PORTOFOLIO

TRAUMA TUMPUL ABDOMEN

Disusun oleh:
dr. Anindita Novia Damayanti

Dokter Pembimbing:
dr. Suparno

ETIK MEDIKOLEGAL
RSUD dr. ABDOER RAHEEM SITUBONDO
2015

PORTOFOLIO ETIK MEDIKOLEGAL

Nama Peserta : Anindita Novia Damayanti
Nama Wahana : RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo
Topik : Trauma Tumpul Abdomen
Tanggal (kasus) : 8 Januari 2015
Nama Pasien
: Tn. S
No. RM : 19-65-90
Tanggal Presentasi :
Nama Pendamping :
13 Januari 2015
Tempat Presentasi :

dr. Suparno

Ruang Pertemuan Komite Medik RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

Obyektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak
Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Pria, 42 tahun, mengalami perlukaan dalam di bagian perut akibat
pertengkaran yang mengakibatan terjadinya kontak fisik dan menuntut untuk
divisum.
Tujuan : Mempelajari cara mendiagnosis secara cepat dan akurat serta
memberikan terapi yang tepat pada pasien yang mengalami trauma tumpul
abdomen dan melakukan visum hidup.
Bahan Bahasan :
Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara Membahas :
Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

DATA PASIEN
I.

Identitas Penderita

Nama

Tn. S

Umur

42 tahun

Jenis kelamin

Laki - laki

Agama

Islam

Alamat

Kendit

Tgl MRS

8 Januari 2015

Tgl Pemeriksaan :

8 Januari 2015

II.1

Riwayat Penyakit

II.1.1

Keluhan Utama
Nyeri di perut sebelah kiri setelah dipukul dengan tangan kosong.

II.1.2

Riwayat Penyakit Sekarang dan MOI

Pasien datang dengan diantar oleh keluarga dan polisi ke IGD RSUD dr. Abdoer
Raheem Situbondo pada tanggal 8 Januari 2015 sekitar pukul 13.00 WIB (kurang lebih 6
jam sebelum MRS) setelah dipukul oleh tetangganya. Pasin dipukul dengan tangan
kosong ke arah perut sebelah kiri. Pada saat jatuh pasien masih sadar, disertai dengan
nyeri pada perut sebelah kiri. Penderita tidak merasa pusing, mual, ataupun ingin muntah.
Keluarga pasien ingin meminta visum hidup atas perlakuan yang telah diterima pasien.
III.

Primary Survey dan Secondary Survey

Data Primary Survey dan Secondary Survey diambil dari data-data pada lembar
harian dokter :
Primary Survey
Airway

: patent

Breathing

: simetris, reguler, RR = 20 x / menit

Circulation

: Akral atas dan bawah hangat, TD = 90 / 60 mmHg, N =

100 x / menit

Disability

: GCS 4 5 6

Initial Assesment : Syok Hipovolemik

Initial Planning

- beri O2 10 L / menit
- infus RL grojok 3000 cc / 24 jam (double IV line)
- pasang lingkar abdomen
Secondary Survey
O :

KU

: sedang

Kesad.

: GCS 4 5 6, pupil isokhore 3 / 3 mm, reflex pupil + / +

K/L

: a/i/c/d:+/-/-/-

VS

: TD : 116 / 70 mmHg
RR : 20 x / menit

N : 88 x / menit
T : 36,5 oC

St. Generalis : dBN

St. Lokalis

: R. Abdominalis :
I : tampak cembung dengan adanya jejas pada
regio hypochondria sinistra dan pada regio flank
posterior sinistra, lingkar abdomen tambah 2
cm.
P : terasa distended dengan nyeri tekan, tes
undulasi (+)
P : redup, shifting dullness (+)
A: BU (+) menurun

A :

Internal Bleeding dengan Hemodinamik Stabil et causa suspect rupture

lien (et causa trauma tumpul abdomen), syok hipovolemik grade III
rapid response

P :

infus RL 2000 cc / 24 jam

Observasi TTV dan produksi urine

Inj. Ranitidin 2 x 1 Ampul

USG abdomen dan darah lengkap

Inj. Transamin 3 x 500 mg

(serial Hb)

Inj. Vitamin K 2 x 1 Ampul

Injeksi Metamizol 3 x 1 Ampul

Hasil USG Abdomen :

Hepar dan ren dextra dalam batas normal, lien dalam batas normal, terdapat
intra abdominal bleeding, suspect ren sinistra mengalami ruptur
IV.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboraturium
8 Januari 2015
Hb

: 8,9 g / dL

Leukosit

: 14, 9 x 109 / L

Trombosit

: 189 x 109 / L

Faal Hati :

SGOT

: 21 U / L

SGPT

: 38 U / L

Albumin : 2,9 gr / dL
Lemak : TG

: 111 mg / dL

Khol. Tot

: 118 mg / dL

HDL

: 20 mg / dL

LDL

: 96 mg / dL

GDA

: 153 mg / dL

Faal Ginjal :kreatinin: 1,5 mg / dL

BUN

: 18 mg / dL

Ur. Acid : 7,7 mg / dL

3 Oktober 2007
Hb

: 8,8 g / dL

Leukosit

: 7 x 109 / L

Trombosit

: 156 x 109 / L

Faal Hati :

Albumin : 2,7 gr / dL

GDA
Elektro :

: 108 mg / dL
Na

: 125,8 mmol / L

: 3,32 mmol / L

Cl

: 84,9 mmol / L

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio Trauma Tumpul Abdomen

I.

Pendahuluan
Evaluasi daerah abdomen merupakan salah satu dari komponen yang paling kritis

dari Initial Assesment pada penderita trauma. Selama Primary Survey, penilaian sirkulasi
pada penderita dengan trauma tumpul meliputi pengenalan dini dari tempat perdarahan
yang tersembunyi seperti misalnya pada regio abdomen. Mekanisme cedera, lokasi
cedera, dan status hemodinamis penderita menentukan waktu penilaian abdomen.
II.

Mekanisme Cedera
Mekanisme Cedera pada trauma tumpul abdomen secara umum dapat dibedakan

sebagai berikut :
1. Trauma Kompresi
Biasanya terjadi oleh karena benturan secara langsung yang mengakibatkan bagian
depan dari badan berhenti bergerak, sedangkan struktur bagian dalam masih tetap
bergerak ke depan. Sehingga menyebabkan kerusakan struktur-struktur baik organ
yang padat dan berongga di tengah-tengahnya. Misalnya pada trauma kena setir pada
kecelakaan kendaraan bermotor.
2. Shearing Injuries
Merupakan bentuk trauma yang terjadi bila komponen alat penahan (sabuk
pengaman) dipakai dengan cara yang salah.
3. Trauma Deselerasi
Merupakan bentuk trauma yang terjadi oleh karena gerakan yang berbeda dari bagian
badan yang bergerak dan yang tidak bergerak, misalnya sering terjadi pada hepar dan
lien.
III.

Penilaian
Pada penderita dengan trauma tumpul abdomen, penilaian berdasarkan pada :

1. Anamnesis dan Riwayat Trauma

Riwayat trauma sangat penting untuk menilai penderita yang cedera. Misalnya dalam
tabrakan kendaraan bermotor meliputi kecepatan kendaraan, mechanism of

injurynya, posisi dan keadaan penderita saat dan setelah kejadian, dsb. Setelah itu
secara anamnesis dilakukan evaluasi, baik pada penderita sendiri yang sadar, atau
pada keluarga penderita dan orang lain bila penderita tidak sadar.
2. Pemeriksaan Tanda-tanda vital
Untuk menilai apakah ada suatu problem pada primary surveynya terutama adanya
problem pada sirkulasi
3. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Perut bagian depan dan belakang harus diobservasi secara teliti apabila ada goresan,
robekan, hematom, atau jejas-jejas yang lain, dan apabila terlihat bertambah kembung
atau tidak.
Palpasi
Berupa perabaan pada dinding abdomen, untuk mendapatkan adanya dan menentukan
tempat dari nyeri, baik nyeri tekan superfisial, nyeri tekan dalam, atau nyeri lepas.
Bila sampai terjadi suatu defans muskuler dan nyeri tekan seluruh perut mungkin
sudah terjadi suatu iritasi pada peritoneumnya. Selain itu dapat pula digunakan untuk
menentukan adanya cairan dalam rongga abdomen (dengan tes undulasi)
Perkusi
Bisa suara timpani atau apakah suara redup, yang mungkin menandakan apakah ada
suatu perdarahan di kavum intra abdomen. Selain itu juga menilai apakah ada suatu
perforasi usus, yang biasanya ditandai dengan hilangnya pekak hepar.
Auskultasi
Melalui auskultasi dapat ditentukan bahwa bising usus ada atau tidak. Darah
intraperitoneum yang bebas atau akibat adanya kebocoran (ektravasasi) abdomen
dapat menimbulkan ileus, yang mengakibatkan hilangnya bunyi usus. Cedera pada
struktur yang berdekatan misalnya costae, vertebra, atau pelvis juga secara langsung
dan tidak langsung dapat menyebabkan paralitik ileum.
4. Pemeriksaan fisik lain : Evaluasi stabilitas pelvis
Pemeriksaan pada Genital, perineal, rektal
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Foto Rontgen

Pada kasus-kasus multitrauma, prioritas utama dapat dilakukan pemeriksaan

rontgen servikal lateral, toraks anteroposterior, dan pelvis. Foto BOF
anteroposterior digunakan untuk mengetahui adanya udara ekstraluminal di
retroperitoneum atau udara bebas di bawah subdriafragma. Selain itu dalam posisi
LLD dapat digunakan untuk mengetahui udara bebas intraperitoneal.
b. Foto kontras
Sistografi (untuk mengetahui robekan buli-buli), Urethrografi (untuk mengetahui
robekan urethra), IVP (untuk mengetahui ruptur ginjal)
c. Studi Diagnostik Khusus
i. Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL)
Merupakan suatu prosedur yang dilakukan dengan cepat akan tetapi invasif,
dan digunakan untuk menentukan perdarahan intraperitoneum. Dikerjakan
dengan anestesi lokal, membuka dinding perut sedikit di bawah umbilikus,
memasukkan cairan RL dalam perut sebanyak 1 liter, kemudian dikeluarkan
kembali dan dilihat apakah bercampur dengan darah, serat-serat, sisa
makanan, cairan empedu. Dan dilakukan tes laboraturium secara cepat dan
positif bila RBC >100.000 / mm 3 dan WBC >500 / m3, dan bila terdapat
bakteri pada pewarnaan Gram.
Indikasi

: Ragu-ragu dalam menentukan sikap apakah ada perdarahan

di dalam rongga perut pada trauma tumpul.

Kontraindikasi : Pada indikasi laparotomi, misalnya : jelas ada internal

bleeding, perforasi saluran cerna, peritonitis, obstruksi ileus
ii. Ultrasonography (USG)
Digunakan untuk mengetahui adanya intrnal bleeding, yang disertai dengan
adanya ruptura organ padat, dan buli-buli
iii. CT Scan
Merupakan sarana diagnostik yang paling akurat karena bisa memberi
informasi yang berhubungan dengan cedera organ tertentu dan tingkat
beratnya, dan juga dapat mendiagnosis cedera retroperitoneum dan organ
panggul yang sukar diakses melalui pemeriksaan fisik maupun sarana

diagnostik yang lain. Akan tetapi pemeriksaan ini memerlukan waktu dan
sukar dilaksanakan pada kasus dengan tingkat emergensi yang tinggi.
Tabel Perbandingan DPL, USG, dan CT-Scan
Indikasi

DPL
USG
CT-Scan
Menentukan Adanya Menentukan
adanya Menentukan
organperdarahan, dilakukan cairan, dilakukan bila organ
bila

tekanan

darah tekanan

menurun.
menurun.
Keuntungan Diagnosis cepat dan Diagnosis

yang

cedera,

darah dilakukan bila tekanan

cepat

darah normal.
dan Paling spesifik untuk

sensitif (akurasi 98 tidak invasif dan dapat cedera (akurasi 92 98

%).
Kerugian

Invasif,

diulang (akurasi 86 %).

tidak

mengetahui

97 %).
bisa Tergantung

operator, Biaya

mahal,

waktu

cedera dapat terdistorsi oleh lama,

tidak

bisa

pada diafragma atau gas usus dan udara di mengetahui

pada retroperitoneal.

cedera

bawah kulit, selain itu pada diafragma, usus,

tidak bisa mendeteksi dan pankreas.
jejas diafragma, usus,
dan pncreas.

IV.

Penatalaksanaan

1. Bed rest, puasa

2. Pasang cairan IVFD
3. Antibiotik profilaksis
4. Pasang NGT, DK
5. Pasang Lingkar Abdomen
6. Monitoring : KU, Tanda-tanda vital, lingkar abdomen, isi NGT, produksi urine, Hb
serial tiap 1 2 jam
7. Bila dalam 2 x 24 jam keadaan baik (stabil) :
Bisa dicoba MSS, NGT di klem, dengan kelanjutan diet halus, dan mobilisasi

8. Bila terdapat tensi turun, nadi meningkat, suhu meningkat, RR meningkat, LA

meningkat, muntah kita harus memikirkan adanya perforasi atau peritonitis
9. Bila ada tanda tanda peritonitis, perforasi, internal bleeding maka harus dilakukan
laparotomi.
ALUR PENANGANAN SECARA UMUM
Trauma Tumpul Abdomen

Hemodinamik stabil

ya

Tanda peritonitis
generalisata ada
ya

tidak

USG : Cairan Bebas

tidak

ya

ya

laparotomi

DPL

Tidak jelas

USG : cairan
bebas jelas

konservatif

ya

tidak

CT-Scan

tidak
Perubahan
kesadaran,
Makroskopis
hematuria,
HCt < 35 %
ya

tidak

USG ulang
(30 menit),
HCt ulang (4
jam),
Observasi (8
jam)

Indikasi Laparotomi pada trauma tumpul abdomen:

Berdasarkan Evaluasi Klinik :
1. Trauma tumpul dengan hasil DPL dan USG adanya internal bleeding
2. Trauma tumpul dengan hipotensi terus menerus walaupun dilakukan resusitasi
adekuat
3. Adanya tanda-tanda peritonitis dini atau yang lanjut
10

Berdasarkan Evaluasi Radiologis (rontgen)

1. Adanya udara bebas (air sickle) atau ruptura diafragma
2. CT-Scan dengan contrahaz memperlihatkan adanya ruptur organ organ berongga
intraabdominal.
Konsultasi: konsultasi lebih lanjut ke dokter spesialis bedah

11