U

M
IL

IT
AK
NY
PE
A
D
AY
M

F
RA
SA

A
ES
R

1
20

A
LY

40
10

10

0
11

45

RESPONSI
Pembimbing:
dr. Iwan Susanto,
Sp.S

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. Mulyadi
Umur
: 61 tahun
Jenis Kelamin
: Pria
Alamat
: Jl. keputran Gg VII
no.29
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Pendidikan
: S1
Pekerjaan
: PNS
No. register
: 681684
Tanggal MRS
: 5 Juli 2014
Tanggal Pemeriksaan: 19 Juli 2014

RPS
Pasien mengeluh mual dan muntah 2 hari sebelum MRS,
muntah sehari > 4x kira kira gelas aqua, berisi
makanan, dan darah (-) serta terdapat nyeri telan. Pasien
mengalami lumpuh separuh tubuh sebelah kiri dan
kesulitan berbicara akibat post stroke. Tidak ada riwayat
trauma, kejang (-), demam (-), kesemutan (-). BAK dalam
batas normal dan BAB tidak lancar.

SUBJECTIVES

RPD
Stroke : Pertama stroke pada tahun 2002 dan mengalami kelumpuhan separuh
tubuh sebelah kiri, pasien sembuh total. Pada serangan kedua tahun 2010 pasien
mengalami lumpuh separuh tubuh sebelah kanan, kemudian pasien masih bisa
berjalan normal. Pada serangan ketiga tahun 2013 pasien mengalami lumpuh
separuh tubuh sebelah kiri dan pasien tidak bisa berjalan.
Hipertensi: (+) sejak masih muda, pasien jarang kontrol dan jarang minum obat
(Amlodipin)
DM: (+) suntik insulin.
Kolesterol : (-)
Asam urat : (+), jarang minum obat Allopurinol
Tumor

: disangkal

Trauma

: disangkal

Merokok : (-)

RPK
Hipertensi dalam keluarga : (+)
DM dalam keluarga
Stroke dalam keluarga

Riwayat alergi : (-)

: (+)
: (+)

Keadaan Umum

: Baik

VITAL SIGN

Vital Sign
Tensi (T)
mmHg
Nadi (N)
regular; isi cukup
Pernafasan (RR)
Suhu badan (t)
BB
TB
Gizi

: 150/90
: 100 x/menit;
:
:
:
:
:

22 x/menit
36,50 C
72 kg
172 cm
Cukup

KEPALA/ LEHER
A-/I-/C-/D- ; Pembesaran KGB
(-)
THORAK
Pulmo: normochest,
simetris,vesicular/vesicular, ronkhi -/-,
wheezing -/-, retraksi (-)
Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

STATUS GENERALIS
ABDOMEN
Bising Usus (+) Normal,
Hepar/Lien : tak teraba
(dbn), met (-)

EKSTRIMITAS
Akral Hangat
Edema

+
-

Emosi dan afek

: adekuat

Proses Berpikir

: realistis

Kecerdasan : dalam batas normal

Penyerapan : dalam batas normal

Kemauan

Psikomotor : dalam batas normal

: dalam batas normal

STATUS PSIKIATRI SINGKAT

KEADAAN UMUM
GCS : 4x6

KESADARAN : Composmentis
MENINGEAL SIGN:

Pembicaraan : Disartria
(-)
Disprosodi/Monoton
tidak didapatkan
Afasia
:
Kepala
: Besar
:
Asimetri
:
didapatkan
Sikap Paksa
:
didapatkan
Tortikolis
:
didapatkan
Muka
: Masking
:
didapatkan
Myopatik
tidak didapatkan
Fullmoon
:
Kaku
kuduk
didapatkan
LasequeLain-lain
:
didapatkan : -/-

Kernig
Brudzinski I,II,III,IV

STATUS NEUROLOGIS

:
:
(+) Motorik
Normal
tidak
tidak
tidak
tidak
:
tidak

:-

tidak

: -/: -/-/-/-

N. I (OLFAKTORIUS)

Kanan

Kiri

Hiposmia/Anosmia

sde

sde

Parosmia

sde

sde

Halusinasi

sde

sde

N. II (OPTICUS)

Kanan

Kiri

Visus

sde

Lapang Pandang

sde

Membedakan warna

sde

Funduscopy

sde

NERVUS CRANIALIS

N. III, IV, VI (OKULOMOTORIUS, TROCHLEARIS, ABDUCENS)

Kedudukan Bola Mata

Kanan

Kiri

ditengah

ditengah

Pergerakan Bola Mata

Ke Nasal

Ke Temporal

Ke Atas

Ke Bawah

Ke Temporal Bawah

Ke Nasal Atas

Exophthalmus

Celah Mata (Ptosis)

Pupil

Bentuk

Lebar

Perbedaan Lebar

Reaksi Cahaya Langsung

Reaksi Cahaya Konsensual

Reaksi Akomodasi

Reaksi Konvergensi

Bulat simetris
3 mm

3 mm

(-) isokor

N. V (TRIGEMINUS)

Kanan

Kiri

Cabang Motorik

Otot Masseter

dbn

dbn

Otot Temporal

dbn

dbn

OtotPterygoideus

dbn

dbn

ext/int
Cabang Sensorik

dbn

dbn

II

dbn

dbn

III

dbn

dbn

Reflek Kornea Langsung

Reflek Kornea Tak Langsung

N. VII (FACIALIS)

Waktu Diam

Kerutan dahi

Simetris

Tinggi alis

Simetris

Sudut mata

Simetris

Lipatan nasolabial

Simetris

Waktu gerak

Mengerutkan dahi

Simetris

Menutup mata

Simetris

Bersiul

Meringis

Pengecapan 2/3 depan lidah

Hiperakusis
Sekresi air mata

Kanan

Kiri

Simetris
Sisi kanan
tertinggal
sde
-

dbn

dbn

N. VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)

Kanan

Kiri

Vestibular

Vertigo

Nystagmus ke

Tinnitus

Tes kalori

Cochlear

Weber

sde

Schwabach

sde

Rinne

sde

Tidak didaptkan

Tidak dievaluasi

Tuli konduksi

Tuli persepsi

N. IX,X (GLOSOFARINGEUS, VAGUS)

Bagian Motorik

Suara

Biasa

Menelan

Tidak mampu

Kedudukan arcus

Semetris

Kedudukan uvula/pharynx

Central

Pergerakan

pharynx/uvula
Vernet-Redeau phenomen

Sde

Detak jantung

Regular

Bising usus

dbn

Bagian Sensorik

Pengecapan

arcus Simetris

1/3

belakang sde

lidah
Reflek Muntah

sde

Reflek Palatum Molle

Tidak dievaluasi

N. XI (ACCESORIUS)

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Mengangkat bahu
Memalingkan kepala

N. XII (HYPOGLOSUS)

Kedudukan lidah waktu istirahat ke

Ditengah

Kedudukan lidah waktu bergerak ke

-

Atrof

Fasikulasi

Kekuatan lidah menekan bagian dalam pipi

dbn

dbn

Besar
Atrof
:Pseudoatrof
:Palpasi
Nyeri
:Kontraktur
:Konsistensi
:kenyal
Perkusi
Normal
:+
Reaksi myotonik
:-

SISTEM MOTORIK

Tonus

Hipotoni
Spastik
Rigid
Rebound
phenome
n

Lengan
Kana
Kiri
n
-

Tungkai
Kana
Kiri
n
-

KEKUATAN OTOT

Kanan

Kiri

Tubuh

Otot perut

sde

Otot pinggang

sde

Kedudukan diafragma

Lengan

M. Deltoid

M. Biceps

M. Triceps

Flexi sendi pergelangan tangan

Extensi sendi pergelangan tangan

Membuka jari-jari tangan

Menutup jari-jari tangan

Tungkai

Flexi artic-coxae

Extensi artic-coxae

Flexi sendi lutut

Extensi sendi lutut

Flexi plantar kaki

Extensi dorsal kaki

Gerakan jari-jari

simetris

GERAKAN INVOLUNTER
Tremor
gerak (-)
Chorea
Athetose
Torsion spasme
Fasikulasi

: waktu istirahat (-) waktu

::-

::-

KOORDINASI

GAIT & STATION

Kana
n

Kiri

Jari tangan-jari tangan

sde

sde

Jari tangan-hidung

sde

sde

Tumit-lutut

sde

sde

Pronasi-supinasi

sde

sde

Tapping jari-jari tangan

sde

sde

sde

sde

Tapping jari kaki

Jalan diatas tumit : tidak

dievaluasi
Jalan diatas jari kaki : tidak
dievaluasi
Tandem walking
: tidak
dievaluasi
Jalan lurus lalu putar
tidak dievaluasi
Jalan mundur
: tidak
dievaluasi
Berdiri dengan satu kaki
tidak dievaluasi
Hemiplegic gait
: tidak
dievaluasi
Cerebellar gait
: tidak
dievaluasi

Lengan

Tungkai

Tubuh

Rasa Eksteroceptif:

Ka

Ki

Ka

Ki

Ka

Ki

Rasa nyeri superfcial

Rasa suhu (panas/dingin)

Rasa raba ringan

Tidak dievaluasi
+

Rasa Propioseptif

Rasa getar

Rasa tekan

Rasa nyeri tekan

Rasa gerak posisi

Rasa Enteroseptif
reffered pain (-)
Rasa kombinasi
Stereognosis
: sde
Barognosis
: sde
Graphestesia
: sde
Two point tactil : sde
Sensory extinction
Lost of body image

:
:

sde
sde

SISTEM
SENSORIK

REFLEX
Reflek Kulit Superfcial:

Kanan

Kiri

Reflek dinding perut

Reflek interscapular

Tidak dievaluasi

Reflek cremaster

Tidak dievaluasi

Reflek gluteal

Tidak dievaluasi

Reflek anal

Tidak dievaluasi

Reflek Tendon

Reflek biceps

+3

+3

Reflek triceps

+3

+3

Reflek patella

+2

+3

Reflek achilles

+2

+2

Reflek Patologis

Kanan

Kiri

Babinski

Chaddock

Schaefer

Gordon

Oppenheim

Stransky

Gonda

Mendel-Bechterew

Rossolimo

Tungkai

Lengan

Hoffman

Tromner

Leri

Mayer

Reflek Primitif:

Palmo mental reflex

Graps reflex

Snout reflex

Sucking reflex

SISTEM SARAF OTONOM

Miksi
Defekasi
Salivasi
Secret keringat
Gangguan vasomotor
Orthostatic hipotensi
Gangguan tropic
rambut (-) ; kuku (-)

: dbn
: sulit defekasi
:
:
:
:

dbn
dbn
: kulit (-) ;

COLUMNA VERTEBRALIS
Kelainan fokal:
Scoliosis
:Kyphosis
:Kyphoscoliosis
:Gibbus
:Gerakan cervical-vertebrae:
Flexi
: sde
Extensi
: sde
Lateral deviasi
: sde
Gerakan dari tubuh:
Membungkuk
: sde
Extensi
: sde
Lateral deviasi
: sde

Laboratorium (05/07/2014)

Laboratorium (07/07/2014)

Darah Lengkap:

Kimia Klinik:

Hb

: 14,3 g/dl

BSN (PUASA)

: 69 mg/dl

Leukosit

: 17270/mm3

2JPP

: 85 mg/dl

Trombosit

: 637000/mm3

URIC ACID

: 8,8 mg/dl

TOTAL CHOLESTEROL

: 141 mg/dl

TRIGLISERIDA

: 138 U/L

HDL CHOLESTEROL

: 33 mg/dl

LDL CHOLESTEROL

: 91 mg/dl

Hematokrit : 42,4 %
Kimia Klinik:
GDA STIK

: 126 mg/dl

BUN

: 12 mg/dl

Creatinin serum

: 1,4 mg/dl

Laboratorium (16/07/2014)

SGOT

: 19 U/L

Kimia klinik :

SGPT

: 18 U/L

TOTAL PROTEIN

: 6,4 g/dl

ALBUMIN

: 3,2 g/dl

GLOBULIN

: 3,2 g/dl

K/Na/Cl:
Kalium

: 2,5 mmol/L

Natrium

: 136 mmol/L

Chloride

: 95 mmol/L

CT-SCAN
05/07/2014

FOTO THORAKS PA
05/07/2014

RESUME

SUBYEKTIF

Keadaan Umum
Keadaan Umum
:
Vital Sign
Tensi (T)
:
Nadi (N)
:
regular; isi cukup
Pernafasan (RR)
:
Suhu badan (t) : 36,50 C
BB
:
TB
:
Gizi
: Cukup

: Baik
Baik
150/90 mmHg
100 x/menit;
22 x/menit
72 kg
172 cm

STATUS GENERALIS
K/L
: A/I/C/D -/-/-/Thorax : Pulmo: normochest, simetris,
vesicular/vesicular, ronkhi -/-,
wheezing -/-, retraksi (-)
Cor: S1S2 tunggal, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen
: Bising Usus (+) Normal,
Hepar/Lien : tak teraba (dbn), met (-)
Ekstrimitas
: Akral: hangat, kering, merah ,
edema (-)

OBYEKTIF

STATUS NEUROLOGIS

443

555
555 222
222 555
555 222

ASSESMENT

SIRIRAJ SKOR:
(2,5X0) + (2X1) + (2X0) + (0,1X90) (3X0) 12
= 11-12 = -1 (CVA INFARK EMBOLI)

PLANNING

TERAPI

EDUKASI

PROGNOSIS

SOAP

(TERLAMPIR)

TERIMA
KASIH