SKENARIO:

Seorang laki-laki, 32 tahun datang ke RSIGM mengeluhkan rahang bawahnya yang

terlihat sangat maju. Riwayat keluarga menemukan bahwa kakak dan adiknya memiliki
kecenderungan yang sama.
Pemeriksaan intra oral memperlihatkan hubungan molar kelas III, gigi anterior atas
labioversi dan gigi anterior bawah linguoversi, midline gigi bawah yang bergeser ke kiri
3 mm. Pemeriksaan radiologis menunjukkan kelainan skeletal dengan nilai SNA 800 dan
SNB 820. Dokter menjelaskan rencana perawatan berupa bedah orthognatik, termasuk
prosedur sebelum dan sesudahnya.

1. Prabedah
Evaluasi Prabedah
Diagnosis preoperasi sangat penting bagi keberhasilan
operasi ortognatik, bertujuan untuk menentukan sifat, tingkat
keparahan dan etiologi
kemungkinan deformitas dentofasial.
Evaluasi medis umum adalah sejarah umum medis pasien
harus dicatat untuk mencegah terjadi kesalahan
medis.Kesehatan gigi pasien harus dievaluasi. Evaluasi sosiopsikologis yaitu pasien dinilai untuk menentukan apakah dia
menyadari adanya kelainan dentofasial yang dialami dan apa
yang dia harapkan dari terapi bedah. Hal ini sangat membantu
dalam menentukan dan memotivasi pasien.
Status sosial pasien juga harus dievaluasi.
Evaluasi sefalometri merupakan evaluasi penting dalam
menentukan sifat
dan keparahan kasus. Umumnya digunakan adalah analisis
sefalometri Burstone dan analisis segiempat. Analisis sefalometri
frontal membantu dalam menentukan wajah asimetris.
Penilaian Umum Terhadap Pasien
Sebuah penilaian yang tepat dari pasien harus dilakukan dari tingkat pertama.
Alasan permintaan untuk operasi elektif perlu dipastikan. Dalam kebanyakan kasus
terdapat perhatian dalam hal penampilan. Namun, faktor lain seperti pengunyahan,
bicara, gejala sendi temporomandibular dan kadang-kadang fitur lainnya (masalah

egokular) sehubungan dengan deformitas kraniofasial mungkin perlu dipertimbangkan.

Pilihan tepat pasien adalah suatu kewajiban untuk mendapatkan hasil yang sukses.6
Psikologi
Suatu penilaian psikologis dan sosial diperlukan untuk pasien dengan harapan
nyata dan dysmorphophobia. Kepribadian pasien dapat dipengaruhi oleh kelainan bentuk
wajah dan mereka kadang-kadang hadir dengan cara yang agresif, atau mereka dapat
ditarik. Namun, mayoritas mampu memberikan indikasi yang jelas tentang keprihatinan
mereka. Pasien dengan kelainan bentuk yang signifikan dapat ditingkatkan dengan
operasi yang relatif sederhana yang memungkinkan mereka untuk dapat diterima dalam
masyarakat.6
Jenis pekerjaan yang pasien memiliki, dan latar belakang rumahnya dan posisi
sosial mungkin memiliki efek pada jenis dan luasnya pembedahan, harapan dari operasi
bagi mereka di mata publik, yang sering menuntut dan oklusi gigi yang sempurna, sering
lebih besar daripada untuk orang lain, untuk siapa koreksi sederhana deformitas rahang
besar dan perbedaan kecil dalam oklusi akan diterima.6
Adalah penting untuk memiliki penilaian terhadap situasi keluarga selama proses
perencanaan dan waktu harus didapatkan untuk mengidentifikasi dan memprioritaskan
suatu daftar permasalahan. Membahas masalah tidak hanya dengan pasien tapi juga
keluarga. Dengan perawatan yang pada dasarnya elektif. Risiko manfaat perlu
diperhitungkan.6
Estetik
Pemahaman tentang estetik wajah sangat penting. Pengukuran hanya sebuah
panduan untuk sebuah profil yang berkenan dan dapat diterima, mereka tidak perlu

membuatnya satu. Keseimbangan bagian-bagian wajah perlu dipertimbangkan.

Khususnya mengidentifikasi bagian yang tidak seimbang. Mungkin ada proklinasi jelas
pada insisivus atas dalam hubungan dengan retrusi mandibula yang kasar. Yang terakhir
perlu dikoreksi dan bekas tidak perlu diubah.6
Ortodontik
Adalah penting untuk memiliki penilaian ortodontik yang baik dan persiapan
sebelum bedah untuk mendapatkan yang sehat saling berkaitan oklusi pasca bedah. Untuk
mencegah relaps, perawatan ortodonti presurgical adalah, dalam banyak kasus,
diperlukan dan suatu penolakan untuk berpartisipasi dalam hal ini perlu diperoleh sangat
serius ketika memutuskan pembedahan. Ini penting untuk menyadari bahwa perawatan
ortodonsi saja jarang dapat memperbaiki perbedaan signifikan dalam ukuran rahang.
Tekanan untuk memperbaiki kesenjangan dalam ukuran rahang pada awal masa kanakkanak harus dilawan. Meskipun retrusi parah dari mandibula dan rahang mungkin
merupakan indikasi untuk ini, ketika protrusi ekstrem dikoreksi pada awal masa remaja,
pertumbuhan tampaknya akan terus berlanjut dan operasi lanjutan akan dibutuhkan pada
akhir masa pertumbuhan. Pada dekade berikutnya kemungkinan bahwa banyak
kekurangan yang parah dalam ukuran rahang akan diperbaiki dengan teknik distraksi,
dengan operasi osteotomy yang sebagian besar disediakan untuk akhir masa
pertumbuhan.6
Beberapa penulis seperti : Hind dan Kent (1972), Hitchcock (1974), Ricketts
(1982), Alexander (1986) dan David dan Barker (1991) menyatakan bahwa sebaiknya
perawatan ortodonti dilakukan terlebih dahulu, baru kemudian setelah proses
pertumbuhan telah selesai tindakan bedah dapat dilakukan untuk menanggulangi kelainan

skeletalnya.10
Salah satu tujuan utama perawatan ortodontik prabedah untuk mengurangi
kompensasi dental yang akan menghalangi koreksi bedah. Sebagai akibatnya pada waktu
mempersiapkan tindakan bedah, gigi geligi seringkali digerakkan berlawanan dengan apa
yang seharusnya dilakukan pada perawatan ortodontik nonbedah.4
Klinis
Langkah pertama dalam rencana perawatan haruslah diagnosa yang benar dari
deformitas ini dan masalah gigi yang terkait. Pengukuran kebutuhan wajah yang akan
didapatkan dari gambaran profil dan wajah penuh diikuti dengan pemeriksaan oral dan
penilaian fungsi TMJ dan hidung. Hal ini perlu dievaluasi secara radiografi, fotografi dan
dengan dental cast. Penyelidikan tambahan seperti computerized tomography (CT)
scanning, penilaian pidato penuh dan dalam beberapa kasus penilaian oftalmik dan
neurologis penuh akan diperlukan di mana perubahan pada rahang juga melibatkan
midface atas.6
Diagnosis yang dibuat biasanya bermakud ganda, yaitu menjelaskan atau
menggambarkan abnormalitas/maloklusi geligi dan abnormalitas/disgnathia skeletal.
Kesadaran klinisi akan keharmonisan seluruh bagian tubuh juga penting.14

Radiografik
Ada dua aspek dasar pencitraan yang tepat untuk Bedah orthognatik. Radiografi
konvensional diperlukan untuk diagnosis patologi dan untuk menunjukkan detail dari
rahang dan gigi, ini akan mencakup gambaran radiografi panoramik, pandangan intraoral, pandangan occipitomental untuk mengecualikan infeksi pada midface dan

pandangan dari sendi temporomandibular dimana ada kemungkinan perubahan yang

terjadi di sana. Radiografi juga diperlukan dimana digunakan pada dasarnya untuk tujuan
perencanaan. Ini termasuk cephalogram posteroanterior (PA) dan lateral dan kadangkadang tampilan submentovertex untuk menunjukkan asimetri. Pada cephalogram lateral
dan PA perlu diambil dalam posisi standar dengan kepala pada posisi natural dan bidang
Frankfort horisontal. Jaringan lunak perlu dicitrakan dan karena itu perlu untuk
menggunakan intensifying screen sesuai untuk cephalogram lateral.6

III.1.2 Diagnosis Dan Perencanaan Perawatan

Dalam rangka mendapatkan perawatan yang tepat bagi pasien saat mengkoreksi
deformitas yang dialami oleh pasien, tim ortognatik harus mampu untuk: (i) mendiagnosa
secara tepat deformitas yang terjadi, (ii) menyusun rencana perawatan yang tepat, dan
(iii) melaksanakan perawatan yang telah direkomendasikan.5
Analisis sefalometri adalah salah satu perangkat penunjang untuk menegakkan
diagnosis dan merencanakan perawatan, disamping itu tentunya diperlukan pengetahuan
yang mendalam mengenai pertumbuhan dan perkembangan kompleks kranio-dentofasial, pengetahuan tentang proses biomekanik, pengalaman klinis serta perangkat
penunjang yang lain, seperti model studi, foto fasial, foto intraoral dan foto rontgen
panoramik.15
Penatalaksanaan pasien secara keseluruhan sangat tergantung pada evaluasi
menyeluruh dan diagnosa deformitas. Terdapatnya kesalahan pada sisi klinisi untuk
mengenali masalah fungsional dan estetik utama bias memberikan hasil yang tidak
dikehendaki dan sulit.5

Diagnosa dan perencanaan perawatan untuk kasus ortognatik dapat diperoleh

melalui interaksi dan komunikasi yang baik antara ahli ortodontik dengan bedah
maksilofasial (Tabel 3.1).5
Tabel 3.1 Bedah orthognatik : diagnosa dan perencanaan perawatan
Fase I

Fase II

Fase III

Fase IV

Susun data dasar

Buat daftar masalah
Diagnosa
Pertemuan tim
Susun daftar masalah interdisipliner
Masalah dentofasial berdasarkan urutan prioritas
Solusi yang mungkin dilakukan
Rencana perawatan sementara
Pertemuan pasien/tim
Rencana tetap
Terapi persiapan endodontik, periodontik,
prostetik, dst.
Ortodontik defenitif perawatan bedah
Pemantauan tim secara berkelanjutan, evaluasi
ulang, interaksi, modifikasi terapi
Perawatan

Evaluasi Pasien
Kegagalan dalam mengenali masalah fungsional dan estetik utama dapat
mengakibatkan gangguan, komplikasi, dan hasil yang tidak memuaskan. Evaluasi pasien
untuk bedah orthognatik dapat dibagi ke dalam empat area utama, yaitu perhatian dan
keluhan pasien, pemeriksaan klinis, analisis radiografik dan gambaran (analisa
sefalometrik) dan analisis model gigi.5

Perhatian atau keluhan utama pasien

Rangkaian diagnostik dapat menidentifikasikan pasien-pasien yang merupakan

calon pasien untuk bedah orthognatik dan menentukan apakah prosedur medis atau bedah
tambahan bermanfaat untuk dilakukan. Pasien-pasien seperti ini membutuhkan evaluasi
yang lebih lanjut dalam hal berbicara, audiometrik, periodontik, dan dental

umum,

psikologis, neurologis, ophtalmologis, medis, atau bidang spesialis yang lain.9

Hasil terbaik dari perawatan yang dilakukan tergantung pada kerjasama dan
kepuasan pasien. Pemeriksaan riwayat medis, riwayat dental, fisik secara menyeluruh
serta studi laboratorium harus dilakukan untuk mengenyampingkan atau mengidentifikasi
pasien-pasien masalah gangguan jalan napas, penyakit jaringan penyambung atau
autonom gangguan perdarahan, atau kondisi-kondisi patologis lainnya yang dapat
menghalangi atau membatasi pembedahan.5
Pemeriksaan klinis
Analisa jaringan lunak terdiri atas analisis estetik fasial, analisis penampakan
depan, analisis profil, pemeriksaan oral dan sendi temporomandibular.5
Analisa estetik fasial

Gambar 3.1 Analisis Estetik Wajah.

Sumber : Balaji, S.M. Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery.
Elsevier ; 2007 5
Keseluruhan wajah dapat dibagi menjadi tiga bagian yang sama yaitu bagian
sepertiga atas, tengah, dan bawah. Terdapatnya perubahan dalam proporsionalitas fasial

ini sangat mudah terlihat. Pasien diminta duduk sedemikian rupa sehingga : (1) Papillary
plane harus paralel dengan lantai; (2) Plane of ear juga harus sejajar dengan lantai; (3)
Frankfort horisontal plane, yaitu garis yang ditarik dari traguas telinga ke tonjolan tepi
infraorbita harus sejajar dengan lantai; (4) Gigi-gigi harus dalam posisi relatis sentrik
selama pemeriksaan dilakukan; dan (5) Bibir pasien tidak boleh tegang. Foto dapat
diambil dalam posisi ini untuk analisis fotografi yang lebih lanjut.5
Analisis penampakan depan. Adapun ketentuan yang ada adalah mata, hidung,
bibir, dahi harus diperiksa akan simetritasnya, jarak interkantus normal seharusnya 32 3
mm, jarak antarpupil seharusnya 65 3 mm, dorsum nasal seharusnya satu setengah kali
jarak intrakantus dan lebar lobul nasal seharusnya dua pertiga jarak intrakantus, panjang
bibir atas adalah 22 2 mm untuk laki-laki dan 20 2 mm untuk perempuan, garis
tengah wajah, garis tengah hidung, garis tengah bibir, garis tengah dental harus simetris,
dalam arah vertikal dan transversal, jika ada ketidakmampuan bibir menutup, maka harus
ditutup, jarak dari glabella ke subnasal dan dari subnasal ke menton seharusnya
berbanding 1:1, dan panjang bibir atas harus sepertiga panjang dari sepertiga wajah
bagian bawah.5
Analisis profil
Analisis ini merupakan pengukuran kecembungan atau kecekungan profil wajah.
Sudut acuan memiliki rentan antara -8 sampai -11. Sudut ini dibentuk antara plane
kontur wajah atas dengan perluasan ke atas dari permukaan kontur wajah bagian bawah.
Jika sudut berada di interior plane kontur wajah atas, pengukuran dianggap negatif.5
Sudut nasolabial merupakan sudut yang dibentuk pada subnasal dengan suatu
garis yang melalui basis hidung dengan garis dari basis atas ke subnasal. Rentang normal

untuk laki-laki adalah 100-110. Angulasi yang besar menunjukkan suatu wajah yang
cembung dengan dagu yang lebih ke belakang.5
Sudut bibir bawah, dagu, dan tenggorokan yaitu sudut antara garis yang ditarik
antara bibir bawah ke jaringan lunak pogonion dengan suatu garis yang ditarik
bersingguangan dengan kontur jaringan lunak di bawah tubuh mandibula. Sudut yang
normal adalah 110 8. Sudut yang besar menunjukkan dagu yang lebih ke belakang
sementara angulasi rendah menunjukkan dagu yang menonjol.5
Panjang jarak dagu ke tenggorokan merupakan jarak antara sudut ke tenggorokan
dengan jaringan lunak menton. Panjang normal adalah 51 mm 6 mm. Peningkatan jarak
menunjukkan proganatisme, dan penurunan jarak menunjukkan retrognatism mandibula.5
Pemeriksaan Oral
Pemeriksaan oral membantu menemukan deformitas fungsional dan estetik
struktur dentofasial. Hal-hal yang perlu diketahui antara lain : hubungan oklusal; gigitan
dalam atau gigitan terbuka anterior; overjet anterior dan semua jenis gigitan silang;
kesehatan gigi geligi; ketidaksesuaian ukuran gigi; kurva Wilson dan kurva Spee; gigi
berjejal atau berjarak; gigi yang hilang atau berlubang; evaluasi periodontal; diskrepansi
transversal, vertikal dan anteroposterior; abnormalitas anatomi dan fungsi lidah; dan atrisi
pada gigi.5

Sendi temporomandibular
Disfungsi dan patologi TMJ harus dideteksi sebelum pembedahan. Trauma nasal,
obstruksi jalan napas hidung, masalah sinus, pernafasan mulut yang dominan dan lainlain harus dievaluasi.5

Analisis radiografik dan gambaran (analisa sefalometrik)

Meskipun kebiasaan untuk mendapatkan fotografi untuk maksud suatu record,
suatu foto profil lateral mungkin juga diproduksi ukuran kehidupan di lembar asetat dan
dilapiskan pada cephalogram tersebut. Jika mereka cocok dengan seksama pada jaringan
lunak terhadap cephalogram itu, 'Bedah' dapat dilakukan pada fotograf itu. Ini dari
perencanaan fotosefalometrik yang memberikan cara yang dapat diandalkan untuk
menunjukkan ke pasien perubahan yang dapat terjadi setelah pembedahan dan prediksi
menggunakan metode ini adalah membantu ketika membuat keputusan untuk secara tepat
perubahan apa yang harus dilakukan dan apakah ini dapat diterima oleh pasien. Ini
penting bahwa foto-foto yang diperoleh dalam posisi kepala natural dan yang tidak ada
sikap. Transparansi Warna kepala dan leher, posisi profile lateral, wajah penuh dan
dengan close-up terhadap oklusi gigi dan posisi tersenyum yang diinginkan. Berbagai
metode pelacakan yang digunakan untuk perencanaan photocephalometric dan metode
tepat yang dipilih dan titik sefalometrik yang digunakan akan tergantung pada
orthodontist dan ahli bedah.6
Analisa sefalometrik dapat menjadi alat bantu dalam diagnosa masalah-masalah
skeletal dan dental dan sebagai suatu alat untuk menstimulasi bedah dan orthodontik.
Sejumlah analisis sefalometrik sering digunakan untuk analisis kasus orthodontik.
Analisis ini dirancang untuk mengharmonisasikan antara gigi yang mengalami malposisi
dengan pola skeletal yang ada.5
Untuk menilai proyeksi maksila dan mandibula pada dimensi anteroposterior, titik
dan sudut-sudut SNA, SNB dan pogonion diukur pada suatu sefalogram. Dimensi vertikal
dinilai, tidak hanya dalam kaitannya dengan maksila tetapi juga mandibula. Oklusal plane

dan angulasi insisal pada sisi atas dan bagian bawah dan hubungan dari bibir dan jaringan
lunak ke gigi dan ke tulang rahang diukur.6
Untuk tujuan analisa sefalometrik, penanda-penanda berikut penting pada
radiograf tengkorak lateral. Sella (S) merupakan titik yang menggambarkan titik tengah
fossa pituitary atau sella tursika. Titik ini merupakan titik yang tersusun dalam
midsagittal plane. Nasion (N), suatu titik paling anterior, di tengah antara tulang frontal
dengan tulang nasal pada sutura frontonasal. Articulare (Ar) merupakan titik pada
pertemuan tepi posterior ramos dengan tepi inferior bagian basilar tulang oksipital. Titik
Pterygomaxilary (Ptm) : titik ini merupakan titik paling posterior pada bagian anterior
tuberositas maksila. Subspinal atau titik A merupakan titik terdalam pada garis tengah
antara spina nasalis anterior dengan prosthion. Prosthion (Pr), suatu titik paling dibawah
dan paling anterior pada tulang alveolar dipertengahan antara insisivus sentralis RA. Titik
ini juga disebut titik supradental. Pogonion (Pog), titik paling anterior tonjolan dagu
dalam median plane. Supramental atau titik B adalah titik paling dalam pada midsagittal
plane antara infradental dengan pogonion. Biasanya di anterior dan sedikit dibawah apeks
insisivus RB. Infradental adalah suatu titik tertinggi dan paling anterior pada processus
alveolaris, dalam median plane antara insisivus sentralis RB. Spina Nasalis Anterior
(ANS) : titik paling anterior dasar nasal, ujung premaksila dalam midsagittal plane.
Menton (Me) : titik garis tengah paling inferior pada simfisis mandibula. Gnathion (Gn) :
titik paling anteroinferior pada simfisis dagu. Titik ini dibuat dengan mempertontonkan
suatu garis yang tegak lurus dengan garis yang menghubungkan menton dan pogonion.
Spina Nasalis Posterior (PNS) yaitu titik paling posterior pada kontur palatum. (gambar
3.2).5

Gambar 3.2 Penanda penanda penting pada radiograf tengkorak lateral untuk analisa
sefalometrik.
Sumber : Balaji, S.M. Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery.
Elsevier ; 2007. 5

Permukaandalam

permukaan
analisa

Adapun

penting

sefalometrik
permukaan-permukaan

yang penting untuk analisa sefalometrik adalah basis kranial (gambar 3.3), analisa profil
skeletal horizontal, derajat konveksitas skeletal dan analisa profil skeletal vertikal
(gambar 3.4).
Gambar 3.3

Basis Kranial.
Sumber : Balaji, S.M. Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery.
Elsevier ; 2007 5

Gambar 3.4 (a)

Sudut horisontal skeletal

dari

konveksitas,

(b)

Profil horisontal skeletal.

Sumber : Balaji, S.M. Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery.
Elsevier ; 2007 5
Penampakan untuk studi sefalometrik.
Penampakan harus dilakukan pada kondisi yang sesuai yaitu diperlukan ruang
gelap, layar penampil yang berpencahayaan cukup yang ditutup dengan kartu untuk
menciptakan suatu bentuk jendela yang cukup besar untuk radiograf, lembar penampakan
berkualitas baik yang direkatkan dengan radiograf dengan menggunakan plester adhesif
bening, dan pensil keras. Radiograf diorientasikan dengan Frankfort plane (atau HP
plane) sejajar dengan tepi bawah layar, karena sejumlah definisi landmark tergantung
pada orientasi kepala.5
Interpretasi hasil penampakan
Dengan membandingkan pengukuran angular dengan nilai normal, seseorang

dapat menginterpretasikan hasil analisis untuk memberikan diagnose akan pola skeletal
yang dimiliki pasien. Perbandingan temuan dari radiograf sefalometrik awal dan akhir
akan memungkinkan kita untuk memeriksa hasil perawatan.

Persiapan Pra-bedah
Fotosefalometri
Dalam proses perencanaan fotosefalometri dimana osteotomi dilakukan terhadap
profil lateral karena mereka akan berada pada saat bedah. Yaitu, garis yang ditarik harus
sama untuk pemotongan osteotomy. Untuk bedah bimaksilaris, terutama ketika perubahan
tinggi yang terlibat, biasanya untuk memindahkan rahang yang pertama sehingga gigi
bagian atas ditempatkan pada posisi yang optimal tersebut. Mandibula kemudian dapat
diputar tepat untuk mencapai hubungan interincisal yang memuaskan. Seni posterior
maksila kemudian dapat disesuaikan untuk melengkapi oklusi tersebut.6
Ini penting untuk diingat bahwa jaringan lunak yang tidak bergerak besarnya
sama dengan jaringan keras. Bila rahang atas dimajukan menggunakan osteotomy Le Fort
I bibir atas kemungkinan untuk maju hanya setengah dari jarak itu dan ujung hidung
sepertiga. Untuk osteotomy Le Fort II, ini merubah dua-pertiga pergerakan, dan untuk
yang ketiga menengah di tingkat Le Fort III gerakan ini sekitar 1:1, sedangkan sebuah
peningkatan genioplasty akan menggerakkan jaringan lunak sekitar 85-90% dari
peningkatan tulang. Perubahan vertikal dari dagu karena pengaruh jaringan lunak
mendekati 1:1. Perubahan ini adalah estimasi dan dicatat secara fotosefalometrik.6
Orthodontik
Perawatan Ortodonti dapat mengambil 18 bulan atau lebih untuk mendapatkan

posisi yang optimal untuk bedah. Ini umumnya lebih baik untuk menyelesaikan
perawatan ortodonsi sebelum bedah; penyelarasan kecil hanya harus dibiarkan sampai
setelah bedah seperti halnya perlu membuka oklusi pada pasca operasi dapat
menyebabkan derajat relaps.6
Konstruksi splint
Setelah selesai perencanaan fotosefalometri, gerakan yang tepat perlu dipindahkan
dengan tepat yang diartikulasikan cast sehingga oklusi yang baik diperoleh. Gerakan
rahang yang tepat perlu didefinisikan ketika sebuah oklusi ideal yang ditemukan.6
Setelah model dipasang pada artikulator, dan mengikuti pengukuran dari
perencanaan fotosefalometri, setiap gerakan rahang dilakukan. Dari posisi optimal ini,
splints oklusal akrilik yang tipis dapat dibuat untuk merekam setiap gerakan. Setiap
splints harus diperiksa satu per satu dalam mulut dengan gigi atas dan gigi bawah setelah
adanya keseimbangan oklusi yang telah dilakukan. Mereka harus dibuat dalam waktu 1-2
hari pembedahan karena perubahan minor dalam oklusi pada periode postortodontik yang
tidak biasa. Perubahan posisi dari cast ditransfer ke rahang pada saat bedah dan
pembentukan tanda dibuat terhadap bagian atas dan bawah dari maksila.9
- Manajemen Pembedahan
Prosedur bedah yang sukses bergantung pada ketaatan terhadap prinsip-prinsip
bedah. dalam Bedah orthognatik, yang merupakan jenis lain dari suatu bedah,
penanganan pasien sebelum, selama, dan setelah prosedur bedah adalah yang penting
untuk hasil memadai sebagaimana rincian dari teknik bedah. aspek penting dari
manajemen pasien meliputi, persiapan psikologis pasien;

pemeliharaan suplai darah ke gigi dan segmen rahang dimobilisasi; manajemen luka

yang tepat; perlindungan gigi, tulang, dan struktur neurovaskular; metode fiksasi untuk
segmen tulang; kontrol oklusi yang tepat; dan rehabilitasi untuk fungsi rahang
sepenuhnya. Penggunaan anestesi yang sesuai, darah produk atau pengganti, dan
pencangkokan tulang juga penting untuk bedah. Nutrisi prabedah dan pascabedah yang
baik mendukung penyembuhan dan kembali cepat berfungsi setelah pembedahan.9

- Pertimbangan Anestesi
Kemajuan

dalam

anestesiologi,

termasuk

monitoring

pasien,

ini

turut

menyumbang banyak keberhasilan Bedah orthognatik hari ini sebagaimana memiliki

perbaikan dalam teknik bedah.9
Setelah operasi, pemantauan pasien terus berlanjut di unit perawatan
postanesthesia. Perawat dilatih khusus dan bantuan teknisi ahli bedah dan anestesi dalam
menangani pasien dalam masa kritis sampai pasien dapat mengatur napas sendiri.
Biasanya dalam beberapa jam, pasien dapat kembali ke lantai bedah atau dibebaskan ke
rumah. Kadang-kadang monitoring tambahan diperlukan di unit perawatan intensif bedah
atau setting yang kurang intensif, seperti unit step down. Mengulangi intern pelatihan
bagi seluruh anggota tim bedah dan anestesi merupakan komponen penting dari
perawatan pasien bedah orthognatik. Ini adalah tanggung jawab ahli bedah untuk
meninjau bahwa tim tersebut diinformasikan, tetapi dokter gigi mungkin dipanggil untuk
membantu dalam proses pendidikan.9
- Pemeliharaan Suplai Darah
Pengalaman bedah dengan pasien yang menderita trauma rahang atas
menunjukkan bahwa segmen beberapa rahang akan menyembuhkan jika pedikel jaringan

lunak yang memadai melekat pada segmen tulang yang dimobilisasi. Karya pelopor Bell's
pada hewan percobaan memberikan dasar biologis untuk jejak klinis ini. Prosedur bedah
rahang atas dan rahang bawah dilakukan pada hewan percobaan melalui insisi intraoral,
dan aliran darah ke jaringan lunak, tulang, dan gigi dipelajari dengan teknik perfusi.
Ketika sebuah pedikel jaringan lunak tetap melekat secara adekuat, sirkulasi kolateral
mempertahankan saluran pembuluh darah terbuka untuk segmen tulang ,jaringan lunak,
dan gigi (ligamen periodontal dan pulpa gigi)yang dimobilisasi. Hanya iskemia temporer
yang terjadi di lokasi osteotomi.9

Gambar

3.6

Suplai darah pada tulang, ligament periodontal, dan pulpa gigi dari

pedikel jaringan lunak.

Sumber : Proffit, W.R., Fields, H.W., Ackerman, J.L., Bailey,
L.T.J.,Tulloch, J.F.C. Contemporary Orthodontics. Louis: Missouri;
2000. Ed. 3rd. 9
Studi selanjutnya mencoba menduga jumlah aliran darah menunjukkan bahwa
pemisahan rahang menjadi banyak segmen dentoalveolar kecil mengurangi suplai darah
ke segmen yang dimobilisasi. Sebagai aturan umum, adalah bijaksana untuk membuat

lebih dari empat segmen dentoalveolar dalam sebuah lengkungan tunggal atau hanya
memiliki gigi tunggal dalam segmen. Selain itu, jelas sekarang bahwa pembuluh
penetrasi dari otot elevator mandibula yang penting dalam penyediaan darah ke ramus
mandibula, dan teknik bedah untuk osteotomi ramus telah dimodifikasi dalam beberapa
tahun terakhir untuk meminimalkan jumlah otot stripping di mandibula posterior. Prinsip
umum tetap bahwa tulang dan jaringan lunak akan sembuh tepat jika jaringan yang cukup
pedikel lunak dibiarkan melekat pada tulang yang dimobilisasi pada saat osteotomi.9
- Penanganan Luka
Insisi melalui kulit wajah diperlukan dalam keadaan khusus untuk akses bedah ke
tulang fasial, khususnya dalam pendekatan submandibular ke ramus, pendekatan
preaurikular ke sendi temporomandibular, dan penutup koronal untuk eksposur wajah
atas. Pendekatan ekstraoral adalah prosedur bedah bersih, dan prinsip-prinsip bedah
umum harus diikuti.9
Mayoritas prosedur bedah orthognatik untuk mandibula dan maksila dilakukan
dengan insisi intraoral melalui mukosa. Pencahayaan yang memadai sangat diperlukan,
dan ini membuat retraktor fiberoptic-illuminated lampu bedah atau hampir wajib untuk
operasi intraoral. Luka bedah intraoral dianggap bersih kontaminasi. Segera sebelum
operasi, lokasi insisi membutuhkan persiapan cleansing dan desinfeksi. Meskipun semua
residen flora mikroba tidak bisa dihilangkan, jumlah mikroorganisme oral dan
kesempatan dari infeksi berikutnya dapat dikurangi. Sebelum insisi mukosa dibuat, lokasi
bedah diinfiltrasi dengan vasokonstriktor, biasanya anestetik lokal yang mengandung
epinefrin, untuk membantu mengontrol perdarahan. Standar pisau bedah digunakan untuk
insisi mukosa sebagian besar, tapi pisau athermal mungkin menawarkan keunggulan

insisi mukosa yang memadai dengan kontrol yang lebih baik perdarahan dari tepi luka.9
Kortikosteroid dosis tinggi membantu meminimalkan edema bedah. Jika ini
diberikan hanya 24 sampai 36 jam, mekanisme hipotalamus-hipofisis-adrenal untuk
merespon stres secara minimal diubah. Idealnya, pemberian steroid harus mulai 8 sampai
12 jam sebelum operasi, tetapi memberikan dosis pertama setelah ketentuan (iv)
intravena mulai efektif. 9
- Perlindungan Gigi, Tulang dan Struktur Neurovaskular
Prosedur bedah pada mandibula yang dirancang untuk melindungi struktur
neurovaskular, terutama nervus fasial dengan pendekatan ekstraoral dan pasokan sensorik
untuk bibir pasien bawah dan lidah. Dalam beberapa prosedur pembedahan ahli bedah
harus bekerja cukup dekat dengan bundel neurovaskular inferior alveolaris, seperti dalam
osteotomi sagital-split atau osteotomi subapikal. Dalam osteotomi perhatian yang sangat
hati-hati harus diberikan untuk mempertahankan struktur ini. Dengan prosedur maksila,
perhatian yang sama harus diberikan kepada pemeliharaan saraf infraorbital untuk
mempertahankan pasokan sensori ke bibir atas.9
Pada pembedahan, perhatian khusus harus diberikan untuk melindungi tulang
alveolaris antara gigi. Fungsi yang memadai ligamen periodontal dapat mempertahankan
dan menyembuhkan tulang tanpa angkylosis gigi akan mengikuti osteotomi interdental
hanya jika ruang ligamentum periodontal tidak dilanggar oleh osteotomi pemotongan.
Persiapan ortodonsi presurgical harus meninggalkan 3 sampai 4 mm tulang antara akar
gigi di mana osteotomi interdental direncanakan. Pemisahan yang memadai pada gigi di
Apeks akar dan aspek lateral akar lebih penting daripada space di puncak alveolaris.9

III.3.5 Metode Fiksasi untuk Segmen Tulang

Apapun metode fiksasi, prinsip bedah pertama adalah memposisikan fragmen
tulang secara tepat sehingga dapat sembuh dan diperbaiki sesuai posisi yang telah
direncanakan. Pada bedah orthognatik, rekaman prediksi komputer simulasi, video
imaging, dan model bedah digunakan untuk merencanakan secara tepat lokasi rahang
yang akan diposisikan.9
Penggunaan splint oklusal membuat kemungkinan peletakan gigi pada posisi yang
direncanakan saat bedah, terlepas apakah gigi interdigitasi tanpa splint. Sebenarnya,
posisi yang paling diinginkan untuk penyelesaian orthodontik postbedah sering bukan
satu-satunya dimana oklusi akan paling stabil pada pengaturan model prabedah yang
diartikulasikan. Inilah alasan dimana splint sangat diinginkan kebanyakan pasien yang
menerima perawatan bedah dan orthodontik yang terkordinasi.9
Splint dibuat pada model seperti yang telah direlasikan pada bedah model. Setelah
ini ditinjau oleh ahli bedah dan ortodontis (penting untuk seorang ortodontis untuk setuju
dengan oklusi postbedah yang ditujukan), tahap pertama pada konstruksi splint adalah
menstabilisasi model dengan plaster atau dental stone sehingga tidak dapat berubah
seperti splint yang dipabrikkan. Kemudian articulator dibuka agar mendapat ketebalan
yang cukup dari bahan splint sehingga splint tidak retak saat digunakan. Splint harus
hanya dengan ketebalan dan ukuran yang cukup untuk mencegah keretakan di ruang
operatif dan pada minggu pembedahan berikutnya.18

III.3.6 Penggunaan Bone Graft

Baik tulang aoutogenous dan allogenik digunakan dalam operasi orthognathik
untuk membantu menstabilkan segmen bertulang di situs osteotomy dan meningkatkan
menyembuhkan tulang. Penting untuk diingat bahwa apa pun bahan cangkok tulang, itu
hanya berfungsi sebagai perancah. Tulang sendiri pasien harus mengganti korupsi sebagai
menyembuhkan berlangsung.20
Beberapa dokter bedah merekomendasikan bahan implan (misalnya, blok
hydroxylapatite)

untuk

menstabilkan

situs

osteotomy.

Bahan-bahan

ini

tidak

menggantikan oleh tulang namun dapat memberikan stabilitas selama periode lebih dari
tulang. Luka dehiscence tampaknya terjadi ofter lebih atas bahan implan, dan kurangnya
tulang di lokasi implan dapat menimbulkan masalah dalam menyembuhkan tulang.9