Anda di halaman 1dari 1

Divisi Regional

REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang

JEMBER

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga


SURAT RUJUKAN PESERTA
No. Rujukan

0189B0060314Y000031

Puskesmas/Dokter Keluarga

BP UG. RS SRIKANDI IBI(JST)

Kode :

0189B006

Kabupaten/Kota

KAB. JEMBER

Kode :

0189

Kepada Yth. TS dr. Poli

: Poli Penyakit Dalam

Di RSU

: CITRA HUSADA RS

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :


Nama

: ABDUL JAMAL

Umur :

No. Kartu BPJS

: 0001124775562

Status :

Diagnosa

: Need for continuous supervision

Telah diberikan

65

Tahun
1

16-Feb-1949

Utama/ Tanggungan

(L/P)

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih


Salam sejawat, 17 March 2014

dr. Ana Silfia M

Anda mungkin juga menyukai