DAFTAR TILIK

KUNJUNGAN RUMAH
(Untuk Kunjungan Pertama Kali)
Nama Pasien : Ny. Nursima
Alamat
: Jl. Ariodillah No. 4408, RT/RW 034/018,
Kecamatan ilir timur 1 Palembang
I.
KONDISI PASIEN
1. Keluhan medis pertama kunjungan klinik
ada, bila ada :
berkurang
tetap
bertambah.
tidak.
2. Keluhan medis lainnya
ada, bila ada sebutkan :
tidak
3. Anamnesa penyakit yang berhubungan
dengan pekerjaan
ada, bila ada sebutkan :
_____________________________
tidak ada
4. Hasil pemeriksaan fisik
perburukan, sebutkan kelainan :
perbaikan, sebutkan kelainan :
Krusta sedikit berkurang
II.

PEKERJAAN
1. Pekerjaan pasien
(bukan anak/bayi/balita)
PNS
Karyawan Swasta
PNS Pejabat Industri jasa
TNI/Polisi
Tidak bekerja
Wiraswasta
Pramuwisma
Buruh harian Pensiunan
2. Pekerjaan KK atau istri KK
PNS
Karyawan Swasta
PNS Pejabat Industri jasa
TNI/Polisi
Tidak bekerja
Wiraswasta Pramuwisma
Buruh harian Pensiunan
3. Pekerjaan anggota keluarga yang lain
sebutkan (nama dan pekerjaannya)
Septina : IRT
Denny : Swasta

No. RM
Nama kk

: 668
: Tn. Djailani

4. Riwayat pekerjaan
Sebutkan (jenis pekerjaan, tempat kerja,
lama kerja) : IRT
III. KEADAAN RUMAH
1. Letak rumah :
di daerah kumuh
perumahan biasa
perumahan real estate.
2. Bentuk bangunan rumah :
bertingkat
tidak bertingkat
Kepemilikan rumah :
orang tua
kontrakan
sendiri
lainnya ________________________
3. Luas rumah : 6 m x 9 m
Jumlah orang dalam satu rumah : 6 orang
Rata-rata : m2 per orang
4. Lantai rumah dari:
tanah
semen
keramik
marmer.
kayu
5. Dinding rumah dari:
papan / anyaman bambu
setengah kayu, setengah tembok
tembok
6. Atap rumah dari:
rumbai / daun kelapa
seng
genteng
7. Pembagian ruangan rumah:

ruang tamu lantai bawah:

ada, ukuran : 4 x 5 m2
tidak
ruang makan:
ada, ukuran : bergabung dengan
dapur ( 3 x 5 m2)
ruang keluarga :
ada, ukuran :
tidak
ruang tidur:
ada, jumlah 3 buah
Ukuran 2 x 2.5 m2
tidak
8. Jendela rumah:
ruang tamu:
ada
tidak ada
Ruang makan:
ada
tidak ada
Ruang keluarga :
ada
tidak
Ruang tidur:
ada
tidak ada
Perbandingan luas lantai dan jendela
a. di ruang tamu >25% < 25%
b. ruang makan >25% < 25%
c. ruang keluarga >25% < 25%
d. ruang tidur
>25% < 25%
Apakah anda dapat membaca tulis/huruf
dalam rumah tanpa bantuan sinar lampu
listrik pada siang hari?
ya
tidak
Kesan penerangan di dalam rumah:
kurang
cukup
(Dinilai setelah membandingkan luas
jendela dengan luas lantai dan kesan
subyektif saat membaca tulisan di dalam
rumah)
9. Listrik di rumah:

ada, bila
tidak, bila tidak ada bagaimana
mendapatkan penerangan rumah di
malam
hari?.....................................................
........
10. Lubang ventilasi :
a. ruang tamu:
ada,
letak satu sisi
2 sisi tak berlawanan
2 sisi berlawanan
tidak
b. ruang makan :
ada,
letak satu sisi
2 sisi tak berlawanan
2 sisi berlawanan
tidak
c. ruang keluarga :
ada,
letak satu sisi
2 sisi tak berlawanan
2 sisi berlawanan
tidak
d. ruang tidur :
ada,
letak satu sisi
2 sisi tak berlawanan
2 sisi berlawanan
tidak
Bantuan untuk ventilasi di dalam
rumah:ada, bila ada :
kipas angin (diameter 40 cm)
exhaust van (diameter .......... cm)
AC (diameter .......... cm)
tidak
Kelembaban dalam rumah:
tidak terasa lembab
terasa lembab
Kesan ventilasi di dalam rumah:
kurang
cukup
11. Kebersihan dalam rumah:
kurang
cukup

lemari es
radio transisitor
radio combo
video/video cd
rice cooker
mesin cuci
televisi

ada tidak
ada tidak
ada tidak
ada tidak
ada tidak
ada tidak
ada tidak
bila ada inch
berwarna ya
tidak
KEADAAN LINGKUNGAN

baik
12. Tata letak barang-barang dalam rumah:
tidak rapi
cukup rapi
rapi sekali
13. Sumber air minum dari:
sumur pompa tangan
sumur pompa listrik
PAM
beli dari tukang air
14. Kamar mandi:
ada, bila ada : ukuran 2 x 1,5 m2
Jumlah 1 buah
tidak

V.

1. Limbah rumah tangga dialirkan ke:

tidak ada
got (saluran sampah)
kali (sungai kecil)
Saluran limbah di sekitar rumah:
tergenang
mengalir
kering

Jamban:
ada
tidak

2. Tempat sampah di luar rumah:

ada
tidak

15. Bentuk jamban:

Jongkok
16. Jarak septic tank dengan sumber air
minum 10 m
IV.

KEPEMILIKAN BARANG

1. Kendaraan:
sepeda
mobil mini bus

3. Jalan di depan rumah lebarnya : 2.5 m

terbuat dari :
tanah
semen
aspal

sepeda motor
mobil sedan

2. Perlengkapan rumah tangga :

kursi tamu
ada tidak
kursi makan
ada tidak
meja tamu
ada tidak
meja makan
ada tidak
lemari/rak
ada tidak
lemari pakaian ada tidak
Alat-alat perlengkapan dapur:
kompor
ada tidak
dandang
ada tidak
panci
ada tidak
wajan
ada tidak
Peralatan elektronik:

Kesan kebersihan permukiman:

kurang
cukup
baik
VI.

IDENTIFIKASI FUNGSI
KELUARGA

1. Fungsi Biologik dan Reproduksi

a. Penyakit herediter / degeneratif
(ditanyakan untuk 4 generasi)
Diabetes Melitus
Penyakit jantung
Penyakit sendi
Stroke
Hipertensi
Penyakit keturunan lain :

b. Penyakit menular dan penyakit kronis

dalam keluarga selama 2 bulan
terakhir
Cacar air
Herpes Zoster
TBC
Paru
Campak
Diare
Bronkitis
Influenza
Malaria
Demam berdarah
c. Fungsi reproduksi untuk wanita:
- Riwayat Haid: Teratur
- Riwayat Obstetri:
- Riwayat KB :
ya
tidak
Bila ikut: KB Suntik 3 bulan
- Perencanaan kelahiran anak
dilakukan oleh:
sendiri
suami
suami-istri
orang lain
2. Fungsi Psikologik
a. Fungsi afektif
Hubungan antara:
kedua orang tua
orang tua dengan anak
anak dengan anak
dengan keluarga lainnya yang
tinggal serumah
b. Pembentukan kepribadian anak
Pemenuhan kebutuhan psikologis
anggota keluarga
c. Penguasaan masalah
Manajemen keluarga dalam
menghadapi masalah eksternal dan
internal
- siapa pembuat keputusan akhir
Tn. Djailani selaku kepala keluarga
- proses pengambilan keputusan
musyawarah
d. Penyediaan waktu dalam keluarga:
1) waktu berkumpul bersama:
ada, frekuensi >3xper minggu
Kegiatan yang dilakukan:
makan bersama
berkumpul bersama
sholat berjamaah
berdoa bersama

lain-lain
tidak
2) Komunikasi dalam keluarga :
ada
tidak
3. Fungsi Ekonomi
a. Pemenuhan finansial:
- sumber penghasilan dalam
keluarga
- Tn. Djailani
b. Partisipasi dalam aktivitas pertanian
- siapa yang membayar listrik?
Tn. Djailani
- siapa yang membayar telepon?
- siapa yang membayar PAM?
Tn. Djailani
- siapa yang membayar belanja
harian?
Tn. Djailani
c. Efisiensi dan efektifitas penggunaan
dana di keluarga: pengaturan
penghasilan keluarga
Dikelola oleh Ny.Nursima selaku istri
d. Pemenuhan kebutuhan
- keluarga kebutuhan primer
(makan, minum, sandang, papan)
cukup
- kebutuhan sekunder (rekreasi, olah
raga, ibadah, alat elektronik)
Cukup
- kebutuhan tersier (sumbangan
sosial, system need)
kurang
4. Fungsi Pendidikan
Semua anak bersekolah :
ada
tidak
Perencanaan khusus untuk pendidikan
anak :
ada
tidak
Pendidikan yang paling tinggi:
Tn Djailani : S1

5. Fungsi Religius
Kegiatan melakukan ibadah di rumah:
ada
tidak
Ruangan khusus untuk ibadah:
ada
tidak
Bila ada, sebutkan kegiatannya :
_________________________________

6. Fungsi Sosial dan Budaya

a. Persiapan orang tua dalam rangka
menerjunkan anak ke masyarakat :
___________________________
b. Kedudukan keluarga di tengah
lingkungan sosial :
c. Status pekerjaan kepala keluarga:
atasan
pekerja
Status pekerjaan istri KK:
atasan
pekerja
d. Pergaulan umum dari kalangan :
atas
menengah
bawah
e. Pandangan terhadap suatu masalah :
Menganggap masalah sebagai cobaan
dan ujian serta harus dihadapi
f. Kepercayaan terhadap mitos atau hal-hal
lain yang berhubungan dengan
kesehatan:
Tidak Percaya
VII. POLA KONSUMSI KELUARGA
Frekuensi makan rata-rata tiap harinya
untuk:
- Nasi, gandum, sagu 3 kali
- Lauk-pauk :
protein hewani
2 kali
protein nabati
3 kali
- Sayuran
3 kali
VIII. PERILAKU KESEHATAN
KELUARGA

1. Pola pelayanan kesehatan keluarga

a. Bila ada anggota keluarga yang sakit
yang pertama dilakukan:
diobati sendiri
langsung ke mantra / bidan
langsung ke Puskesmas
langsung ke dokter
langsung ke RS
lain-lain
____________________________
b. Apa ada fasilitas pelayanan kesehatan
langganan?
ada, bila ada:
Bidan swasta
Dokter praktek
Puskesmas
Klinik Dokter Keluarga
(Balkesnas)
Rumah sakit
Klinik 24 jam
tidak
c. Pendanaan kesehatan :
ada, bentuknya:
asuransi kesehatan
jaminan khusus kantor
lain-lain
Jamkesmas
tidak
2. Kartu sehat (KMS)
Kartu KMS
Digunakan
ada
ada
Balita
tidak
tidak
Anak
ada
ada
pra
tidak
tidak
sekolah
ada
ya
Anak
sekolah tidak
tidak
ada
ya
Ibu
hamil
tidak
tidak
ada
ya
Usia
lanjut
tidak
tidak

Teratur
ada
tidak
ada
tidak
ya
tidak
ya
tidak
ya
tidak

3. Keikutsertaan pada program

kesehatan di lingkungan rumah
Posyandu
ada
tidak

Perkumpulan kesehatan lain

ada, sebutkan :
_____________________________
tidak
4. Pemanfaatan waktu luang (life syle)
Olah raga:
ya, sebutkan :
Frekuensi per minggu :
tidak
Rekreasi:
ya, sebutkan :
______________________________
Frekuensi per minggu
______________________________
tidak
Melakukan hobi:
ya, sebutkan
______________________________
Frekuensi per minggu
______________________________
tidak
Aktivitas sosial di lingkungan
pemukiman:
- arisan:
ya
tidak
- pertemuan RT
ya
tidak
- organisasi
ya
tidak
- lain-lain
- Pekerjaan tambahan :
ya, sebutkan :
____________________________
tidak
- Pendidikan tambahan:
ya, sebutkan :
____________________________
tidak