BIODA TA

MAHASISWA
DATA PRIBADI
Nama

Nim

Tempat / tanggal lahir

Zodiak

Jenis kelamin

Tinggi

Berat

Agama

Urutan dalam keluarga

Status

Jurusan

Jenjang

Alamat

No. telpon / hp

Golongan Darah

Riwayat Penyakit

RIWAYAT PENDIDIKAN
SD

Tahun Kelulusan

SLTP

Tahun Kelulusan

SLTA

Tahun Kelulusan

LAIN-LAIN
Hobby

Motto

Cita-cita setelah lulus

Tokoh Idola

DATA ORANG TUA KANDUNG

FOTO CLOSE UP

Nama ayah

Pekerjaan

Pangkat golongan

Instansi

Alamat

Nama ibu

Pekerjaan

Pangkat/golongan

Instansi

Alamat

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawahini bersedia mengikuti semua tahap kegiatan
yang akan di laksanakan oleh panitia pelaksana PKTS / CIVIL ON THE ROAD ( COR ) dan apa
bila saya melangar peraturan dan ketentuan yang sudah di buat oleh panitia pelaksana kegiatan
PKTS / CIVIL ON THE ROAD ( COR ) saya bersedia mundur dari kegiatan ini tanpa tuntutan
apapun.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan tanpa tekanan dan paksaan dari pihak
manapun.

Dibuat di

: Palangka raya

Pada tanggal

: September 2015
NAMA TERANG

DAN TANDA TANGAN MAHASISWA