutjantungjaninadalahgambaranosilasiyangtidakteratur,yang
tampak pada rekaman denyut jantung janin. Variabilitas denyut jantung janin diduga
terjadi akibat keseimbangan interaksi dari sistem simpatis (kardioakselerator) dan
parasimpatik (kardiodeselator). Variabilitas denyut jantung janin yang normal
menunjukkansistempersarafanjaninmulaidarikorteksbatangotakn.Vagusdan
sistem konduksi jantung semua dalam keadaan baik. Keadaan hipoksia otak akan
menyebabkan gangguan kompensasi hemodinamik untuk mempertahankan oksigenasi
otak.
Variabilitasdapatdibedakanmenjadi2yaitu;
Variabilitasjangkapendek

13

Variabilitas ini merupakan perbedaan interval antar denyut yang terlihat pada
gambarankardiotokografiyangjugamenunjukanvariasidarifrekuensiantardenyutpada
denyut jantung janin. Ratarata varibilitas denyut jantung janin jangka pendek yang
normal23dpm.
Variabilitasjangkapanjang

Variabilitasinimerupakangambaranosilasiyanglebihkasardanlebihjelastampak
padarekamankardiotokografidibandingkandenganvaribilitasjangkapendek.Ratarata
memiliki siklus 36 kali per menit. Berdasarkan amplitudo fluktuasi osilasi tersebut,
variabilitasjangkapanjangdapatdibedakanmenjadi;
-

Normal:bilaamplitudoantara625dpm.

Berkurang:antara25dpm.

Menghilang:<2dpm.

14

Saltatory:>25dpm.

PerubahanPeriodikDenyutJantungJanin
a. Akselerasi
Merupakan respons simpatis, dimana terjadi peningkatan frekuensi denyut
jantung janin, suatu respons fisiologik yang baik (reaktif). Ciriciri akselerasi yang
normaladalahamplitudo>15dpm,lamanya15detikdanterjadiminimal2kalidalam
waktu rekaman 20 menit. Penting untuk membedakan antara akselerasi oleh karena
kontraksidangerakanjanin.
-

Akselerasiyangseragam(UniformAcceleration).Terjadinyaakselerasi bersama
dengankontraksiuterus.

Akselerasiyangbervariasi(VariableAcceleration).Akselerasiterjadibersamaan
dengangerakanataurangsanganpadajanin.

b. Deselerasi
Merupakan respons parasimpatis (n.vagus) melalui reseptorreseptor
(baroreseptor/kemoreseptor)sehinggamenyebabkanpenurunanfrekuensidenyutjantung
janin.

Deselerasidini

Ciricirinya:

15

Timbul dan menghilangnya bersamaan/sesuai dengan kontraksi uterus. Gambaran

deselerasiiniseolahmerupakancerminkontraksiuterus

Penurunanamplitudotidaklebihdari20dpm

Lamanyadeselerasikurangdari90detik

Frekuensidasardanvariabilitasmasihnormal
Deselerasi dini sering terjadi pada persalinan normal/fisiologis dimana terjadi
kontraksiuterusyangperiodikdannormal.Deselerasiinidisebabkanolehpenekanan
kepalajaninolehjalanlahiryangmengakibatkanhipoksiadanmerangsangreflexvagal

Deselerasilambat

Ciricirinya:
-

Timbulnyasekitar2030detiksetelahkontraksiuterusdimulai

Berakhirnyasekitar2030detiksetelahkontraksiuterusmenghilang

Lamanyakurangdari90detik(ratarata4060detik)

Frekuensidasardenyutjantungjaninbiasanyanormalatautakhikardiringan,akantetapi
padakeadaanhipoksiayangberatbiasanyabradikardi

Deselerasivariable

Ciricirinya:
-

Gambarandeselerasiyangbervariasi,baiksaattimbulnya,lamanya,amplitudomaupun
bentuknya

Saatdimulaidanberakhirnyadeselerasiterjadidengancepatdanpenurunanfrekuensi

16

dasardenyutjantungjaninbiassampai60dpm
-

Biasanyaterjadiakselerasisebelumatausesudahterjadinyadeselerasi

Deselerasi variable dianggap berat apabila memenuhi rule of sixty yaitu deselerasi
mencapai60dpmataulebihdibawahfrekuensidasardenyutjantungjanindanlamanya
lebihdari60detik.
Bila terjadi deselerasi variable yang berulang terlalu sering atau deselerasi
variableyangmemanjangharuswaspadaterhadapkemungkinanterjadinyahipoksiajanin
yangberlanjut. Deselerasivariableiniseringterjadiakibatpenekanantalipusatpada
masahamilataukalaI.Penekanantalipusatinibisaolehkarenalilitantalipusat,tali
pusattumbung,ataujumlahairketubanberkurang(oligohidramnion).Selamavariabilitas
denyutjantungjaninmasihbaik,biasanyajanintidakmengalamihipoksiayangberarti.

NonStressTest(NST)
Pemeriksaan ini dilakukan untuk menilai hubungan gambaran denyut jantung
janindanaktivitasjanin.Carapemeriksaaninidikenaljugadengannamaaktokardiografi,
atau fetal activity determination (FAD)/ fetal activity acceleration determination
(FAAD).
InterpretasiNST
1. Reaktif:

17

Terdapat gerakan janin sedikitnya 2 kali dalam 20 menit, disertai dengan

akselerasisedikitnya15dpm.

Frekuensidasardenyutjantungjanindiluargerakanjaninantara120160dpm.

Variabilitasdenyutjantungjaninantara525dpm.

2. Nonreaktif:
-

Tidakterdapatgerakanjanindalam20menit,atautidakterdapatakselerasipada
gerakanjanin.

Frekuensidasardenyutjantungjaninabnormal(kurangdari120dpm,ataulebih
dari160dpm).

Variabilitasdenyutjantungjaninmungkinmasihnormalataukurangdari2dpm.

3. Meragukan:
-

Gerakanjaninkurangdari2kalidalam20menit,atauterdapatakselerasiyang
kurangdari10dpm.

Frekuensidasardenyutjantungjaninnormal.

Variabilitasdenyutjantungjaninantaranormal.

INTRAUTERINEGROWTHRETARDATION(IUGR)
1.Definisi

IUGRmengacukepadapertumbuhanjaninyangtelahdibatasiolehlingkungangiziyang
tidakadekuatdidalamrahim,sehinggamenyebabkanbayibarulahirtidakmencapaipotensi
pertumbuhannya.
2.Etiologi

18

Penyebab terjadinya IUGR terbagi menjadi tiga kategori mayor yaitu pengaruh dari
maternal,janin,danplasenta.
faktormaternal
Hipertensidanpenyakitvaskuler(hipertensigestasional,autoimun)
Diabetes
Infeksiviraldanparasit(TORCH,malaria)infeksibacterial(penyakitmenular

seksual)
Hipoksemiamaternal(penyakitpulmonal,penyakitjantungsianotik,anemiaberat)
Wanita dengan pertumbuhan terhambat mempunyai riwayat kehamnilan atau

mempunyaikakakyanghamilIUGR
faktorjanin
Kelainanbawaan(termasukmerekadenganinfeksimaternal)
Kelainankromosom(contohsindromturnerdansindromdown)kelaianangenetic
lainnyayangtidakdisebebkanmasalahkromosomadalahsepertisindromRussel
Silver,pertumbuhantulangskeletalabnormaldanbeberapasindromlain
faktorplasenta
Plasentainfark
Thrombosispadapembuluhdarahjanin
Gangguankronispremature
3.Patofisiologi

Faktorfaktor yang memperngaruhi berat badan janin termasuk jenis kelamin

yaitulakilakilebihberatdariperempuan,paritas contohnyabayiyanglahirpertama
lebihkecil,etnistergantungnormanormayangberbeda,ketinggian,ukuranibuyaituibu
besarmendapatbayibesar,jumlahjaninyaituberatlahirmengecildenganmeningkatkan
jumlahjanindaninsulinyaitufaktorhormonalyangpalingpenting.
Normalpertumbuhaninterauteriterjadidalam3tahap.Mitosiscepatdankonten
DNAmeningkat(hyperplasia)terjadiselamatrimesterpertama(kehamilan420minggu).
Trimester kedua (umur kehamilan 202 minggu) adalah periode hyperplasia dan
hipertropi dengan mitosis menurun tetapi peningkatan ukuran sel. Trimester ketiga
(umur kehamilan 2840 minggu) adalah periode peningkatan pesat dalam ukuran sel
dengan akumulasi lemak, otot, dan jaringan ikat. Hambatan pertumbuhan selama
trimester pertama menghasilkan janin yang sel berkurang tetapi ukuran normal,
19

menyebabkanIUGRsimetris.Contohnyatermasukpengekanganpertumbuhanmelekat
genetic, infeksi, dan kelainan kromosom bawaan. Hambatan pertumbuhan selama
trimester kedua dan ketiga menyebabkan ukuran sel mengecil dan berat badan janin
dengan efekkurang padapanjang danpertumbuhankepalayang mengarah keIUGR
asimetris. Dengan onset kemudian, contoh termasu kekurangan atau defisiensi gizi
uteroplasentaselamatrimester3.
4.Diagnosis
Menentukanusiakehamilan
Menentukanusiakehamilanyangbenaradalahpenting. Menstruasi terakhir,
ukuranrahim,timeofquickening(gerakankencangdiperutibuyangdisebabkanoleh
aktivitasjaninyangdirasakanolehibuuntukpertamakalinya),danpengukuranUSG
awaldigunakanuntukmenentukanusaikehamilan.
PenilaianJanin
a.
Diagnosisklinis
Riwayat pasien akan meningkatkan indeks kecurigaan mengenai pertumbuhan
suboptimal.Estimasiberatsecaramanual,pengukurantinggifundussecaraserial,dan
perkiraandariibutentangkeaktifanaktifitasjaninadalahukuranklinissederhana.
Ketidaktepatan dan inkonsistensi dapat mencegah keyakinan luas dalam metode
metodeklinis.
b. Ultrasonografi
Karenakehandalannyamenetukanusiakehamilan,kemampuanuntukmendeteksi
gangguan pertumbuhan janin dengan pengukuran antropomorfik, dan kemampuan
untuk mendeteksi anomaly janin, oleh Karena itu USG merupakan alat untuk
diagnosis yang diandalkan saat ini. Pengukuran antropomorfik berikut digunakan
dalamkombinasiuntukmemprediksipenurunanpertumbuhandengantingkatakurasi
yangtin

20

ANTENATALCARE
1.Definisi
Antenatalmerupakanperawatanatauasuhanyangdiberikankepadaibuhamilsebelum
kelahiran,yangbergunauntukmemfasilitasihasilyangsehatdanpositifbagiibuhamilmaupun
bayinyadenganjalanmenegakkankepercayaandenganibu,mendeteksikomplikasiyangdapat
mengancamjiwa,mempersiapkankelahirandanmemberikanpendidikankesehatan.TheWorld
Health Organization (WHO) menganjurkan minimal kunjungan antenatal adalah empat kali.
Antenatal care dapat membantu ibu hamil untuk mempersiapkan persalinan dan mengetahui
tandabahayasaatkehamilandanpersalinan.

2.StandarPelayananAntenatal
1) Timbangberatbadan

21

Penimbanganberatbadanpadasetiapkalikunjunganantenatal dilakukanuntuk
mendeteksiadanyagangguanpertumbuhanjanin.Penambahanberatbadanyangkurang
dari 9 kilogram selama kehamilan atau kurang dari 1 kilogram setiap bulannya
menunjukkanadanyagangguanpertumbuhanjanin.
2) Ukurtekanandarah
Pengukurantekanandarahpadasetiapkalikunjunganantenataldilakukanuntuk
mendeteksi adanya hipertensi (tekanan darah 140/90 mmHg) pada kehamilan dan
preeklampsia (hipertensi disertai edema wajah dan atau tungkai bawah; dan atau
proteinuria).
3) Ukurtinggifundusuteri
Pengukuran tinggi fundus pada setiap kali kunjungan antenatal dilakukan untuk
mendeteksipertumbuhanjaninsesuaiatautidakdenganumurkehamilan.Jikatinggi
fundustidaksesuaidenganumurkehamilan,kemungkinanadagangguanpertumbuhan
janin.Standarpengukuranmenggunakanpitapengukursetelahkehamilan24minggu.

Tabel1.Tinggifundusuteridiukurdenganpitaukur(cm)
Umur
Kehamilan

TinggiFundusUteri

12minggu

3jaridiatassimpisis

16minggu

simpisispusat

20minggu

3jaridibawahpusat

24minggu

Setinggipusat

22

28minggu

3jaridiataspusat

34minggu

pusatprosessusxifoideus

36minggu

3jaridibawahprosessusxifoideus

40minggu

jaridibawahprosessusxifoideus

4) Hitungdenyutjantungjanin(DJJ)
Penilaian DJJ dilakukan pada akhir trimester I dan selanjutnya setiap kali
kunjungan antenatal. DJJ lambat kurang dari 120/menit atau DJJ cepat lebih dari
160/menitmenunjukkanadanyagawatjanin.
5) Tentukanpresentasijanin
MenentukanpresentasijanindilakukanpadaakhirtrimesterIIdanselanjutnya
setiapkalikunjunganantenatal.Pemeriksaaninidimaksudkanuntukmengetahuiletak
janin.Jika,padatrimesterIIIbagianbawahjaninbukankepala,ataukepalajaninbelum
masukkepanggulberartiadakelainanletak,panggulsempitatauadamasalahlain.
6) BeriimunisasiTetanusToksoid(TT)
a

TT1dapatdiberikanpadakunjunganANCpertama.

TT2diberikan4minggusetelahTT1,lamaperlindungan3tahun.

TT3diberikan6bulansetelahTT2,lamaperlindungan5tahun.

TT4diberikan1tahunsetelahTT3,lamaperlindungan10tahun.

TT5diberikan1tahunsetelahTT4,lamaperlindungan25tahun/seumur
hidup.

7) Beritablettambahdarah(tabletbesi)
Untukmencegahanemiagizibesi,setiapibuhamilharusmendapattabletzatbesi
minimal90tabletselamakehamilandiberikansejakkontakpertama.
a

TabletFedapatdiberikansetelahrasamualhilang.

Pemberianminimal90tabletselamakehamilan.

TabletFetidakbolehdiminumbersamakopiatauteh.
23

TabletFebisadiberikansecarabersamaandenganvitaminC.

Tabletinimengandung200mgSulfatFerosusdan0,25mgasamfolatyangdiikat
denganlaktosa.

24

BABIII
IDENTIFIKASIKASUS

A IDENTITASPASIEN

Istri

Suami

Nama

:Ny.N

Nama

:Tn.P

Umur

:35Tahun

Umur

:43Tahun

Pendidikan

:SD

Pendidikan

:SD

Pekerjaan

:IbuRumahTangga

Pekerjaan

:Buruh

Agama

:Islam

Agama

:Islam

TanggalMasuk:29Desember2014

B ANAMNESIS
Dilakukanautoanamnesapadatanggal31Desember2014pukul11.30WIB.

25

KeluhanUtama:
Pusingsejak2harisebelummasukrumahsakit(SMRS)

KeluhanTambahan:

Demamdannyeriuluhatisejak3hariSMRS

Batukberdahakdanpileksejak2hariSMRS.

Riwayatpenyakitsekarang:
PasienG4P3A0hamil35minggu,datangdenganrujukandariPuskesmasSriamurdengan
keluhanpusingyangdirasakansejak2hariSebelummasukrumahsakit(SMRS).Pasien
mengatakantekanandarahnyameningkatsejak2mingguSMRS.Selainitu,keluhanlain
adalahdemamsejak3hariSMRSdanbatukberdahaksertapilekyangdirasakansejak2hari
SMRS.Pasienmengaku,sejaktadipagipergerakanjaninberkurangdaripadabiasanya.
Pasienmengatakantelahberobatkebidan3hariyanglaluuntukmengobatikeluhannya
tersebut.Olehbidanpasiendiberikanobatuntukmenurunkantekanandarahyangdiletakkan
di bawah lidah (pasien lupa nama obat tersebut) yang diminum 3x sehari. Pasien juga
diberikan obat batuk OBH yang diminum 3x sehari. Pasien mengatakan ini merupakan
kehamilanyangkeempatdenganusiakehamilan8bulan,dantidakpernahkeguguran.

Riwayatpenyakitdahulu:
-

RiwayatHipertensisebelumkehamilan(+)

26

Riwayathipertensisaatkehamilananakke2dan3(+)saatusiakehamilan8bulan

Riwayatgastritis,Diabetesmelitus,danpenyakitjantungdisangkalpasien.

Riwayatpenyakitkeluarga:
Pasienmengatakanbahwabapakpasienmemilikiriwayathipertensi.

Riwayatmenstruasi:
Haidpertama

:14tahun

Siklushaid

:tidakteratur

Lamahaid

:7hari

RiwayatKB:
PasienmemilikiriwayatKBpil3bulanselama4tahun

Riwayatobstetri:
Paritas

:G4P3A0

HPHT

:pasienlupa

TP

27

Riwayatpersalinan:

No.

Jenis

Umur

Jenis

Kelamin

Kehamilan

persalinan

1.

Perempuan

36minggu

Normal

Bidan

14tahun

2500gr

2.

Perempuan

37minggu

Normal

Bidan

10tahun

3000gr

3.

Lakilaki

36minggu

Normal

Bidan

9tahun

3000gr

Catatanpentingselamaasuhanantenatal:
ANCdibidantidakteratur.

C PEMERIKSAANFISIK
Statusgeneralis
Keadaanumum

:Tampaksakitsedang

Kesadaran

:Composmentis

Tekanandarah

:170/120mmHg

Nadi

:100x/menit

Suhu

:37C

28

Penolong

Umur

BBlahir

Anak

Pernafasan

:22x/menit

BB

:60kg

TB

:166cm

Mata

:Konjungtivaanemis/,skleraikterik/

Leher

:pembesaranKGBtidakditemukan,trakeaterletakditengahtidak
berdeviasi

Payudara

:papilamamaemenonjol,bersih,ASIbelumkeluar.

Paru

:Suaranapasvesikuler+/+,Rhonki/,Wheezing/

Jantung

:BJIIImurnireguler,murmur(),gallop()

Abdomen

:permbesaranperutyangsimetris,bisingusus(+),striaegravidarum(+)

Ekstremitas

:Akralhangat,edema(+)padaekskremitasbawah

Statusobstetri
a

Pemeriksaanluar
LeopoldI

:TFU:28cm,terababulatdengankonsistensilunak,kesanbokong.

LeopoldII

:Terabalengkungkontinyudisebelahkiri,danbagiankecilkecil
menonjoldisebelahkanan,kesanpunggungdikiri,ekskremitasdi
kanan.

29

LeopoldIII

:Terababulatkeras,kesankepala

LeopoldIV

:Konvergen

His

:Jarang

DJJ

:125x/menit

TBJ

:(TFU13)x155=(2813)x155=2325gram

PemeriksaanDalam
V/v

:tidakadakelainan

Pembukaan :1cm
Porsio

:Tebalkakuarahposterior

Ketuban

:Utuh(+)

Presentasi

:Kepala

Proteinurinbakartanggal29Desember2014=()
3

PemeriksaanLaboratorium(29Desember2014)
JenisPemeriksaan
Hematologi
DarahLengkap
Hb
Leukosit
LED
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen

Hasil

NilaiRujukan

12,3
10.800
84
0
1
1
87

1216g/dL
480010800/ l
P:<10,W:<20
00
03
26
5070

30

Limfosit
Monosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin

Urinalisa
Protein

9
2
3,57
31,3
164

2040
28
3,55,8
3550
150400

26
10
12
0,7

<32U/L
<31U/L
1545
0,50,9

PemeriksaanPenunjang
CTG

31

Interpretasi:
FrekuensiDJJ

:160180dpm(takikardi)

Gerakanjanin

His

:5x10

Akselerasi

:Seragam

Deselerasi

:Dini

NonStressTest

:Reaktif,namuntidaktampakadapergerakanjanin

D DIAGNOSISKERJA
Ibu

:G4P3A0hamil35minggudenganHipertensiKronik

Janin :Janintunggal,hidup,intrauterin,presentasikepala,DJJ155x/menitregulerdengan

gawatjanin

E RENCANAPENATALAKSANAAN
Konservatif:
-

JenisPersalinan:SectioCaesarea

PasangO245liter.

32

InfusRingerLaktat16tetespermenit

NifedipineSL10mg

Dopamettab250mg3x1

Dexametason5mgIV(2ampul)

Observasikeadaanumum

ObservasiDJJ

F PROGNOSIS
Ibu

:Dubiaadbonam

Janin

:Dubiaadbonam

G Followup
Tanggal,

Jam

TemuanKlinisdanPenatalaksanaan

Pemeriksaan
31122014

S:Pasienmengatakanpusing,batuk

Pukul11.30

O:KU:Tampaksakitringan
Kesadaran:Composmentis
TD:170/120mmHgNadi:100x/menit

33

RR:20x/menitSuhu:370C
DJJ:159x/menit
VT:Portiotebalkaku,pembukaan1cm.
A:G4P3A0hamil35minggudenganhipertensikronik
P:InfusRL16tpmditangankiri
Nifedipintab3x10mg
Dopamettab250mg3x1
OBHsirup
Pasangkateter

S:pusingmasihdirasakan,sedikitberkurang
O:KU:Baik
Kesadaran:Composmentis
01012015 jam
09.00WIB

TD:180/100mmHgNadi:86x/menit
RR:20x/menitSuhu:360C
DJJ:155x/menit
PemeriksaanLab:ProteinUrin()

34

A:G4P3A0hamil35minggudenganhipertensikronik
P:infusRL16tpm
Nifedipintab3x10mg
Dopamettab250mg3x1
Dexametasone5mgIV2amp
RencanaSCtgl5/1/2015

S:tidakadakeluhan
O:KU:Baik
02012015 jam
09.00WIB

Kesadaran:Composmentis
TD:180/100mmHgNadi:86x/menit
RR:20x/menitSuhu:360C
DJJ:152x/menit
A:G4P3A0hamil35minggudenganhipertensikronik
P:infusRL16tpm
Nifedipintab3x10mg
Dopamettab250mg3x1

35

Dexametasone5mgIV2amp
RencanaSCtgl5/1/2015
03012015

Pasienpindahkenifas.

jam09.00
S:pasienmengeluhbatukdanpilek
O:KU:Baik
Kesadaran:Composmentis
TD:160/100mmHgNadi:88x/menit
RR:20x/menitSuhu:36,50C
DJJ:150x/menit
His:
A:G4P3A0hamil35minggudenganhipertensikronik
P:infusRL16tpm
Nifedipintab3x10mg
Dopamettab250mg3x1
Dexametasone5mgIV2amp
04012015

OBHsirup

36

S:tidakadakeluhan
O:KU:Baik
Kesadaran:Composmentis
TD:180/100mmHgNadi:86x/menit
RR:20x/menitSuhu:360C
DJJ:151x/menit
A:G4P3A0hamil35minggudenganhipertensikronik
P:infusRL16tpm
Nifedipintab3x10mg
Dopamettab250mg3x1
Dexametasone5mgIV2amp
05012015 jam

RencanaSectioCaesareatanggal5/1/2015

08.00WIB

S:tidakadakeluhan,gerakanjanin(+)namuntidakterlalu
sering,his().
O:KU:Baik

37

Kesadaran:Composmentis
TD:180/110mmHgNadi:92x/menit
RR:20x/menitSuhu:36,90C
DJJ:132x/menit
A:G4P3A0hamil35minggudenganhipertensikronik
P:infusRL16tpm
SkinTestCefotaxime1gr15menittidakadareaksi,masuk
cefotaximesecaraIV
Nifedipintab3x10mg
Dopamettab250mg3x1
Dexametasone5mgIV2amp
SectioCasereadanMOW
06012015 jam

BBL:2206gr,PB:43cm,A/S=6/7

09.00WIB

S:lukaoperasinyeri(+),batuk(+).
O:KU:Baik

38

Kesadaran:Composmentis
TD:130/100mmHgNadi:81x/menit
RR:20x/menitSuhu:37,80C
Konjungtivaanemis/
ASI:(+)
Mammae:Papilamammaemenonjol,bersih
TFU:1jaridibawahumbilikus
LokiaRubra(+)
Mobilisasi(+),pasiensudahmakandandapatduduk.
BAK(+),BAB().
PemeriksaanLab:
ProteinUrin:()
A:Nifashari1P4A0PostSCdenganindikasigawatjanindan
hipertensikronik
P:infusRL16tpm
07012015 jam Cefotaxime3x1gr
09.00WIB

Metronidazole

39

Paracetamoltab

S:lukaoperasinyeri(+),batuk(+).
O:KU:Baik
Kesadaran:Composmentis
TD:120/90mmHgNadi:84x/menit
RR:20x/menitSuhu:36,50C
ASI:(+)
Mammae:Papilamammaemenonjol,bersih
TFU:2jaridibawahumbilikus
LokiaRubra(+)
Mobilisasi(+)
BAK(+),BAB(+).
PemeriksaanLab:
-

Hb10,7GDS102

Leukosit16.800ProteinUrin()

Eritrosit2,83

40

Hematokrit20,9

Trombosit157

A:Nifashari1P4A0PostSCdenganindikasigawatjanindan
hipertensikronik
08012015

P:infusRL16tpm
Cefotaxime3x1gr
Metronidazole
OBHsirup

Pasiensudahmerasabaikan,pulangpaksa.

41

BABIV
ANALISISKASUS
1.MengapapasiendidiagnosisdenganG4P3A0hamil35minggudenganhipertensikronik?
Dasardiagnosishipertensikronik
a. Anamnesis
Pasienmengatakantekanandarahmeningkatsejak 2mingguSMRSsaatusia
kehamilan33minggu,disertaidengankeluhankepalapusingdanlemah.Pasien
tidak memiliki riwayat hipertensi sebelumnya (tekanan darah meningkat hanya
padasaathamil).Saathamilanakke2dan3,pasienmengakutekanandarahnya
meningkat,namunsetelahkelahiran,tekanandarahnyamenurun.
Menurut teori, hipertensi kronik adalah merupakan peningkatan tekanan darah
140 /90 mmHg sebelum kehamilan atau terdiagnosis sebelum kehamilan 20
minggu yang tidak disebabkan penyakit trofoblastik gestasional, atau hipertensi

42

pertama kali didiagnosis setelah kehamilan 20 minggu dan menetap setelah 12

minggupascapartum.
b. PemeriksaanFisik
Tekanandarah :170/120mmHg.

c. PemeriksaanLaboratorium
Proteinurindibakar:
Proteinurinlab:

Darianamnesis,pemeriksaanfisikdanpemeriksaanlaboratorium,makadiagnosis
hipertensikronikdapatditegakkan.

2.MengapapadapasieninidilakukantindakanSectioCaesarea?
DarihasilpemeriksaanCTGmenunjukkan:

43

44

FrekuensiDJJ

:160180dpm

Gerakanjanin

His

:5x1020

Akselerasi

:Seragam

Deselerasi

:Dini

NonStressTest

:Reaktif,namuntidaktampakadapergerakanjanin

3.Apakahhubunganantarahipertensikronikdangawatjanin?
Hipertensi yang berlangsung lama akan mengakibatkan lumen a. Spiralis kaku, tidak
berdilatasidanterusbervasokonstriksi.Haliniakanmenyebabkankegagalanremodelinga.
Spiralisyangberujungpadapenurunanalirandarahkejanin.Halinimenyebabkanoksigenke
janinberkurangsehinggamengakibatkanhipoksiajanindaniskemiplasenta gawatjanin
(fetaldistress).
Hipertensi kronik dan IUGR merupakan faktor risiko pada gawat janin / insufisiensi
uteroplasenta.

4.Apasajakahterapiyangtelahdiberikanpadapasienini?
Penangananpasieninidirumahsakitadalah:
-

O2

45

InfusRingerLaktat16tpm

Nifedipintab3x10mg

Dopamettab250mg3x1

Pemasangankateter

Berdasarkanteori,obatantihipertensiyangseringdigunakanadalah Metildopa(dalam
dosisperoral23kali250mg,hinggamencapaitekanandarahoptimal)danNifedipine
(dosisawal1020mg,diulangitiap30menitjikaperludosismaksimum120mgper24
jam) sebagai antihipertensi lini pertama dan kedua untuk hipertensi dalam
kehamilan/gestasional/transien.Padapasien ini tidakditemukan protein urinyang(+)
selamaperawatan,sebelumataupunsetelahpelahiran.

Apakah ada hubungan ketidak teraturan ANC pasien tiap bulan dengan kondisi ibu
sekarang?
Ada.Ketidakpatuhanibuuntukkontrolkehamilankebidan/doktermengakibatkanibu
tidakmengetahuikondisinyasekarang(TDmeningkat)sehinggaterjadipeningkatanTD
secara terus menerus, tanpa diberi tahu edukasi dan tidak mengkonsumsi obat
antihipertens

BABV

46

KESIMPULANDANSARAN
KESIMPULAN
Hipertensikronikadalahpeningkatantekanandarah 140 /90 mmHgsebelum
kehamilanatauterdiagnosissebelumkehamilan20mingguyangtidakdisebabkan
penyakittrofoblastikgestasional,atauhipertensipertamakalididiagnosissetelah

kehamilan20minggudanmenetapsetelah12minggupascapartum.
Hipertensi kronikyang berlangsunglama akan menyebabkan vasokonstriksi a.
spiralissehinggaalirandarahkeplasentamenurundanmengakibatkanterjadinya

gawatjanin(hipoksiajanin)
Teoriyangdiketahuidapatmenyebabkanterjadinyahipertensidalamkehamilan
(kronik)adalah:Teoriiskemiaplasenta,radikalbebasdandisfungsiendotel,Teori
intoleransiimunologikantaraibudanjanin,Teoristimulusinflamasi,danteori

defisiensigizi.
Hipertensikronikmerupakansalahsatufaktorrisikogawatjanin
Hipertensi kronik dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaanpenunjang

SARAN
Pemeriksaan Antenatal Care sebaiknya rutin dilakukan oleh ibu hamil untuk
memantau kesehatan, tandatanda vital ibu dan janin, serta untuk mengetahui

tindakantindakanyangakandanperludilakukan.
Faktorfaktor risiko pada ibu hamil dapat dideteksi dengan ANC yang teratur

sehinggakomplikasibagiibudanjanindapatdicegah.
Setiapkelainanyangterjadipadaibudanjaninsebaiknyaharusdapatdideteksi
sejakdiniagardapatmenurunkanangkamortalitasdanmorbiditas

BABVI
DAFTARPUSTAKA

47

Anjana Sharma et al. 2010. Management of Pregnancy Induced Hypertension. International

JournalofResearchinAyurvedaandPharmacy(NovDec2010).390398.Viewed:January
16th2015.www.ijrap.net
Byron Jhon et al. 2012. Pregnancy Medical Home Program Care Pathway: Management of
women

with

hypertensive

disorders

of

pregnancy.

https://www.communitycarenc.org/media/relateddownloads/pmhpathwayshypertensive
disorders.pdf.
CorwinElizabethJ.2009.BukuPatofisiologiCorwin.Jakarta:EGC
Cunninghametal.2010.PregnancyHypertension.WilliamObstetrics,23rd.Hal706749
Heazell, Alexander and Norwitz Errol R. 2010. Hypertension in Pregnancy. Cambridge
University
Jose Villar et al. 2006. Preeclampsia, gestational hypertension and intrauterine growth
restriction, related or independent conditions. American Journal of Obstetrics and
Gynecology(2006)194,92131. http://www.ajog.org/article/S00029378(05)024361/pdf.
Viewed:January16th2015
Manuaba,LB.Getal.2007. Hipertensidalamkehamilan.PengantarKuliahObstetri,Jakarta:
EGC,hal402406
SastrawinataSulaiman.2007.ObstetriPatologi:IlmuKesehatanReproduksi.Jakarta:EGC

48