KEMENTERIAN KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

Panduan Nasional Penanganan Kanker

Kanker Paru
Versi 1.0 2015

Komite Nasional
Penanggulangan Kanker
(KPKN)
2015

KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

DAFTAR ISI

Daftar isi.ii

PANDUAN NASIONAL

Pendahuluan.........1

PENANGANAN KANKER PARU

Diagnostik...........................2
Klasifikasi Histologik dan Stadium...............3
Penatalaksanaan.................6
Algoritma.....................................................................................10

Disetujui oleh:
Perhimpunan Dokter Spesialis Paru Indonesia (PDPI)

Referensi.....................................................................................11

Perhimpunan Hematologi Onkologi Medik

Penyakit Dalam Indonesia (PERHOMPEDIN)
Perhimpunan Dokter Spesialis Onkologi Radiasi Indonesia (PORI)
Ikatan Ahli Patologi Anatomi Indonesia (IAPI)
Perhimpunan Dokter Spesialis Radiologi Indonesia (PDSRI)

ii

PENDAHULUAN

Kanker paru dalam arti luas adalah semua penyakit keganasan di

paru, mencakup keganasan yang berasal dari paru sendiri (primer)
maupun keganasan dari luar paru (metastasis). Dalam pengertian
klinik yang dimaksud dengan kanker paru primer adalah tumor
ganas yang berasal dari epitel bronkus (karsinoma bronkus

bronchogenic carcinoma).
Kanker paru merupakan penyebab utama kematian akibat

Skrining
Hingga

saat ini belum ada metode skrining yang sesuai bagi

kanker paru. Namun jika akan diupayakan Maka pemeriksaan

(anamnesis dan pemeriksaan fisis) dengan tambahan
pemeriksaan foto toraks, atau CT scan toraks pada kelompok
risiko tinggi

dapat menjadi alat untuk penemuan dini kasus

kanker paru. Kelompok risiko tinggi adalah laki-laki, usia > 40

tahun dengan riwayat merokok dan mempunyai gejala respirasi.

keganasan di dunia, kira-kira 1/3 dari seluruh kematian akibat

kanker pada laki-laki. Di Amerika Serikat, diperkirakan terdapat

Manifestasi Klinis

sekitar 213.380 kasus baru pada tahun 2007 dan 160.390 kematian

Gejala klinis kanker paru tidak khas tetapi batuk, sesak napas

akibat kanker paru. Hasil penelitian berbasis rumah sakit dari 100

atau nyeri dada (gejala respirasi) yang muncul lama

RS di Jakarta, kanker paru merupakan kasus terbanyak pada laki

kunjung sembuh dengan pengobatan biasa pada kelompok

laki dan nomor 4 terbanyak pada perempuan tetapi merupakan

risiko harus ditindak lanjuti untuk prosedur diagnosa kanker

penyebab kematian utama pada laki-laki dan perempuan. Data hasil

paru. Keluhan suara serak menandakan telah terjadi kelumpuhan

pemeriksaan di lab Patologi Anatomi RSUP Persahabatan kanker

syaraf atau gangguan pada pita suara. Gejala klinis sistemik yang

paru merupakan lebih dari 50 persen kasus dari semua jenis kanker

juga kadang menyertai adalah penurunan berat badan dalam

yang didiagnosa. Data registrasi kanker Rumah Sakit Kanker

waktu yang singkat, nafsu makan menurun, demam hilang timbul.

Dharmais tahun 2003-2007 menunjukkan bahwa kanker trakea,

Gejala yang berkaitan dengan gangguan neurologis (sakit kepala,

bronkus dan paru merupakan keganasan terbanyak kedua pada pria

lemah/parese) sering terjadi jika telah terjadi penyebaran ke otak

(13,4%) setelah kanker nasofaring (13,63%) dan merupakan

atau tulang belakang. Nyeri tulang sering menjadi gejala awal

penyebab kematian akibat kanker terbanyak pada pria (28,94%).

pada kanker yang telah menyebar ke tulang.

atau tidak

Pada pemeriksaan fisik tanda yang dapat ditemukan pada kanker

Anamnesis: Batuk lama, batuk berdarah, sesak nafas, nyeri dada,

paru dapat bervariasi bergantung pada letak , besar tumor dan

yang tidak respons dengan pengobatan atau penurunan berat

penyebarannya. Pembesaran kelenjar getah bening (KGB)

badan dalam waktu yang singkat, nafsu makan menurun, demam

suprakalivikula, leher dan aksila

menandakan telah terjadi

hilang timbul, sakit kepala nyeri di tulang atau parese dan

penyebaran ke KGB atau tumor didinding dada, kepala atau lokasi

pembengkakan atau ditemukan benjolan di leher, aksila atau

lain

dinding dada.

jika juga menjadi petanda penyebaran.

Sesak napas dengan

temuan suara napas yang abnormal pada pemeriksaan fisis didapat

jika massa yang besar atau efusi pleura atau atelektasis. Venektasi

Pemeriksaan fisis: tampilan umum (performance status) penderita

(pelebaran vena) di dinding dada dengan pembengkan (edema)

yang menurun, penemuan abnormal terutama pada pemeriksaan

wajah, leher dan lengan berkaitan dengan bendungan pada vena

fisis paru (suara napas yang abnormal), benjolan suprafisial pada

kava superior (SVKS) Sindrom horner sering terjadi pada tumor yang

leher, ketiak atau di dinding dada , tanda pembesaran hepar atau

terletak di apeks (pancoast tumor). Trombus pada vena ekstremitas

tanda asites , nyeri ketok di tulang-tulang.

ditandai dengan edema disertai nyeri pada anggota gerak dan

gangguan sistem hemostatis (peningkatan kadar D-dimer) menjadi

Pemeriksaan laboratorium:

gejala telah terjadinya bendungan vena dalam (DVT).

Darah rutin : Hb, Leukosit, Trombosit, fungsi hati, fungsi ginjal

Tanda tanda

patah tulang patologis dapat terjadi pada kanker yang bermetastasis

Pemeriksaan sitologi (sputum, spesimen hasil aspirasi) atau

ke tulang. Tanda tanda gangguan neurologi akan didapat jika kanker

histopatologi (spesimen hasil biopsi)

sudah menyebar ke otak atau ke tulang belakang.

Pemeriksaan imejing (Radiologi)
Foto toraks AP/Lateral
DIAGNOSTIK

CT Scan thorak dengan kontras hingga suprarenal

USG abdomen

Ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan

Bone Scan atau bone survey

pemeriksaan penunjang.

Brain Scan dengan kontras

2

Tumor primer (T)

Pemeriksaan lainnya
Tumor marker (CEA, Cyfra 21.1. NSE, SCC), hanya digunakan untuk

T2

Ukuran terbesar tumor primer > 3 cm tetapi 7 cm, invasi

intrabronkus dengan jarak lesi 2 cm dari distal karina,

evaluasi pengobatan

berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis

Molekular marker (gen EGFR, gen KRAS, fusigen EML-ALK),

obstruktif pada daerah hilus atau invasi ke pleura visera

digunakan untuk pemilihan obat sistemik berupa terapi target

T2a

ukuran tumor primer > 3 tetapi 5 c

(targeted therapy) pada jenis adenokarsinoma dan jika fasilitas dan

T2b

ukuran tumor primer > 5 tetapi 7 cm

bahan pemeriksaan memenuhi syarat.

T3

Ukuran tumor primer

> 7 cm atau tumor menginvasi

dinding dada termasuk sulkus superior, diafragma, nervus

phrenikus, menempel pleura mediastinum, perikardium.
Lesi intrabronkus 2 cm distal karina tanpa keterlibatan

KLASIFIKASI HISTOLOGIK DAN STADIUM

karina. Berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis

obstruktif di paru. Lebih dari satu nodul dalam satu lobus

KARSINOMA PARU ( ICD-10 C33-34 ), penentuan staging penyakit

berdasarkan sistem TNM versi 7 tahun 2007

yang sama dengan tumor primer.

T4

Ukuran tumor primer sebarang tetapi telah melibatkan

atau invasi ke mediastinal, trakea, jantung, pembuluh

Tumor primer (T)

darah besar, karina, nervus laring, esofagus, vetebral

body. Lebih dari satu nodul berbeda lobus pada sisi yang

Tx

Tumor primer tidak dapat ditentukan dengan hasil

radiologi dan bronkoskopi tetapi sitologi sputum atau bilasan

sama dengan tumor primer (ipsilateral).

Kelenjar Gatah Bening (KGB) regional (N)

bronkus positif (ditemukan sel ganas)

Nx

T0

Tidak tampak lesi atau tumor primer

radiologi

Tis

Carcinoma in situ

N0

tidak ditemukan metastasis ke KGB

T1

Ukuran terbesar

N1

metastasis ke KGB peribronkus (# 10),

tumor primer 3 cm tanpa lesi invasi

intrabronkus yang sampai ke proksimal bronkus lobaris

T1a

Ukuran tumor primer 2 cm

T1b

Ukuran tumor primer > 2 tetapi 3 cm

metastasis ke KGB mediastinal sulit dinilai dari gambaran

hilus (# 10),

intrapulmonary (# 10) ipsilateral

N2

metastasis ke KGB mediastinum ( # 2) ipsilateral dan atau

subkarin (# 7)

N3

metastasis ke KGB peribronkila, hilus, intrapulmonari,

mediastinum kontralateral dan atau KGB supraklavikula

Metastasis (M)***
Stage IVA
Mx

Metastasis sulit dinilai dari gambaran radiologi

M0

Tidak ditemukan metastasis

M1

Terdapat Metastasis jauh

Sembarang T

Sembarang N

M1a (pleura, paru

kontralateral)

Stage IVB

Sembarang T

Sembarang N

M1b (metastasis jauh)

M1a metastasis ke paru kontralateral, nodul di pleura,

efusi pleura ganas, efusi perikardium
M1b metastasis jauh ke organ lain (otak, tulang, hepar,

Klasifikasi Histologi kanker paru menurut WHO

atau KGB leher, aksila, suprarenal dll )

Secara klinik karsinoma paru terdiri dari :

Pengelompokan Stage
Occult Carcinoma

Tx

N0

M0

Stage 0

Tis

N0

M0

Stage IA

T1

N0

M0

Stage IB

T2a

N0

M0

Stage IIA

T2b

N0

M0

T1a-b

N1

M0

T2a

N1

T2b

Kanker Paru jenis Karsinoma Sel Kecil (KPKSK =small cell

carcinoma)

Kanker Paru jenis Karsinoma Bukan Sel Kecil (KPKBSK =

non small cell carcinoma)

Karsinoma Sel Skuamosa (KSS)

M0

Adenokarsinoma

N1

M0

Karsinoma Sel Besar (KSB)

T3

N0

M0

dan lain lain (bronchoalveolar carcinoma, karsinoid, dll)

T1a-b

N2

M0

T2a-b

N2

M0

T3

N1-2

M0

T4

N0-1

M0

Stage IIIB

T1a-b

N3

M0

prognosis penyakit, indikasi untuk menentukan jenis terapi dan

T2a-b

N3

M0

agresivitas pengobatan.

T3

N3

M0

T4

N2-3

M0

Stage IIB
Stage IIIA

TAMPILAN UMUM ( STATUS PERFORMANCES)

Tampilan umum menjadi suatu parameter untuk menentukan

KARNOFSKY WHO BATASAN

90 100

Aktivitas normal

70 - 80

Ada keluhan, tapi masih aktif, dapat

mengurus diri sendiri

50 - 60

Cukup aktif; namun kadang memerlukan

bantuan

30 - 40

Kurang aktif, perlu perawatan

10 - 20

Tidak dapat meninggalkan tempat tidur,

perlu rawat di Rumah Sakit

0 10

Tidak sadar

2. CT Scan toraks dengan kontras; pemeriksaan yang penting untuk

diagnosis dan menentukan stage penyakit dan menentukan segmen
yang terkena secara tepat. CT Scan toraks diperluas ke kelenjar
adrenal untuk melihat kemungkinan metastasis ke tempat tersebut.
3. CT scan kepala dengan kontras

diindikasikan bila penderita

mengeluh nyeri kepala yang hebat untuk melihat kemungkinan adanya

metastasis ke otak.
4. USG abdomen, untuk melihat kemungkinan metastasis ke hepar; juga
ke kelenjar adrenal (tidak perlu dilakukan jika CT scan toraks sudah
dilakukan hingga suprarenal)
5. Bone Scan untuk mendeteksi metastasis ke tulang-tulang, Bone
Survey jika fasilitas bone scan tidak ada

DIAGNOSIS BANDING

6. PET-CT scan untuk membedakan massa/ residu tumor dengan

Tumor mediastinum

jaringan fibrosis serta mencari metastasis. Hanya penting dilakukan

Metastasis tumor di paru

jika kasus meragukan atau indikasi bedah (stage I dan II)

Tuberkuloma
Pemeriksaan khusus:

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Bronkoskopi menjadi pemeriksaan penting karena dapat memberikan

Pemeriksaan imejing:

spesimen untuk diagnosa pasti dan menentukan staging penyakit.

1. Foto toraks PA/Lat, pemeriksaan awal untuk yang dapat menilai

Hasil bronkoskopi dapat melihat langsung tumor primer, pertumbuhan

tindakan awal yang harus atau pilihan prosedur lain yang harus

tumor intraluminal. Spesimen untuk menghasilkan pemeriksaan

dilakukan. Foto toraks ini juga sebagai pemeriksaan penyaring

sitologi didapat melalui bilasan, sikatan bronkus, transbronchian

pada orang-orang yang beresiko tinggi mendapat kanker paru.

needle aspiration, biopsi aspirasi jarum dan pemeriksaan

histopatologis dari tindakan biopsi langsung tumor intra bronkial atau
transbronchial lung biopsy (TBLB) pada tumor yang ada di perifer.
5

2. Punksi pleura, Biopsi jarum halus (FNAB) dilakukan pada massa

superficial atau KGB. Transtorakal needle aspiration (TTNA) sering

A. Kanker Paru jenis Karsinoma Bukan Sel Kecil (KPBSK)

Jenis :

dilakukan dengan guided CT terutama pada massa dengan ukuran

Karsinoma sel skuamosa (KSS)

kecil dan dekat dengan organ yang berisiko perdarahan hebat

Adenokarsinoma

dapat memberikan hasil pemeriksaan sitologi

Karsinoma sel besar (KSB)

Jenis lain yang jarang ditemukan

3. Biopsi memberikan spesimen yang lebih baik dan cukup untuk

menentukan jenis histopatologis atau bahan untuk pemeriksaan
lain. Jenis jenis biopsi antara lain, biopsi pleura, biopsi terbuka

KEBIJAKAN UMUM PENGOBATAN KPKBSK

pada massa superficial dan KGB.

Pilihan pengobatan sangat tergantung pada: stage penyakit, tampilan

umum

Pemeriksaan lain-lain
1.

2.

3.

penderita dan keadaan sosial ekonomi penderita dengan

modalitas bedah, radiasi, kemoterapi dan terapi target.

Pleuroscopy dilakukan untuk melihat masalah intrapleura dan

Pendekatan pengobatan dilakukan secara integrasi multidisiplin

mengambil spesimen intrapleura

antara pulmonolog, bedah, radioterapi dan spesialis lainnya

Mediastinoskopi dengan VATS kadang dilakukan untuk

Bedah

mendapatkan specimen

Bedah merupakan terapi utama pada KPBSK stage I-II dan stage IIIA

Torakotomi eksplorasi, jika dengan semua modalitas tidak

yang masih dapat direseksi setelah diberikan kemoterapi neoadjuvan.

dapat ditentukan sel ganas

Radiasi
Radiasi dapat diberikan pada lesi primer dan atau lesi metastasis.

PENATALAKSANAAN

Radiasi diberikan pada kasus stage dini yang berpotensi untuk

direseksi namun terdapat kontraindikasi operasi (radiasi definitif)

Manajemen terapi dibagi atas:

1.

2.

dengan dosis total 50-60 Gy,

Kanker Paru jenis Karsinoma Bukan Sel Kecil (KPKBSK = Non

Radiasi adjuvat diberikan pascabedah bila masih terdapat residu

small cell carcinoma)

tumor dengan dosis 50 Gy, dan dapat ditambah dengan booster 10

Kanker Paru jenis Karsinoma Sel Kecil (KPKSK = small cell

Gy.

carcinoma)

Radiasi dapat dikombinasi dengan kemoterapi dengan seting

SECARA UMUM PILIHAN TERAPI BERDASARKAN STAGE

konkuren (bersamaan), alternating (selang seling) atau sekunsial

(diberikan sebelum atau setelah kemoterapi selesai).

Stage 0

Kemoterapi

Terapi utama : Reseksi bedah atau Photo Dynamic Therapy (PDT)

Kemoterapi dapat diberikan sebagai terapi neoadjuvan pada stage

dini atau adjuvant setelah bedah selesai dilakukan.
Kemoterapi merupakan salah satu pilihan terapi pada stage lanjut.
Ada beberapa jenis pemberian kemoterapi. Kemoterapi lini pertama
diberikan pada pasien yang belum pernah mendapat kemoterapi
(chemo naf). Kemoterapi lini kedua diberikan pada pasien yang
pernah mendapat kemoterapi lini pertama tidak respons setelah
pemberian 2 siklus atau

Stage I
Terapi:
Reseksi bedah
Radiasi, bila bedah tidak dapat dilakukan.

Kombinasi dengan

kemoterapi memberi hasil lebih baik

Kemoterapi bila bedah tidak dapat dilakukan

mengalami progresif setelah kemoterapi

selesai. Kemoterapi lini ketiga dan seterusnya sangat tergantung pada

riwayat pengobatan sebelumnya
Terapi target
Jenis obat terapi target yang ada saat ini golongan EGFR-TKI
(erlotinib dan gefitinib) yang dapat diberikan sebagai terapi lini
pertama pada pasien dengan jenis sel kanker adenokarsinoma
dengan hasil pemeriksaan test mutasi gen EGFR positif. Tetapi juga
boleh pada jenis apa saja namun penderita menolak atau tidak
memenuhi syarat untuk kemoterapi.

Stage II :
Terapi:
Reseksi bedah
Radiasi, bila bedah tidak dapat dilakukan.

Kombinasi dengan

kemoterapi memberi hasil lebih baik. Radiasi adjuvan dilakukan

bila ada sisa tumor atau keterlibatan KGB intratoraks.
Kemoterapi bila bedah tidak dapat dilakukan. Kemoterapi
adjuvant diberikan pascabedah jika ada ketrelibatan KGB
intratoraks terutama N2 atau N3

Stage IIIA:

Stage IV

Pilihan pengobatan:

Pilihan pengobatan:

Reseksi bedah (bila tumor masih operabel dan tidak terdapat

Radiasi paliatif

bulky limfodenopati) dan sebelumnya diberikan kemoterapi

Kemoterapi paliatif

neoadjuvant.

EGFR_TKI pada jenis adenokarsinoma dengan hasil test gen

Radiasi saja pada pasien yang tidak dapat dilakukan bedah.

EGFR mutasi (+) atau sebarang jenis tetapi pasien tidak

Kombinasi dengan kemoterapi memberikan hasil lebih baik.

bersedia untuk kemoterapi

Kemoterapi neoadjuvat dan ajuvant pascabedah

Kemoterapi saja 4 6 siklus pada pasien yang tidak dapat

Catatan

dibedah

Rejimen kemoterapi lini pertama adalah kemoterapi berbasis

EGFR_TKI pada jenis adenokarsinoma dengan hasil test gen

platinum (sisplatin atau karboplatin) dengan salah satu obat

EGFR mutasi (+) pada pasien yang tidak dapat dibedah

generasi baru.
sisplatin/karboplatin+etoposid

Stage IIIB

sisplatin/karboplatin+gemsitabin

Pilihan pengobatan tergantung pada klinis dan tampilan umum

sisplatin/karboplatin+paklitaksel

pasien

sisplatin/karboplatin+doksetaksel

Radiasi saja pada lesi primer dan lesi metastasis ipsilateral dan

sisplatin/karboplatin+vinoralbin

KGB supraklavikula
Kemoterapi saja 4-6 siklus tetapi kombinasi dengan radiasi

Rejimen kemoterapi lini kedua adalah

memberikan hasil yang lebih baik

Monoterapi doksetaksel

EGFR_TKI pada jenis adenokarsinoma dengan hasil test gen

Monoterapi pemetreksat

EGFR mutasi (+)

Kombinasi dua obat baru (non platinum rejimen)

Rekuren

2. Stage lanjut

Pilihan terapi: Sesuai tempat metastasis

Pilihan terapi :

Radiasi paliatif

Kemoterapi kombinasi

Kemoterapi paliatif

EP : Sisplatin/karboplatin dengan etoposid (menjadi pilihan utama)

Bedah paliatif

CAV: siklolofosfamid + doksorubisin + vinkristin

CAE: siklolofosfamid + doksorubisin + etoposid

B. Kanker Paru jenis Karsinoma Sel Kecil (KPKSK)

ICE: ifosfamide + karboplatin + etoposide

Sisplatin/karboplatin + irinotekan

Dibagi menjadi:
1.Stage terbatas (limited stage disease = LD)

Radiasi paliatif pada lesi primer dan lesi metastasis

2.Stage lanjut (extensive stage disease = ED)

Rekuren
1. Stage terbatas

Pilihan terapi:

Pilihan terapi :

Terapi radiasi paliatif

Kemoterapi kombinasi dengan radiasi dada diukuti dengan

Kemoterapi paliatif

profilaxis cranial irradiation (PCI)

Uji klinik

EP : Sisplatin/karboplatin dengan etoposid (menjadi pilihan

utama)
CAV: siklolofosfamid + doksorubisin + vinkristin
CAE: siklolofosfamid + doksorubisin + etoposid
ICE: ifosfamide + karboplatin + etoposide
Sisplatin/karboplatin + irinotekan

Reseksi bedah diikuti dengan kemoterapi atau kemoterapi

plus radiasi jika pada penilaiain TNM masih stage dini
dengan tampa pembesaran kelenjar getah bening.
9

Panduan Nasional Penanganan Kanker

KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

Kanker Paru

Versi 1.0 2015

Komite Penanggulangan Kanker Nasional (KPKN)

REFERENSI

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Kanker paru di

Indonesia, PDPI edisi 3 tahun 2013

Non-small cell lung cancer treatment. National Cancer

Institute (NCI). 2013.

Small cell lung cancer treatment. National Cancer Institute

(NCI). 2013.

Protokol Nasional Kanker Paru, PP. POI. DEPKES.

11