-

DATA BASE
Nama : Tn. Edi David
Umur : 23 thn
Alamat : Trimenggal Gersik
Pekerjaan : Buruh pabrik
MRS tgl : 19-3-2011
KU : Batuk
RPS :
Ax : Batuk sejak 1 bulan terusmenerus, sering pada malam
hari. Batuk kering tidak ada
dahak. Didapatkan sesak sejak
2 minggu, sesak saat menarik
nafas pada posisi tidur
berbaring, sesak berkurang saat
posisi tidur setengah duduk.
Pasien mengeluh nyeri dada
saat batuk dan panas badan,
sering berkeringat pada malam
hari.
Keluhan lain: panas (+), mual
muntah pusing (-), nafsu makan
normal
RPD : Riwayat TB disangkal
RPK : (-)
Riwayat pengobatan: OAT 1
minggu yang lalu (R,H,E)
Pmx Fisik :
KU : Compos mentis, GCS 456
VS :
TD : 110/80 mmHg
N : 84x/mnt
RR : 28x/mnt
Tax : 37.8C

CLUE AND CUE

Laki-laki, 23 thn
Trimenggal, Gresik
Buruh pabrik
Batuk kering lama
Dyspneu
Nyeri pleuritik
Febris
RR : 28 x/mnt
Tax : 37,8C
- Thorax :
- Pulmo
P : Ekspansi
dinding dada
tertinggal sisi
kanan, Stem
fremitus menurun
setinggi ICS V-VIII
dinding pulmo
dextra inferior.
P:
+

A:
Suara nafas
vesikuler lobus

PROBLEM
LIST
1. Efusi pleura

INITIAL DX
1.1 Efusi pleura

DIAGNOSIS
Pungsi dan
analisa cairan
pleura
Kultur cairan
pleura
Lab untuk
menentukan
transudat atau
eksudat

PLANNING
THERAPY
MONITORING
Infus : PZ
Foto thorax
Ciprofloxacin 3x400 g iv
Aspirasi cairan pleura
sedikit demi sedikit (5001000cc)
Diet TKTP

EDUCATION
Penjelasan kepada
pasien dan keluarga
tentang diagnosa,
terapi, komplikasi,
dan prognosa.
Pasien diminta
untuk banyak
minum air putih
untuk
mengencerkan
dahak.

- K/L :
A/I/C/D (-)
PCH (-)
Pembesaran KGB (-)
- Thorax :
- Pulmo
I : normochest, gerak dinding
dada simetris, retraksi (-)
P : Deviasi trakhea (-), ekspansi
dinding dada tertinggal sisi
kanan, Stem fremitus menurun
setinggi ICS V-VIII dinding
pulmo dextra inferior.
P:
A : Suara nafas vesikuler lobus
pulmo dextra medius dan
inferior menurun, Suara nafas
vesikuler lobus pulmo sinistra
N, Rh -/-, Wh -/- Cor
I : Ictus cordis tidak tampak,
pulsasi precordial (-)
P : Ictus cordis tidak kuat angkat,
thrill (-)
P : Batas jantung kanan ICS IV
parasternal line dextra, batas
jantung kiri ICS V anterior axillar
line sinistra.
A : S1/S2 tunggal, murmur (-),
gallop (-)
- Abdomen :
I : dinding abdomen simetris, flat
P : supel, nyeri tekan (-), H/L/R
ttb

pulmo dextra
medius dan inferior
menurun
Pmx Penunjang:
Foto thorax :
Didapatkan gambaran
ellys damoicierre
dan air fluid level
pada hemithorax
dextra pericardial

Batuk kering lama

Nyeri pleuritik
Febris
Berkeringat pada
malam hari
Riwayat pengobatan:
OAT 1 minggu yang
lalu (R,H,E)

2. TB

2.1 TB paru new

case

DL
Sputum BTA SP-S
Kultur sputum

Rifampicin 450 mg 1x1

Ethambutol 750 mg 1x1
INH 300 mg 1x1

P : tympani
A : BU (+) N
- Extremitas :
Edema -/Akral hangat, CRT <2 detik
Pmx Penunjang:
Foto thorax :
Didapatkan gambaran ellys
damoicierre dan air fluid level
pada hemithorax dextra
pericardial