BAB I

PENDAHULUAN
Volvulus usus adalah kondisi terputarnya segmen usus terhadap usus itu
sendiri, mengelilingi mesenterium dari usus tersebut dimana mesenterium itu
sebagai aksis longitudinal sehingga menyebabkan obstruksi saluran pencernaan.
Apabila volvulus mengenai midgut maka disebut midgut volvulus. Keadaan ini
disebabkan

karena

adanya rotasi

gelung usus di sekeliling cabang arteri

mesenterika superior. Volvulus bisa mencapai 720o atau lebih, Peningkatan

derajat volvulus akan menyebabkan obstruksi lumen usus, aliran limfatik, aliran
vena dan arteri. 1,2,3,4
Predisposisi utama terjadinya midgut valvulus adalah malrotasi. Malrotasi
merupakan kondisi gagalnya rotasi/perputaran normal pada organ dalam terutama
usus tengah, selama perkembangan embriologik. Normalnya usus berotasi 270
berlawanan dengan arah jarum jam. Malrotasi mengakibatkan kelainan kongenital
berupa posisi usus yang abnormal di dalam rongga peritoneum, dan biasanya
meliputi baik usus halus maupun usus besar.

Malrotasi biasanya disertai

malfiksasi usus oleh pita mesentrika, sehingga meningkatkan resiko terputarnya

usus/volvulus. 1,2,3,4,5
Midgut volvulus merupakan
bedah yang memerlukan

merupakan kasus gawat darurat dibidang

intervensi segera. Keterlambatan diagnosis dan

penanganan dapat menyebabkan obstruksi pembuluh darah yang dapat berakibat

nekrosis usus sampai kematian pasien. 3, 4,6

Pemeriksaan

serial

gastrointestinal

atas

merupakan

pemeriksaan

diagnostik pilihan pada pasien dengan kemungkinan midgut volvulus.

3,4,7

Pada

penelitian yang dilakukan Sizemore dkk, sensitivitas pemeriksaan ini mencapai

96%.

Mengingat pentingnya peran radiologi dalam

mendiagnosis midgut

volvulus pada malrotasi dan impllikasi dari diagnosis terhadap prognosis dan
tatalaksana pasien-pasien midgut volvulus pada malrotasi maka pengetahuan
seorang radiolog mengenai kelainan ini merupakan hal yang penting.
Dalam tulisan ini dilaporkan sebuah kasus pasien midgut volvulus yang
memiliki gambaran radiologis yang khas dari hasil pemeriksaan serial
gastrointestinal atas yang sesuai dengan literatur dan hasil operasi. Tulisan ini
diharapkan menambah pengetahuan mengenai gambaran midgut volvulus dari
pemeriksaan serial gastrointestinal

atas dengan

mengenali dan mendiagnosis dengan tepat

sehingga diharapkan dapat

bila menemukan kasusnya dalam

praktek sehari-hari.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Volvulus berasal dari bahasa latin volvo yang artinya bergelung. Volvulus
usus adalah

kondisi terputarnya segmen usus terhadap

usus itu sendiri,

mengelilingi mesenterium dari usus tersebut dimana mesenterium itu sebagai

aksis longitudinal sehingga menyebabkan obstruksi saluran pencernaan. Apabila
volvulus mengenai

midgut maka disebut midgut volvulus. Midgut volvulus

melibatkan seluruh panjang usus halus dengan pengecualian bagian pertama dan
kedua dari duodenum 3
Malrotasi

merupakan kondisi gagalnya rotasi/perputaran

normal pada

organ dalam terutama usus tengah, selama perkembangan embriologik.

Normalnya usus berotasi 270 berlawanan dengan arah jarum jam. 3,4,6

B. Epidemiologi
Malrotasi terjadi sekitar 1 dari 500 kelahiran hidup

8,9

. Meskipun tidak

terdiagnosis sebelumnya pasien dengan malrotasi dapat muncul dengan midgut

volvulus pada semua usia. Midgut volvulus pada malrotasi usus sering di bulan
pertama kehidupan, kebanyakan muncul pada minggu pertama kehidupan. tapi
sekitar 75% kasus

terjadi pada bulan pertama kehidupan, terutama

minggu

pertama, dan 90% dalam usia 1 tahun. 8.9,10

C. Embriologi
1. Normal Embriologi
Midgut dewasa memanjang dari bagian kedua duodenum sampai sepertiga
proksimal colon transversum. Perkembangan normal usus manusia melibatkan
dua proses: rotasi midgut dan selanjutnya fiksasi usus dan mesenterium. Frazer
dan Robbins (1919) pertama kali menjelaskan proses rotasi dan fiksasi dalam tiga
tahap. Tahap 1 adalah periode herniasi tali pusat, yang berlangsung dari sekitar
minggu 5 sampai minggu 10 kehamilan. Tahap 2 adalah periode midgut loop
kembali ke dalam perut, terjadi pada minggu ke 10-11 . Tahap 3 adalah periode
fiksasi, yang berlangsung dari akhir tahap 2 sampai segera setelah lahir.3,6,11
Pada minggu 6 kehamilan, saluran usus berbentuk struktur tubular yang
dibagi menjadi foregut ( dipasok oleh arteri celiaca ), midgut ( dipasok oleh arteri
mesenterika superior), dan hindgut ( dipasok terutama oleh arteri mesenterika
inferior).
(SMA)

Midgut dibagi oleh saluran vitelline dan superior mesenteric artery

menjadi cephalad, bagian pra-arteri dan cauda, bagian pasca-arteri.

Cephalad midgut terdiri dari duodenum distal, jejunum dan ileum proksimal.
Midgut bagian cauda terdiri dari ileum distal, sekum, apendiks, dan colon sampai
ke pertengahan distal colon transversum. 3,6,9
Sebelum minggu

kehamilan, duodenum pertama kali berputar 90

berlawanan arah jarum jam sehingga terletak di sebelah kanan dari arteri
mesenterika superior. Demikian pula, sekum berputar 90 berlawanan sehingga
berada di sebelah kiri dari arteri mesenterika superior. Dalam

minggu 6

kehamilan, duodenum berputar lagi 90 berlawanan arah jarum jam sehingga

terletak posterior arteri mesenterika superior. Pada minggu ke 10 -12 kehamilan,

usus kembali ke dalam rongga peritoneal, dimana terjadi rotasi akhir duodenum
90 dan rotasi sekum 180 . Usus besar kanan adalah bagian terakhir dari saluran
pencernaan yang rotasi komplet, memungkinkan sekum turun ke kuadran kanan
bawah ( gambar 2 ). Rotasi ini diikuti dengan tahap akhir fiksasi peritoneal usus .
Mesenterium usus halus biasanya mempunyai dasar yang luas, dengan lampiran
memanjang dari ligamentum Trietz ke katup ileocecal. Dasar yang luas mencegah
usus halus teputar di sekitar arteri mesenterika superior 3,6,8,9

2. Anomali rotasi dan fiksasi

Anomali yang paling penting dari rotasi dan fiksasi (paling signifikan secara
radiologis) adalah non rotasi, rotasi terbalik, dan malrotasi. Pada non rotasi,
hanya terjadi rotasi awal 90o berlawanan arah jarum jam dengan duodenum
terletak di kanan SMA dan kolon distal di sebelah kiri SMA( Gambar 2) tanpa
ada rotasi lanjut sehingga usus halus terletak di kanan dan kolon terletak di
sebelah kiri ( gambar 3).

Kadang-kadang non rotasi hanya

mempengaruhi

duodenum dan usus halus sedangkan sekum dan kolon terus menjalani rotasi
normal mengasumsikan lokasi anatomi yang normal

3,6,11

Non rotasi sering

ditemukan secara tidak sengaja pada anak-anak yang lebih tua dan orang dewasa
selama pemeriksaan rutin, tetapi volvulus sebagai akibat dari rotasi searah jarum
jam lokal mungkin menyertai anomali ini. 11
Rotasi terbalik terjadi ketika segmen yang pertama kembali ke perut adalah
post arterial dari midgut (midgut caudal) dan duodenum berputar searah jarum

jam 90 sedangkan normalnya berlawanan arah jarum jam. Sekum mulai migrasi
dan lewat tepat di belakang arteri mesenterika superior

sehingga colon

transversum terletak di belakang duodenum dan dipisahkan oleh arteri

mesenterika superior. Akibatnya, duodenum di anterior SMA dan kolon di
posterior SMA.

3,6,9,12

Kadang, rotasi terbalik duodenum disertai dengan rotasi

kolon normal. Hal ini dapat mengakibatkan hernia internal 12.

Malrotasi menggambarkan bahwa terjadi rotasi, tapi tidak lengkap. Yang
paling sering adalah ketika sekum gagal mencapai fosa iliaca kanan dan terletak
di sub hepatic atau di bagian tengah abdomen. Malrotation tidak hanya
menyebabkan malposisi usus tetapi juga di malfiksasi
duodenojejunal junction

dan sekum

mesenterium.

Ketika

yang merupakan titik normal fiksasi

mesenterium, tidak berada di lokasi yang biasa, perlekatan

mesenterium

memendek ke pedikel sempit. Karena seluruh panjang midgut melekat ke pedikel

sempit ini, ada kecenderungan usus terputar di sekitar pedikel. Putaran dari
malfisasi usus sekitar mesenterium pendek menyebabkan

midgut volvulus

(Gambar 3) 6,8,11

D. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis klasik dari midgut volvulus pada bayi baru lahir adalah
muntah hijau dengan atau tanpa distensi abdomen, tetapi gejala ini tidak identik
dengan diagnosis midgut volvulus 3,6,12. Setiap obstruksi distal ampula vateri dapat
menyebabkan muntah empedu, terutama pada bayi baru lahir. Selain muntah,

banyak pasien malrotasi termasuk banyak dengan volvulus, memiliki riwayat

yang normal dan tanpa temuan fisik yang abnormal

6,12

Gejala lain termasuk sakit perut intermiten, diare dan sembelit. Hematochezia
terjadi pada 10-15% pasien dengan volvulus dan menandakan prognosis yang
lebih buruk karena merupakan indikasi dari usus yang iskemia

13, 14

. Malrotasi

dengan volvulus sebagai kondisi acute abdomen adalah jarang14. Acute abdomen
tidak terlihat sampai akhir dari proses penyakit. Pasien dengan syok memiliki
prognosis yang lebih buruk

14

Dengan manifestasi sebagai distensi abdomen

dengan peritonitis, tinja berdarah dan gangguan hemodinamik dengan hipotensi

dan peningkatan denyut jantung 6.
Malrotasi dapat muncul sebagai gejala kronis yang berkembang selama
beberapa hari, bulan atau bahkan bertahun-tahun. Dalam suatu penelitian oleh
Spigland et al. Diagnosis untuk malrotasi dapat muncul setelah periode neonatal
yaitu 1,7 tahun.

Volvulus midgut intermitten

memiliki gejala dan tanda nyeri

perut non spesifik kronik, muntah yang bersifat

intermitten (kadang tidak

berwarna hijau), rasa cepat kenyang, penurunan berat badan, gagal tumbuh, diare
dan malabsorbsi. Pasien mungkin salah didiagnosis secara kronis dengan sindrom
sakit perut lain, muntah siklik, atau bahkan gangguan psikologis. 3.6

E. Diagnosis
Penegakan diagnosis malrotasi dilakukan dengan memperhatikan tanda
dan gejala dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan

hasil pemeriksaan

radiologis.

Diagnosis pencitraan dimulai dengan foto polos polos anteroposterior dan

lateral view posisi supine. Secara umum, radiograf polos perut menunjukkan
adanya obstruksi, biasanya di bagian ketiga duodenum tapi kadang-kadang lebih
tinggi atau lebih rendah. Bagian proksimal duodenum

melebar dan udara

biasanya terlihat di jejunum dan ileum. Kasus-kasus ini sering identik dengan
gambaran

stenosis duodenum

dan

obstruksi

duodenum kongenital

tidak

lengkap lainnya. Gambaran radiografi abdomen mungkin normal jika obstruksi

baru terjadi, intermiten, atau tidak lengkap, atau mungkin menunjukkan
kurangnya udara usus (Gambar 4).3,4,6
Pemeriksaan serial

saluran

gastrointestinal

atas adalah modalitas

pencitraan pilihan untuk diagnosis radiologis dari midgut volvulus dan harus
dilakukan pada semua pasien dengan muntah kehijauan, kecuali pada mereka
dengan bukti obstruksi duodenum lengkap pada radiografi polos atau pada bayi
dengan kondisi sakit parah. Media kontras dapat diberikan secara oral atau lebih
baik melalui tabung nasogastrik untuk mengontrol jumlah kontras.3,4,6
Temuan
gastrointestinal

utama

malrotasi midgut pada pemeriksaan serial

atas: posisi abnormal

duodenojejunal juntion,

saluran
gambaran

pembuka botol / corkscrew appearance atau berbentuk Z duodenum distal dan

jejunum proksimal, dan lokasi jejunum proksimal di perut bagian kanan. Pada
malrotasi, arah duodenum adalah anomali. Duodenum distal gagal untuk
memperpanjang

ke kiri dan cranial sebagaimana mestinya. Duodenojejunal

juction kurang dapat ditentukan. Pada kebanyakan anak dengan malrotasi,

duodenum distal pada posisi anterior pada proyeksi lateral sedangkan normalnya

di posterior ( Gambar 5)3,4,6. Meskipun posisi ke kanan dari jejunum proksimal

merupakan temuan yang sering dalam kasus malrotasi, temuan ini bukan penentu
diagnostik malrotasi tanpa adanya kelainan lainnya 3,4,14.
Temuan patognomonik dari midgut volvulus dalam pemeriksaan saluran
pencernaan bagian atas dengan kontras adalah gambaran spiral atau gambaran
pembuka botol / corkscrew appearance dari duodenum distal yang terputar
dan jejunum yang terletak di bagian tengah. Lumen usus menyempit sedangkan
duodenum proksimal dari obstruksi mungkin sedikit melebar. Kontras dari
lambung ke duodenum dan jejunum menunjukkan gambaran pembuka botol /
corkscrew appearance pada anteroposterior dan lateral view. Pada lateral view
duodenum distal akan terlihat di bagian anterior (Gambar 6).3,4,11
Ketika terjadi obstruksi total, media kontras tidak dapat masuk ke loop
yang mengalami volvulus

dan hanya pintu masuk ke volvulus yang dapat

diidentifikasi, dengan adanya gambaran beaked /paruh atau meruncing (Gambar

7). Pada kasus obstruksi total yang baru terjadi, udara distal mungkin dapat
terlihat, namun,

kontras tidak bisa masuk

ke segmen volvulus sehingga

gambaran pembuka botol / corkscrew appearance

tidak terlihat. Setelah hasil

pemeriksaan serial saluran gastrointestinal atas mengkonfirmasi volvulus, tidak

diperlukan pemeriksaan radiologis lebih lanjut. Wajib segera dilakukan tindakan
bedah setelah didiagnosis midgut volvulus. 3,4,11

E.

Diagnosis Banding

Malrotasi dengan Ladd Bands tanpa volvulus

Pada pasien malrotasi dapat juga ditemukan adanya pita peritoneum padat
(Ladds band), yang terbentuk karena upaya embrio untuk memfiksasi usus yang
malposisi. Ladds band tersebut memanjang dari sekum dan kolon proksimal ke
hilus hati, peritoneum posterior, atau dinding perut melewati duodenum dan
dapat menyebabkan obstruksi duodenum ekstrinsik. Ladds band tersebut dapat
menyebabkan obstruki dengan derajat yang bervariasi dari parsial sampai total.
3,4,6, 9,11

Adanya obstruksi total oleh Ladds band tersebut kadang menyebabkan di

temukannya gambaran mirip atresia duodenum in utero atau pada bayi baru lahir.
Band tersebut juga dapat merubah konfigurasi duodenum non obstruksi atau
obstruksi parsial sehingga dalam pemeriksaan saluran pencernaan atas dengan
kontras membentuk gambaran

konfigurasi berbentuk Z ( Gambar 8,9).

Konfigurasi berbentuk Z mungkin tampak mirip dengan gambaran pembuka

botol dari volvulus, tetapi tidak menunjukkan adaya volvulus. 3,4,6, 9,11

F. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan midgut volvulus adalah tindakan operasi. Persiapan harus
cepat, karena harus segera menyelamatkan usus halus yang terancam nekrosis.
Manajemen pra operasi difokuskan pada menstabilkan pasien dan mempersiapkan
untuk operasi. Pasien harus diresusitasi dengan cairan isotonik (Ringer laktat atau

10

saline normal) dengan (IV. Output urine pasien harus dipantau, resusitasi cairan
tergantung pada output urine atau hemodinamik. 9,11
Pendekatan bedah yang lebih disukai pada pasien dengan midgut volvulus
adalah prosedur Ladd. Prosedur Ladd, pertama kali dijelaskan pada tahun 1936,
bertujuan mengoreksi kelainan mendasar terkait dengan malrotasi dan volvulus.
Prosedur ini terdiri dari laparotomi dengan langkah-langkah berikut: derotasi
midgut volvulus

dalam arah berlawanan, pemisahan Ladds bands yang

mengobstruksi duodenum dan duodenum dikoreksi posisinya, pengangkatan

appendix dan penempatan sekum di kuadran kiri bawah. 9,11
Saat ini, sebagian besar pasien anak-anak dengan midgut volvulus pada
malrotasi atau malrotasi yang tidak mengalami komplikasi menjalani prosedur
laparoskopi Ladd ini. Kasus yang rumit dengan iskemia usus yang signifikan
masih menuntut pendekatan terbuka.

Tingkat kelangsungan hidup anak-anak

dengan midgut volvulus pada malrotasi dengan diagnosis dan operasi yang cepat
tinggi (> 80%), namun,

ada sebagian kecil pasien masih meninggal atau

menderita kesakitan karena kehilangan usus. Faktor yang terkait dengan

peningkatan mortalitas meliputi: usia yang lebih muda, kelainan klinis lain, dan
usus yang nekrosis. 9,11

11

BAB III
LAPORAN KASUS
Dilaporkan seorang pasien, anak laki-laki MA usia 23 bulan datang ke
RSS rujukan RST setelah 3 hari dirawat dengan keluhan muntah berulang kali
bermarna kuning-kehijauan dan didiagnosis stenosis pylorus. Anak lahir cukup
bulan, spontan, dari ibu P2A0, meco telat. Pada usia 3 hari pasien muntah
kuning, diperiksakan ke rumah sakit dikatakan gangguan lambung
Tiga minggu sebelum masuk rumah sakit pasien muntah setiap makan dan
minum lebih dari 10 kali dalam sehari, sebanyak

2 sendok makan sampai

setengah gelas. Muntah mula-mula berwarna kekuningan kemudian muntah

berwarna kehijauan. Pasien kemudian dirawat di RS di Jakarta selama 12 hari
dengan diagnosa penyumbatan katub lambung dan terapi tidak tahu. Anak boleh
pulang dengan gejala muntah berkurang.
Tiga hari sebelum masuk rumah sakit, pasien kembali muntah kuning
kehijauan, buang air besar (-) selama 3 hari terakhir, tidak demam masuk ke RS
T. Di RS T mendapat terapi Refo 2 x 200 mg dan ondansntron 4 x tablet.
Selama perawatan anak masih muntah. Dlakukan pemeriksaan foto abdomen dua
posisi pada pasien dengan hasil: Distensi gaster dengan udara usus di distalnya
minimal curiga penyempitan gaster aspek distal (pylorus ?). Pasien kemudian di
rujuk di RSS.
Dari hasil pemeriksaan fisik di dapatkan keadaan umum pasien lemah,
kesadaran somnolen dan gizi buruk. Pada pemeriksaan fisik regio abdomen
didapatkan distensi di hypogastrium, peristaltik

normal, teraba masa supra

12

umbilikal

diameter 2 cm, kenyal, batas tegas, terfiksir, tidak ada olive sign

maupun sousage sign. Dalam 1 bulan pasien mengalami penurunan berat badan
dari 15 kg menjadi 8 kg.
Pasien mempunyai riwayat sering muntah dan pernah di rawat di rumah sakit
karena muntah sebanyak tiga kali pada usia 3 hari, 9 bulan dan 16 bulan.
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 24 Juli 2013 menunjukan hasil
hiponatremi (Na 127), hipokalemia ( K: 2,1) dan hipoclorida (Cl:67).
Pada tanggal 26 Juli 2013 dilakukan pemeriksaan OMD. Plain foto, AP
View, kondisi cukup.

Hasil :

thorax : tampak perselubungan semiopaq

inhomogen tipis di parahiler dan paracardial pulmo bilateral, tak tampak

penebalan pleural space bilateral, diafragma bilateral licin dan tak mendatar,
konfigurasi cor normal, sistema tulang yang tervisualisasi intact, tampak
terpasang gastric tube dengan ujung distal di proyeksi gaster. Abdomen : Tak
tampak distensi abdomen, preperitoneal fat line bilateral tegas, udara usus
prominent, tampak distensi dan dilatasi sistema usus. Tak tampak gambaran udara
bebas.

Oesophagus: dilakukan dengan meminumkan suspensi barium sulfat

pekat/kental sebanyak lebih kurang dua sendok makan, hasil : tampak kontras
mengisi oesophagus pars cervical, thoracal, hiatal dan abdominal sampai gaster,
pasase kontras lancar, kaliber normal, dinding licin, tak tampak filling maupun
additional defect, oesophagogastric junction tampak baik, tak tampak refluks dari
gaster ke oesophagus. Gaster, dengan memakai tehnik double kontras (udara
dengan barium pekat) dan pada full filling memakai suspensi barium sulfat 1:3
yang dimasukkan melalui melalui NGT yang terpasang sebanyak l.k 50 cc, hasil :

13

tampak kontras mengisi gaster sampai jejunum, pasase kontras lancar, relief
mucosa corpus dan fundus gaster tampak irreguler, three level sign (+), tak
tampak filling maupun additional defect, batas inferior curvatura mayor setinggi
S1.

Duodenum; tampak kontras mengisi duodenum, pasase kontras lancar,

kaliber normal, relief mucosa normal, mucosa fold normal, tak tampak filling
maupun additional defect, tampak gambaran cork screw di distal dari duodenum
pars transversum. Kesan dari pemeriksaan OMD adalah infiltrat di pulmo bilateral,
mengarah gambaran midgut volvulus dengan gastritis dan hiperasiditas gaster

Pada tanggal 30 Juli 2013 pasien menjalani operasi laparotomi dengan

diagnosis pre operasi adalah midgut volvulus susp malrotasi. Diagnosis pasca
operasinya malrotasi dengan volvulus midgut. Dilakukan tindakan laparotomi
eksplorasi, eksisi band, widening mesenkim, derotasi volvulus dan appendiktomi
insidental.
Pada tanggal 6 Agustus

2013 pasien

pulang boleh pulang, dengan

keadaan umum baik, muntah (-), berat badan naik dan gizi baik.

14

BAB IV
PEMBAHASAN

Midgut volvulus adalah

kondisi terputarnya segmen midgut terhadap

usus itu sendiri, mengelilingi mesenterium dari usus

mesenterium itu sebagai aksis
saluran pencernaan.

tersebut dimana

longitudinal sehingga menyebabkan obstruksi

Predisposisi utama terjadinya midgut valvulus adalah

malrotasi usus. 1,2,3,4,5

Pada tulisan ini dlaporkan seorang pasien, anak laki-laki usia 23 bulan
datang ke RSS rujukan RST setelah 3 hari dirawat dengan keluhan muntah
berulang kali bermarna kuning-kehijauan.

Pasien mempunyai riwayat sering

muntah dan pernah di rawat di rumah sakit karena muntah sebanyak tiga kali pada
usia 3 hari, 9 bulan dan 16 bulan. Dalam 1 bulan pasien mengalami penurunan
berat badan dari 15 kg menjadi 8 kg. Dari pemeriksaan status gizi di peroleh
kondisi gizi buruk.
Manifestasi klinis klasik dari midgut volvulus pada bayi baru lahir adalah
muntah hijau dengan atau tanpa distensi abdomen

3,6,12

. Pasien volvulus dapat

terjadi syok dengan manifestasi sebagai distensi abdomen dengan peritonitis,

tinja berdarah dan gangguan hemodinamik dengan hipotensi dan peningkatan
denyut jantung

6,14

. Selain kondisi tersebut di atas, banyak pasien malrotasi

termasuk banyak dengan volvulus, memiliki riwayat yang normal dan tanpa
temuan fisik yang abnormal

6,12

15

Malrotasi dapat muncul sebagai gejala kronis yang berkembang selama

beberapa hari, bulan atau bahkan bertahun-tahun dan dapat baru muncul setelah
periode neonatal yaitu 1,7 tahun.
gejala dan tanda nyeri

Midgut volvulus intermitten

memiliki

perut non spesifik kronik, muntah yang bersifat

intermitten (kadang tidak berwarna hijau), rasa cepat kenyang, penurunan berat
badan, gagal tumbuh, diare dan malabsorbsi karena dapat mengganggu drainase
limfatik dan vena dari usus. Dari penelitian oleh Howell et al. mencatat bahwa
70% dari anak-anak yang mengalami malrotasi memiliki bukti klinis gizi buruk. 3,6
Pada pasien ini kemudian dilakukan pemeriksaan serial

saluran

gastrointestinal atas. Pemeriksaan tersebut merupkan modalitas pencitraan pilihan

untuk diagnosis radiologis dari midgut volvulus dan harus dilakukan pada semua
pasien dengan muntah kehijauan, kecuali pada mereka dengan bukti obstruksi
duodenum lengkap pada radiografi polos atau pada bayi dengan kondisi sakit
parah. Pemeriksaan ini seharusnya dilakukan 2 posisi yaitu posisi AP dan Lateral,
tetapi pada pemeriksaan ini dilakukan hanya posisi AP saja.
.

Dari hasil pemeriksaan didapatkan, pada posisi AP terdapat corkscrew

appearance/ gambaran pembuka botol di distal dari duodenum pars transversum.

Pada posisi lateral jika terdapat midgut volvulus akan didapatkan Corkscrew
appearance dan duodenum distal terlihat di bagian anterior. Pada pemeriksaan
ini posisi lateral tidak dilakukan shingga tidak dapat

di tentukan

posisi

duodenum distal.
Corkscrew appearance merupakan temuan patognomonik dari midgut
volvulus pada pemeriksaan saluran pencernaan bagian atas

dengan kontras.

16

Corkscrew appearance ini mengambarkan konfigurasi spiral dari bagian keempat

dan jeunum proksimal yang tervisualisasi pada midgut volvulus. 3,4,11, 16

17

BAB V
KESIMPULAN
Telah dilaporkan seorang anak laki-laki usia 23 bulan datang ke RSS
rujukan

RST

dengan

keluhan muntah kuning-kehijauan berulangkali dan

didiagnosis stenosis pylorus. Pemeriksaan serial gastrointestinal atas menunjukan

adanya corkscrew

appearance/ gambaran

pembuka botol

di distal dari

duodenum pars transversum. Diagnosis hasil operasi adalah midgut volvulus

dengan malrotasi.
Corkscrew appearance merupakan tanda patognomonik dari midgut
volvulus pada pemeriksaan serial

saluran pencernaan bagian atas. Diagnosis

banding midgut volvulus dari pemeriksaan saluran pencernaan atas dengan kontras
adalah Malrotasi dengan Ladd Bands tanpa volvulus. Adanya obstruksi dari Ladd
Bands membentuk gambaran

konfigurasi berbentuk Z

yang mirip dengan

gambaran pembuka botol dari volvulus.

18

DAFTAR PUSTAKA
1.

Sato TT. Abnormal rotation and fixation of the intestine. In: Wyllie R,
Hyams JS, eds.

Pediatric gastrointestinal and liver disease. Edisi 4.

Philadelphia: Elsevier Sauders Compan. 2006. pp. 757-63

2.

Pierro A, Ong EGP. Malrotation, In: Puri P, Hollwarth ME, eds. Pediatric
surgery. Germany: Springer-Verlag: 2006. pp. 197-202

3.

Strouse PJ. Disorder of intestinal rotation and fixation (malrotation). Pediatr

Radiol 2004; 34: 837-51

4.

Berrocal T, Poso GD, 2008, Imaging in pediatric gastrointestinal

emergencies. In: Devos AS, Blickman JG, eds Radiological Imaging of the
digestive tract in infant and children. Germany: Springer-Verlag: 2008.
Pp.1- 73

5.

Peterson CM, Anderson JS, Hara AK, Carenza JW, Menias CO. Volvulus
of the gastrointestinal trac: appearances

at multimodality imaging.

Radiographic 2009; 29: 1281-93

6.

Berrocal T,

Lamas M, Gutirrez J, Torres I, Prieto C,

Hoyo ML.

Congenital

anomalies of the small intestine, colon, and rectum,

Radiographic 1999; 19:1219-36

7.

Reid JR, Karan J, Midgut volvulus imaging, [update Juli 11]. Available
from http://emedicine.medscape.com

8.

Donoghue V. Neonatal gastrointestinal tract. Dalam: Carty H, Brunelle F,

eds. Imaging children. New York, NY: Churchill Livingstone, 1994; 250-60

19

9.

Luks FI. Anomalies of Intestinal , Dalam: Mattei P, Ed Fundamentalis of

Pediatric Surgery XXVIII. USA. Springer Science Busines Media. 2011 p
373-80

10.

Torres AM, Ziegler MM. Malrotation of the intestine. World J Surg. 1993;
17:32631

11.

Millar AJW, Rode H, Cywes S. Malrotation and Volvulus in Infancy and

Childhood. Sem Pediatr Surg 2003; 12:229-36

12.

Jamieson D, Stringer DA (2000) Small bowel. In: Stringer DA, Babyn PS

(eds) Pediatric gastrointestinal imaging and intervention, 2nd edn. BC
Decker, Hamilton, pp 311- 474

13.

Godbole P, Stringer MD. Bilious vomiting in the newborn: how often is it

pathologic?. J. Pediatr Surg 2002; 37: 909-11

14.

Bonadio WA, Clarkson T, Nous J. The clinical feature of children with

malrotation of the intesine. Pediatr Emerg Care 1991; 7:348-49

15.

Long FR, Kramer SS, Markowitz RI, et al.

Intestinal malrotation in

children: tutorial on radiographic diagnosis in dicult cases. Radiology

1996; 198:77580.
16.

Ortiz CL,Neira. The Corkscrew Sign: Midgut Volvulus. Radiology 2007;

242:315-16

20

LAMPIRAN

Gambar 1. Usus embrional saat usia kehamilan 4-5 minggu

21

Gambar 3. Gambar ilustrasi midgut volvulus. Tempat perlekatan

mesenterium sempit pada non rotasi (A) atau rotasi tidak lengkap (B)
dapat menyebabkan volvulus midgut (C). 8

Gambar 4. Perbedaan gambaran midgut volvulus pada radiografi abdomen a.

Distribusi udara normal pada neonatus dengan muntah kehijauan. b. Pasien
neonatus lain dengan muntah kehijauan, terdapat dilatasi usus curiga obstruksi
letak tinggi. c. Disribusi udara distensi, obstruksi curiga devitalisasi usus karena
obstruksi vena dan infark. 4

22

Gambar 5. Pemeriksaan saluran pencernaan atas dengan kontras pada bayi

dengan malrotasi: duodenum tidak dapat melewati midline (bcorpus vertebra) dan
duodenojejuna juntion terletak di sebelah kanan dari vertebra

Gambar 6. Malrotasi dengan volvulus: Bayi usia 1 hari dengan muntah kehijauan
dan distensi abdomen. Pemeriksaan saluran GI bagian atas, proyeksi AP. Opasitas
barium ke bawah menyempit, Gambaran pembuka botol ( corkscrew) pada
duodenum distal dan jejunum proksimal (panah). B. proyeksi lateral. Gambaran
pembuka botol ( corkscrew) lagi-lagi terlihat (panah putih). Perhatikan: arah
anterior duodenum distal (panah hitam) 3

23

Gambar 7. Malrotasi dengan volvulus: laki-laki 5 usia minggu dengan muntah

kehijauan. Pemeriksaan saluran GI bagian atas, proyeksi anteroposterior.
Duodenum distal tidak naik, melainkan turun dan mengecil / paruh (panah).
b.Pemeriksaan saluran GI bagian atas, proyeksi lateral. Perhatikan arah anterior
duodenum distal (panah) 3

Gambar 8. Malrotasi dengan kelainan bentuk duodenum : bayi perempuan usia 3

hari dengan polysplenia dan intoleransi makanan. Perut (S) di kanan. Tampak
duodenum ke bawah membentuk gambaran zigzag (panah), Malrotation dengan
obstruksi sebagian oleh Ladd band ditemukan saat operasi. 3

24

Gambar 9. Malrotasi dengan bentuk Z dari duodenum dan jejenum. Pemeriksaan

serial saluran pencernaan atas dengan kontras. Proyeksi AP (a) dan Lateral (b)
Memperlihatkan konfigurasi Z adari duodenum ke bawah. Tidak ditemukan
volvulus saat operasi. Hasil operasi menunjukan adanya obstruksi parsial karena
Ladds bands 3

25

Gambar 10. Hasil Foto OMD pasien tanggal 26 Juli 2013

26

Dilakukan pemeriksaan OMD pada pasien dengan klinis Susp. Obstruksi setinggi
duodenum
1.

Plain foto, AP View, kondisi cukup. Hasil :

Thorax :
Tampak perselubungan semiopaq inhomogen tipis di parahiler dan paracardial
pulmo bilateral. Tak tampak penebalan pleural space bilateral. Diafragma bilateral
licin dan tak mendatar. Konfigurasi cor normal. Sistema tulang yang tervisualisasi
intact. Tampak terpasang gastric tube dengan ujung distal di proyeksi gaster.
Abdomen :
Tak tampak distensi abdomen, preperitoneal fat line bilateral tegas, udara usus
prominent, tampak distensi dan dilatasi sistema usus. Tak tampak gambaran udara
bebas.
2.

Oesophagus

Dilakukan dengan meminumkan suspensi barium sulfat pekat/kental sebanyak l.k

2 sendok makan, hasil :
Tampak kontras mengisi oesophagus pars cervical, thoracal, hiatal dan abdominal
sampai gaster. Pasase kontras lancar, kaliber normal, dinding licin, tak tampak
filling maupun additional defect, oesophagogastric junction tampak baik. Tak
tampak refluks dari gaster ke oesophagus.
3. Gaster
Dengan memakai tehnik double kontras (udara dengan barium pekat) dan pada
full filling memakai suspensi barium sulfat 1:3 yang dimasukkan melalui melalui
NGT yang terpasang sebanyak l.k 50 cc, hasil :

27

Tampak kontras mengisi gaster sampai jejunum, pasase kontras lancar, relief
mucosa corpus dan fundus gaster tampak irreguler, Three level sign (+), tak
tampak filling maupun additional defect. Batas inferior curvatura mayor setinggi
S1
4. Duodenum
Tampak kontras mengisi duodenum, pasase kontras lancar, kaliber normal, relief
mucosa normal, mucosa fold normal. Tak tampak filling maupun additional
defect. Tampak gambaran cork screw di distal dari duodenum pars transversum
Kesan :
-

Infiltrat di pulmo bilateral

Mengarah gambaran Midgut volvulus dengan Gastritis dan hiperasiditas

gaster

28