KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS

3305023

Kelas RS

Nama RS

RS PERMATA MEDIKA KEBUMEN

Tanggal Keluar

09/10/2014

Nomor Rekam Medis

008048/14

Nomor SEP

0145R01010140000605

Umur (tahun)

24

Tgl Masuk

09/10/2014

Umur (hari)

8802

Jenis Perawatan

2 - Rawat Jalan

Tgl Lahir

03/09/1990

Cara Pulang

1 - Sembuh

Jenis Kelamin

2 - Perempuan

LOS

1 hari

Kelas Perawatan

3 - Kelas 3

Berat Lahir

Diagnosa Utama

Z098 (Follow-up examination after other treatment for other conditions)

Diagnosa Sekunder

K297 (Gastritis, unspecified)

Prosedur

ADL

INA-CBG

Q-5-44-0

Special CMG

Tarif RS

Hasil Grouping

Generated : 2014-11-06 09:13:15

Rp 123.300,00

Deskripsi

PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN

Tariff Top Up

Rp.0,00

Total Tarif

Rp 155.400,00

Page 1 of 1