BAB I

LAPORAN KASUS BEDSIDE TEACHING

ANAMNESIS
Autoanamnesis dan Alloanamnesis

Nama : An. R
Umur : 21 tahun

Ruang : Kelas : -

Nama Lengkap
: An. R
Tempat dan Tanggal Lahir : Lebung Gajah, 20 Januari 1994
Umur
: 21 tahun
Pekerjaan
: Buruh bangunan
Alamat
: Ds. Lebung Gajah Kec. Tulung Selapan Kab. OKI
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pendidikan
: Tamat SD
Dokter yang Merawat : dr. Hj. Hasmeinah, Sp.M
Dokter Muda
: Miftahul Jannah, S.Ked
Tanggal Pemeriksaan : 22 September 2015
Keluhan Utama :
Penglihatan turun mendadak pada Mata Kiri
Keluhan Tambahan :
Mata kiri merah dan silau
Riwayat Penyakit Sekarang
Kisaran 1 bulan yang lalu, mata kiri penderita terkena karet mesin genset
yang melanting, penglihatan tiba-tiba menjadi turun mendadak atau kabur, silau,
mata menjadi merah, serta pada kelopak mata kiri penderita bengkak dan nyeri
karena terdapat luka. Setelah kejadian tersebut penderita berobat ke bidan setempat,
luka menjadi sembuh, keluhan mata bengkak dan nyeri hilang, sedangkan keluhan
penglihatan kabur, silau dan mata merah masih ada.
3 minggu yang lalu penderita berobat ke Poli mata Rumah Sakit
Muhammadiyah Palembang dengan penglihatan kabur pada mata kiri, silau dan
mata merah. Os diberikan obat tetes mata dan obat tablet.
Sekarang penderita datang kembali untuk kontrol dengan keluhan penglihatan
kabur pada mata kiri, silau sedangkan keluhan mata merah mulai berkurang.
Keluhan mata kiri nyeri, berair, belekan, perasaan mengganjal, rasa gatal, dan
penglihatan berasap, serta sakit kepala disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat memakai kacamata disangkal
b. Riwayat sakit mata sebelumnya disangkal.
c. Riwayat penyakit diabetes mellitus disangkal
d. Riwayat penyakit hipertensi disangkal
e. Riwayat alergi obat disangkal
f. Riwayat operasi mata disangkal
g. Riwayat sakit gigi dan sakit tenggorokan disangkal
1

Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat memakai kacamata minus pada keluarga dialami oleh kakak kandung
dan ibu penderita.
b. Riwayat sakit mata disangkal
c. Riwayat penyakit diabetes mellitus disangkal
d. Riwayat penyakit hipertensi disangkal
PEMERIKSAAN FISIK

Nama : An. R
Umur : 21 tahun

Ruang : Kelas : -

Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda Vital
:
- TD
: 110/80 mmHg
- Nadi
: 82 x/menit
- Laju Napas
: 20 x/menit
- Suhu
: 37,2 oC
Status Oftalmologis
OD

No.
1.
2.
3.

4.

Pemeriksaan
Visus
Tekanan Intra Okuler
Kedudukan Bola Mata
Posisi
Eksoftalmus
Enoftalmus
Pergerakan Bola Mata
Atas
Bawah
Temporal
Temporal atas
Temporal bawah

OS

OD
20/20 emetrop
11/7,5 = 9,0 mmHg

OS
1/300 PH TDK
5/7,5 = 25,8 mmHg

Ortoforia
(-)
(-)

Ortoforia
(-)
(-)

(+) Baik
(+) Baik
(+) Baik
(+) Baik
(+) Baik

(+) Baik
(+) Baik
(+) Baik
(+) Baik
(+) Baik

5.

6.

7.

8.

9.

Nasal
Nasal atas
Nasal bawah
Nistagmus
Palpebrae
Hematom
Edema
Hiperemis
Benjolan
Ulkus
Fistel
Hordeolum
Kalazion
Ptosis
Ektropion
Entropion
Sekret
Trikiasis
Madarosis
Punctum Lakrimalis
Edema
Hiperemis
Benjolan
Fistel
Konjungtiva Tarsal Superior
Edema
Hiperemis
Sekret
Epikantus
Konjungtiva Tarsalis Inferior
Kemosis
Hiperemis
Anemis
Folikel
Papil
Lithiasis
Simblefaron
Sekret
Konjungtiva Bulbi
Kemosis
Pterigium
Pinguekula
Flikten
Simblefaron
Injeksi konjungtiva
Injeksi siliar

(+) Baik
(+) Baik
(+) Baik
(-)

(+) Baik
(+) Baik
(+) Baik
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)

10.

11.
12.

13.

14.

15.

Injeksi episklera
Perdarahan subkonjungtiva
Kornea
Kejernihan
Edema
Ulkus
Erosi
Infiltrat
Flikten
Keratik presipitat
Macula
Nebula
Leukoma
Leukoma adherens
Stafiloma
Neovaskularisasi
Imbibisi
Pigmen iris
Bekas jahitan
Tes sensibilitas
Limbus kornea
Arkus senilis
Bekas jahitan
Sklera
Sklera biru
Episkleritis
Skleritis
Kamera Okuli Anterior
Kedalaman
Kejernihan
Flare
Sel
Hipopion
Hifema
Iris
Warna
Gambaran radier
Eksudat
Atrofi
Sinekia posterior
Sinekia anterior
Iris bombe
Iris tremulans
Pupil
Bentuk
Besar

(-)
(-)

(-)
(-)

Jernih
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Jernih
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)

(-)
(-)

(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)

Sedang
Jernih
(-)
(-)
(-)
(-)

Sedang
Jernih
(-)
(-)
(-)
(-)

Coklat
Jelas/tidak jelas
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Coklat
Jelas / tidak jelas
(-)
(-)
(+) jam 12, 1, 2
(-)
(-)
(-)

Bulat
3 mm

Tidak beraturan
Tidak beraturan

16.

17.

Regularitas
Isokoria
Letak
Refleks cahaya langsung
Seklusio pupil
Oklusi pupil
Leukokoria
Lensa
Kejernihan
Shadow test
Refleks kaca
Luksasi
Subluksasi
Pseudofakia
Afakia
Funduskopi
Refleks fundus
Papil
- warna papil
- bentuk
- batas
Retina
- warna
- perdarahan
- eksudat
Makula lutea

RINGKASAN ANAMNESIS DAN

PEMERIKSAAN JASMANI

reguler

irreguler
anisokor

sentral
(+)
(-)
(-)
(-)

sentral
(-)
(-)
(-)
(-)

Jernih
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Keruh ringan
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Positif

Positif

jingga
lonjong
tegas

jingga
lonjong
tegas

jingga
(-)
(-)
Tidak terlihat

jingga
(-)
(-)
Tidak terlihat

Nama : An. R
Umur : 21 tahun

Ruang : Kelas : -

Kisaran 1 bulan yang lalu, mata kiri penderita terkena karet mesin genset
yang melanting, penglihatan tiba-tiba menjadi turun mendadak atau kabur, silau,
mata menjadi merah, serta pada kelopak mata kiri penderita bengkak dan nyeri
karena terdapat luka. Setelah kejadian tersebut penderita berobat ke bidan setempat,
luka menjadi sembuh, keluhan mata bengkak dan nyeri hilang, sedangkan keluhan
penglihatan kabur, silau dan mata merah masih ada.
3 minggu yang lalu penderita berobat ke Poli mata Rumah Sakit
Muhammadiyah Palembang dengan penglihatan kabur pada mata kiri, silau dan
mata merah. Os diberikan obat tetes mata dan obat tablet.
Sekarang penderita datang kembali untuk kontrol dengan keluhan penglihatan
kabur pada mata kiri, silau sedangkan keluhan mata merah mulai berkurang.
Keluhan mata kiri nyeri, berair, belekan, perasaan mengganjal, rasa gatal, dan
penglihatan berasap, serta sakit kepala disangkal.

Daftar Masalah:
1. Penglihatan kabur pada mata kiri
2. Silau dan merah pada mata kiri
3. Visus : OD 20/20 emetrop
OS 1/300 PH TDK
4. Tekanan Intra Okuler: OD: 11/7,5 = 9,0 mmHg
OS: 5/7,5 = 25,8 mmHg
5. Konjungtiva Bulbi
OS: Injeksi siliar (+)
6. Iris
OS: Sinekia posterior (+) jam 12, 1, 2
7. Pupil: Anisokor
OS:
Bentuk: Tidak beraturan
Regularitas: irreguler
Reflek cahaya langsung: (-)
8. Lensa
OS: keruh ringan
Kemungkinan Penyebab Masalah :
Suspect Uveitis Anterior OS
Glaukoma sekunder OS
Katarak komplikata OS
RENCANA PENGELOLAAN

Nama : An. R
Umur : 21 tahun

Ruang : Kelas : -

1. Medikamentosa :
a. Midritikum / sikloplegik: Sulfas atropin ED 1% sehari 3 x 1 tetes OS
b. Kortikosteroid: Dexamethasone EO 0,1 % 4 x 1 OS
Prednisone oral: 80 mg / hari sampai tanda radang
berkurang, lalu diturunkan 5 mg / hari.
c. Antibiotik: Kloramfenikol EO 1% 4 x 1 OS
d. Antiglaukoma: Beta bloker: Timolol 0,25 % - 0,5 % ED 2 x 1 tetes OS
2. Edukasi :
a. Memberikan informasi kepada penderita tentang penyakit matanya.
b. Istirahat yang cukup, jangan terlalu banyak aktifitas
c. Bila bepergian menggunakan kacamata pelindung
d. Meningkatkan daya tahan tubuh dengan makan makanan bergizi
e. Menggunakan dan meminum obat sesuai anjuran dokter
f. Menjelaskan operasi katarak dilakukan jika katarak memasuki stadium
matur
PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam

: bonam
: dubia ad bonam

BAB II
ANALISA KASUS
Seorang laki-laki berusia 21 tahun datang dengan keluhan penglihatan turun
mendadak pada mata kiri. Kisaran 1 bulan yang lalu, mata kiri penderita
terkena karet mesin genset yang melanting, penglihatan tiba-tiba menjadi turun
mendadak atau kabur, silau, mata menjadi merah, serta pada kelopak mata kiri
penderita bengkak dan nyeri karena terdapat luka. Setelah kejadian tersebut
penderita berobat ke bidan setempat, luka menjadi sembuh, keluhan mata bengkak
dan nyeri hilang, sedangkan keluhan penglihatan kabur, silau dan mata merah
masih ada.
3 minggu yang lalu penderita berobat ke Poli mata Rumah Sakit
Muhammadiyah Palembang dengan penglihatan kabur pada mata kiri, silau dan
mata merah. Os diberikan obat tetes mata dan obat tablet.
Sekarang penderita datang kembali untuk kontrol dengan keluhan
penglihatan kabur pada mata kiri, silau sedangkan keluhan mata merah mulai
berkurang.
Dari keluhan utama dan riwayat perjalanan penyakit ini dapat dipikirkan
diagnosis, suspect uveitis anterior oculi sinistra karena terjadi penglihatan
menurun mendadak atau kabur disertai dengan silau dan mata merah setelah
kejadian trauma mata 1 bulan yang lalu. Silau disebabkan karena spasme dari
otot siliaris, sedangkan mata merah karena dilatasi pembuluh-pembuluh darah
limbus.
Berdasarkan hasil pemeriksaan visus didapatkan : OD 20/20 emetrop, OS
1/300 PH tidak dapat dikoreksi, hal ini menunjukkan penurunan visus pada mata
kiri disebabkan adanya kelainan organik atau kelainan anatomi, bukan disebabkan
oleh kelainan refraksi.
Pemeriksaan Tekanan Intra Okuler didapatkan OD: 11/7,5 = 9,0 mmHg
(normal) sedangkan OS: 5/7,5 = 25,8 mmHg (meningkat). TIO meningkat dapat
ditegakkan diagnosis pada kasus ini glaukoma sekunder yang disebabkan oleh
uveitis anterios os. Hal ini dapat terjadi karena pada uveitis anterior dapat terjadi
sinekia posterior sehingga mengakibatkan hambatan aliran aquos humor dari bilik
posterior ke bilik anterior. Penumpukan cairan ini bersama-sama dengan sel
radang mengakibatkan tertutupnya jalur keluar aquos humor sehigga terjadi
glaucoma.
Pemeriksaan fisik oftalmologi mata kiri didapatkan injeksi siliar pada
konjungtiva bulbi OS, Sinekia posterior iris OS, pupil anisokor, bentuk pupil OS
tidak beraturan, irreguler dan reflek cahaya langsung (-). Hal ini dapat menunjang
penegakkan diagnosis uveistis anterior oculi sinistra, injeksi siliar disebabkan
karena dilatasi pembuluh-pembuluh darah limbus. Sinekia posterior terjadi
perlengketan iris dengan kapsula lensa bagian anterior pada arah jam 12, 1 dan 2.
Hal ini terjadi karena Sel-sel radang, fibrin, fibroblast menyebabkan iris melekat
pada kapsul lensa anterior. Pupil anisokor yaitu ukuran pupil yang tidak sama
besar antara pupil oculi dextra dan oculi sinistra, disebabkan karena pupil OS
tidak beraturan, irreguler dan reflek cahaya langsung negatif disebabkan karena
terdapat sinekia posterior serta permeabilitas pembuluh darah meningkat .

Pada pemeriksaan lensa tampak keruh ringan, mengindikasikan sedang

terjadi proses katarak, lensa tersebut keruh diakibatkan oleh adanya sinekia
posterior atau perlengketen iris pada lensa dan peningkatan tekanan intra okuler
menyebabkan gangguan metabolisme pada lensa.
Pada pemeriksaan palpebra, punctum lakrimalis, konjungtiva tarsal superior
dan inferior, kornea, limbus kornea, sklera, kamera okuli anterior dan lensa tidak
ditemukan kelainan.
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan visus, pemeriksaan
tekanan intra okuler dan koreksi refraksi, maka penderita ini didiagnosis suspect
uveitis anterior, katarak komplikata dan glaukoma sekunder OS.
Penatalaksanaan pada penderita ini dilakukan secara farmakologis dan non
farmakologis. Secara farmakologis, pengobatan medikamentosa berupa
Midriatikum / sikloplegik yaitu Sulfas atropin ED 1% sehari 3 x 1 tetes OS,
pemberian midriatikum / sikloplegik agar otot-otot iris dan badan silier relaks,
sehingga dapat mengurangi nyeri dan mempercepat penyembuhan serta
menghilangkan efek fotofobia yang diakibatkan oleh spasme dari otot siliaris.
Selain itu, midriatikum sangat bermanfaat untuk mencegah terjadinya sinekia,
ataupun melepaskan sinekia yang telah ada. Kortikosteroid: Dexamethasone EO
0,1 % 4 x 1 OS diberikan sebagai anti inflamasi, tambahan kortikosteroid
sistemik yaitu Prednisone oral: 80 mg / hari sampai tanda radang berkurang, lalu
diturunkan 5 mg / hari, diberikan jika pengobatan dengan kortikosteroid topikal
belum berhasil. Antibiotik: Kloramfenikol EO 1% 4 x 1 OS diberikan karena
penyebab yang tersering adalah bakteri, maka obat yang sering diberikan berupa
antibiotik. Antiglaukoma: Beta bloker: Timolol 0,25 % - 0,5 % ED 2 x 1 tetes ,
diberikan untuk menurunkan tekanan intra okular dengan cara menurunkan
produksi aquos humor oleh corpus ciliaris.
Untuk penatalaksanaan non farmakologis, penderita diberikan edukasi yaitu:
memberikan informasi kepada penderita tentang penyakit matanya., stirahat yang
cukup, jangan terlalu banyak aktifitas, bila bepergian menggunakan kacamata
pelindung, meningkatkan daya tahan tubuh dengan makan makanan bergizi,
menggunakan dan meminum obat sesuai anjuran dokter serta menjelaskan operasi
katarak dilakukan jika katarak memasuki stadium matur.
Prognosis pada pasien ini secara fungsi pada mata kiri yaitu dubia ad
bonam, karena fungsi penglihatan pada penderita yang menurun disebabkan oleh
peradangan pada iris dan badan siliar atau uveitis anterior, gejala klinis pada kasus
ini dapat hilang berbulan-bulan hingga bertahun-tahun dengan pengobatan, tetapi
sering terjadi kekambuhan. Pada kasus ini dapat timbul kerusakan permanen
walaupun dengan pemberian terapi terbaik.