FORMAT PENGKAJIAN

HOME CARE NURSING

--------------------------------------------------------------------------------------------------------I.

Asal Rujukan Pasien

Praktek Dokter

Puskesmas

RSU AWS

Datang Sendiri

II.

Lain-lain

Bio Data
A. Nama Pasien :
B. Umur

C. Pekerjaan

D. Pendidikan

E. Alamat

F. Tgl Masuk

G. Tgl Keluar

H. Kunjungan Ke :
I. Tipe
III.

Tanda-tanda Vital
BP
-

Berbaring

Duduk

:-

Berdiri

:-

HR :
IV.

RR :

T:

TD :

Pemeriksaan Fisik
A. Status Mental
Tingkat Kesadaran
Allert Apatis Somnolent Sopor Koma
Orientasi

:
Waktu Tempat Orang

Disorientasi :
Compused :
Depresi

Daya Ingat :
Past Memory
Recent Memory

 Ancietas

B. Integument
Warna

Hangat / Kering

Diaphoresis

Joundice

Gatal-gatal

Luka Memar

Luka Insisi

Lesi pada Mukosa Oral

CRT

Penampilan secara umum

Bersih Kotor
C. Muskuloskeletal
Kelemahan/Paralise

Menggunakan Alat Bantu :

Keseimbangan
Kuat
Penurunan

Lemah

ROM

D. Neurologi
Pusing
Sakit Kepala
Kekuatan Otot Ekstremitas :
Kanan :
Reaksi Pupil

refleks
Fisiologis
Patologis :
E. Cardiopulmonal
Arritmia
Chest Pain
Istirahat
Distensi Vena Jugularis
Rales/Ronchi
Whezing
Batuk
Sputum

Aktivitas

Kiri :

 O2
Oedema
F. Gastro Latestinal
Nafsu Makan

Intake Cairan

Status Nutrisi

: Baik

Mual/Muntah

Buruk

Nyeri/Perdarahan :
Flatus

Distensi Abdoment:
Ostomy

: Stoma

Diare

Keadaan kulit :

Konstipasi

Bising Usus

Enteral Nutrisi
NGT
Oral
Jenis makanan :
Jumlah

Frekuensi

G. Genito Urinaria
Dysuria/Hematuria

Frekuensi

Retensi Urine

Inkontinensia Urine

Karakteristik Urine

Menggunakan Kateter

Warna
Bau
Jumlah
Pengeluaran pada vagina/penis

H. THT
Dyspagia

Kehilangan pendengaran :
Kanan
Drainase

Kemerahan :
Lain-lain

Kiri

V.

Nyeri
A. Lokasi
B. Tingkat Nyeri (Skala 1-10)
Sebelum makan obat
Sesudah makan obat

VI.

Status Kesehatan Di Rumah

Hanya di tempat tidur
Bantuan dengan kursi roda
Ketidak stabilan kardiovaskuler
Penurunan Penglihatan
Status Mental
Penurunan Kekuatan otot
Darainase luka
Dyspnea
Nyeri berat
Kerusakan mobilitas
Lain-lain

VII.

Penatalaksanaan kolaboratif dan Keperawatan setiap Kunjungan

Pemeriksaan Laboratorium

Perawatan Luka

Pemberian Terapi Medik

Pengontrolan Nyeri
Intruksi Pemberian Diit

:
:

Pemberian Rasa Aman & Nyaman

Permantauan penyakit terminal

Kontrak untuk kunjungan berikutnya

PERENCANAAN
Nama Pasien

Diagnosa Medis :
No

Hari/Tanggal
/Jam

Diagnosa Keperawatan

Rencana Keperawatan

Paraf/
Nama