BERITA ACARA

PENGALIHAN IJIN PEMAKAIAN / IJIN PENGGUNAUSAHAAN

TOKO / KIOS / / LOS / TEMPAT DASARAN TETAP
PASAR .
KABUPATEN SRAGEN
Pada hari ........ Tanggal ................... bertempat di Kantor
Pasar telah menghadap :
Nama
:
Tempat / Tgl lahir
:
Alamat
:
Pekerjaan
:
Selanjutnya disebut Pihak Pertama.
Nama
:
Tempat / Tgl lahir
:
Alamat
:
Pekerjaan
:
Selanjutnya disebut Pihak Kedua.
Kedua belah pihak telah menyatakan sepakat :
Pasal 1
Pihak Pertama menyatakan mempunyai Ijin Pemakaian / Ijin Penggunausahaan Toko/ Kios/
Los /Tempat Dasaran tetap di Pasar .Petak No...Seluas...M
.Pasal 2
Pihak Pertama menyatakan mengalihkan ijin Pemakaian/ijin Penggunausahaan
Toko/Kios/Los/ Tempat Dasaran tetap sebagaimana disebut dalam Pasal 1 kepada Pihak 2
Pasal 3
Pihak kedua menyatakan telah menerima Ijin Pemakaian / Penggunausahaan Toko / Kios /
Los / Tempat Dasaran tetap sebagaimana disebut dalam Pasal 1
Pasal 4
Semua biaya yang timbul akibat pengalihan Pemakaian / Penggunausahaan Toko /
Kios / Los / Tempat Dasaran tetap dibebankan pada Pihak ..
Pasal 5
Berita Acara ini disebut dengan disaksikan oleh Para Saksi dan mendapat persetujuan dari Suami/
Istri/ Orang Tua / Anak.

Pihak II

Sragen, .
Pihak I

( .)

( )

Menyetujui
Suami / Istri / Orang Tua / Anak

Mengetahui,
Ketua Pengelola Rayon Pasar Nglangon

( )

S U TAR YO
Nip. 19650816 199212 1 003