FORM PENDAFTARAN CALON MITRA

PROFIL PERSONAL
1 Nama Pemilik

HEVI LOLITA PUTRI

2 Alamat

JL. BUKIT RAYA

RT/RW

: 008/003

Kelurahan

: CIUMBULEUIT

Kecamatan

: CIDADAP

Kotamadya /
Kabupaten

: KOTA BANDUNG

Kode Pos

: 40143

3 Pendidikan Terakhir

: O SD O SMP O SMA O D1 O D3 O S1 X O S2 O S3 O Lain2

4 Tempat & Tgl Lahir

: SUKABUMI, 20 NOVEMBER 1989

Laki2

5 Kontak

II

Telepon

0896-2493-1121

HP

0896-2493-1121

PIN BB

7F7106BD

email

mooithee@gmail.com

Facebook

Kedai Preanger

Twitter

@KedaiPreanger

Website / Blog

kedaipriangan.wordpress.com

Lain2

Instagram : @mooithee / Path : Kedai Preanger

PROFIL USAHA

1 Nama Perusahaan
Badan usaha

: MooiThee Thee&Koffie
: O PT O CV O PD O Fa O Koperasi O Perorangan
X
O Lain2 (sebutkan)

Jenis Usaha

: O Manufacturing / Produksi O Merchandising

/ Perdagangan
X
O Service Business / Jasa O Lain2 (sebutkan)

Legalitas

: O SIUP O SITU O XNPWP O TDP O Akte Pendirian / Pengesahan

O TDM / Merk Dagang / HAKI O Depkes / BPOM O MUI / Halal
O Lain2 (sebutkan)

2 Nama Merk Produk

: MooiThee Thee&Koffie

Perempuan

Teh Putih, Teh dan Kopi

3 Produk

4 Klasifikasi Produk

: O Fashion & Accessories / Apparel O Kuliner

O Souvenir / Handycraft
X
O Home Furnishing & Decorating O Seni & Budaya O Education
O Health / Herbal / Bodycare / Sports O Lain2 (sebutkan)

5 Spesifikasi Produk
Bahan Baku Utama

Bahan Tambahan Lain

Dimensi
25 gr & 50 gr

Teh dan Kopi

Kemasan
Kaleng, Toples Kaca,
Botol Kaca

Foto Produk

6 Klasifikasi Usaha
:
Asset (Kekayaan bersih tidak
termasuk tanah dan bangunan
tempat usaha)
Omset Kotor rata2 per Tahun

: XO 300.000.000 Mikro
O 300.000.000 - 2.500.000.000 Kecil
O 2.500.000.000 - 50.000.000.000 Menengah

Tenaga Kerja (Tetap dan atau

Lepas rata2 per Tahun)

: O
X 5 orang O 5 orang - 20 orang
O 20 orang - 100 orang O 100 orang

7 Export
Import
8

: XO 50.000.000 Mikro
O 50.000.000 - 500.000.000 Kecil
O 500.000.000 - 10.000.000.000 Menengah

: O Pernah OX Belum
: O Pernah OXBelum
Lokasi

Rumah

Workshop / Kantor

Toko

Lain - Lain

Jl. Solontongan No. 20

D Buah Batu Bandung

Alamat

RT/RW

Kelurahan

Turangga

Kecamatan

Lengkong

Kabupaten /
Kotamadya

Kota Bandung

40264

Kode Pos

Rumah

9 Kontak

Workshop / Kantor

Toko

Telepon
HP

0896-2493-1121

PIN BB

7F7106BD

Whatsapp / Line

0896-2493-1121

email

mooithee@gmail.com

Facebook

Kedai Preanger

Twitter

@KedaiPreanger

Website / Blog

kedaipriangan.wordpress.com

Lain2
III Komunitas dan atau Organisasi yang diikuti
Komunitas &
Organisasi
Dekranasda
KADIN
IWAPI
HIPMI
INDAG
Dekopin
CWC
BCCF
TDA
EU
BDR
IIBF
KPMI
USB
Komunitas Aleut

Aktif

Pasif

Lain - Lain

IV Pernah dan atau sedang menjadi binaan :

BUMN
Pertamina
Telkom
PLN
PT. INTI
INDAG
IPTN
PT. LEN
Krakatau Steel
PINDAD
Lain2 (sebutkan)

Perbankan
Bank Mandiri
BJB
BNI
BRI
Bukopin
BCA
Bank Muamalat
OCBC NISP
Bank Niaga

Institusi / Lembaga
Lainnya
TNI
Astra Inc.
KOMPAS
Djarum
UNPAD
ITB
Kadin
PKPU
Trans Corp.

Apabila belum bergabung dengan Dekranasda Kota Bandung : O DaftarXdan bergabung O Tidak

Bandung, 26 Juli 2015

()