TUTORIAL

NEFROLITIASIS

Dokter Pembimbing Klinik

dr. Hj. Suginem Mudjiantoro, Sp. Rad (K)
Disusun Oleh :
Tika Nurfadilah
Bunga Kartika Yunus
Raditya Rezha

KEPANITERAAN KLINIK STASE RADIOLOGI

RUMAH SAKIT ISLAM PONDOK KOPI
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2015

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. D

Jenis Kelamin

: Laki laki

Umur

: 30 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Supir truk

Alamat

: Duren sawit

Status

: Menikah

ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Nyeri pinggang bagian kiri sejak 1minggu SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak 2 minggu yang lalu penderita mengeluh nyeri pada bagian pinggang kiri
yang hilang timbul dan menjalar ke perut bagian bawah. Nyeri bertambah hebat sejak 1
minggu yang lalu dan lebih sering. Keluhan tidak hilang dengan perubahan posisi.
Keluhan juga disertai dengan rasa mual dan muntah. Riwayat demam disangkal. Pasien
merasa tidak puas bila berkemih disangkal, nyeri bila berkemih dan tidak menetes di
akhir kencing, frekuensi kencing 3-4 kali sehari. Warna air kencing penderita diakui
berwarna kuning pekat seperti air teh dan volumenya seperti biasa. Riwayat kencing
berdarah disangkal. Pasien mengaku suka menahan kencing karena terlalu sibuk
menyetir. 1 tahun yang lalu pasien mengalami gejala yang sama seperti sekarang dan
sudah dilakukan ESWL. BAB lancar. Riwayat memakan obat-obatan disangkal. Riwayat
penyakit asam urat disangkal. Riwayat penyakit jantung dan gagal ginjal disangkal.
Riwayat kencing manis disangkal oleh pasien. Penderita mengakui kadang minum cuma
2 botol aqua ukuran sedang sehari.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kesadaran

: Kompos mentis, tampak sakit sedang

Status gizi

: Baik

Tensi

: 120/70 mmHg

Nadi

: 88 x/ menit

Respirasi

: 20 x/ menit

Suhu

: 36,6 C

Mata

: Konjungtiva tidak anemis , sklera tidak ikterik

Axilla

: KGB tidak teraba membesar

Leher

: KGB tidak teraba membesar

: JVP tidak meningkat

Thoraks

: Bentuk dan gerak simetris

Jantung: Bunyi jantung murni reguler
Pulmo : Bentuk dan gerak simetris,
Vocal Fremitus kiri=kanan,
Sonor, VBS kiri=kanan,
Ronkhi (-), Wheezing (-)

Abdomen

: Datar, lembut, bising usus (+) normal

Turgor kulit kembali cepat
Nyeri tekan (+), defans muskular (-), nyeri lepas (-)
Hepar dan lien tidak teraba

Inguinal

: KGB tidak teraba membesar

Ektremitas

: Sianosis (-), akral hangat, capillary refill < 2

Status Lokalis

Nyeri ketok CVA (+) pada bagian kiri

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
pemeriksaan
Hematologi
lengkap
- haemoglobin
- hematokrit
- eritrosit
- leukosit
- trombosit

Hasil

Nilai rujukan

satuan

13,2
41,3
5,27
9,2
318

12-16
37-47
4,2-5,4
4,8-10,8
150-450

g/dl
%
106/L
106/L
106/L

Fungsi ginjal
- Ureum
- kreatinin

20
0,7

10-50
0,5-1,0

Mg %
Mg %

Urinalisis
- colour
- clarity
- PH
- specific Gravity
- urobilinogen
- bilirubin
- albumin
- glucose
- keton
- leukocyte esterase
- nitrit
- blood urin
- leukosit
- eritrosit
- epitel
- crystal
- bacterial
- cast
- oval fat bodies
- others

yellow
Clear
6.5
L 1.015
<1
negativ
2+
negativ
negativ
3+
negativ
5+
banyak
penuh
positiv
negatif
positif
negative
negative
.

Yellow
Clear
4.8-7.4
1.016-1.022
<1
negative
negative
negative
negative
negative
negative
negative
0-5
0-1
1+
negative
negative
negative
negative

Radiologi
Foto tanggal 24 novermber
-

besar dan ukuran kedua ginjal masih dalam batas normal, Tampak pelebaran seluruh
system kalyses ginjal kiri dengan permukaan kalix tampak kasar ireguler pada saat
pengangkatan kateter, Kontras tampak minimal melewati ureter kiri sampai 4 jam
paska pengangkatan kateter, System kalix ginjal kiri masih tampak retensi kontras

kesan:
1. gambaran calyeclasis ginjal kiri dan curiga statis pyeloureteral junction kiri
sangat mungkin e.c peradangan kronis

foto lama
bentuk kedua ginjal masih dalam batas normal, tampak bayangan opak di daerah
pelvis kiri, kontras tampak mengisi ginjal kanan, ureter kanan, dan buli-buli sampai 2
jam tak tampak kontras pada ginjal kiri. Bentuk pyelocalises ginjal kanan ureter
kanan dan buli-buli normal, post voiding urin masih cukup banyak
kesan:
curiga disfungsi ginjal kiri ec batu
ginjal kanan normal

DIAGNOSA KERJA
Colic Abdomen e.c Nefrolitiasis sinistra
PENATALAKSANAAN
Antibiotik
TUL (Trans Ureteral Lithotripsy)
PROGNOSIS
Quo ad Vitam

: ad bonam

Qua ad Functionam

: ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA
BATU URETER
Anatomi ureter mempunyai beberapa tempat penyempitan yang memungkinkan
batu ureter terhenti. Karena peristalsis, akan terjadi kolik, yakni nyeri yang hilang timbul
disertai perasaan mual dengan atau muntah dengan nyeri alih khas. Selama batu bertahan
di tempat yang menyumbat, selama itu kolik akan berulang-ulang sampai batu bergeser
dan memberi kesempatan pada air kemih untuk lewat.
Pada ureter terdapat 3 daerah penyempitan anatomis, yaitu :1. Uretropelvico
junction, yaitu ureter bagian proksimal mulai dari renal pelvis sampai bagian ureter yang
mengecil. 2. Pelvic brim, yaitu persilangan antara ureter dengan pembuluh darah arteri
iliaka. 3. Vesikouretro junction, yaitu ujung ureter yang masuk ke dalam vesika urinaria
(kandung kemih).

Batu ureter mungkin dapat lewat sampai ke kandung kemih dan kemudian keluar
bersama kemih. Batu ureter juga bisa sampai ke kandung kemih dan kemudian berupa
nidus menjadi batu kandung kemih yang besar. Batu juga bisa tetap tinggal di ureter
sambil menyumbat dan menyebabkan obstruksi kronik dengan hidroureter yang mungkin
asimptomatik. Tidak jarang terjadi hematuria yang didahului oleh serangan kolik. Bila
keadaan obstruksi terus berlangsung, lanjutan dari kelainan yang terjadi dapat berupa
hidronefrosis dengan atau tanpa pielonefritis sehingga menimbulkan gambaran infeksi
umum.
Rasa sakit yang mendadak disebabkan oleh batu yang lewat, rasa sakit berupa
pegal disudut CVA (distensi parenkim dan kapsul ginjal) atau kolik (hiperkristaltik otot

polos), kolik ini menjalar ke perut bagian bawah sesuai dengan lokasi batu dalam ureter,
pada pria rasa sakit sampai ke testis (batu ureter proksimal), dan skrotum (batu ureter
distal) pada wanita rasa sakit terasa sampai ke vulva. Bila batu sudah menetap di ureter
hanya ditemukan rasa pegal pada sudut CVA karena bendungan. Gejala traktus digestifus
seperti pada batu ginjal (nausea, muntah-muntah disertai distensi abdomen)

TANDA-TANDA

Pada saat akut penderita tampak gelisah, kulit basah dan dingin kadang-kadang
terdapat tanda-tanda shok ringan.

Nyeri tekan dan nyeri ketok pada sudut CVA, spasme otot-otot abdomen, testis
hipersensitif (batu ureter proksimal), skrotum hipersensitif (batu ureter distal)

Pada batu ureter yang sudah lama menetap hanya ditemukan nyeri tekan dan nyeri ketok
pada sudut CVA atau tidak ditemukan kelainan sama sekali.
BATU GINJAL
Batu Ginjal di dalam saluran kemih (kalkulus uriner) adalah massa keras seperti
batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri, perdarahan,
penyumbatan aliran kemih atau infeksi.
Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal (batu ginjal) maupun di dalam kandung
kemih (batu kandung kemih). Proses pembentukan batu ini disebut urolitiasis (litiasis
renalis, nefrolitiasis).
ETIOLOGI
Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan
aliran urin, gangguan metabolik, ISK, dehidrasi, dan keadaan-keadaan lain yang masih
belum terungkap (idiopatik).
Terbentuknya batu bisa terjadi karena air kemih jenuh dengan garam-garam yang
dapat membentuk batu atau karena air kemih kekurangan penghambat pembentukan batu
yang normal. Sekitar 80% batu terdiri dari kalsium, sisanya mengandung berbagai bahan,
termasuk asam urat, sistin dan mineral struvit.Batu struvit (campuran dari magnesium,

amonium dan fosfat) juga disebut "batu infeksi" karena batu ini hanya terbentuk di dalam
air kemih yang terinfeksi.

Teori pembentukan terjadinya batu pada saluran kemih adalah:

Teori Inti (nukleus): Kristal dan benda asing merupakan tempat pengendapan
kristal pada urin yang sudah mengalami supersaturasi.

Teori Matrix: matrix organik yang berasal dari serum atau protein-protein urin
memberikan kemungkinan pengendapan kristal.

Teori Inhibitor Kristalisasi: beberapa substansi dalam urin menghambat terjadi

kristalisasi, konsentrasi yang rendah atau absennya substansi ini memungkinkan
terjadi kristalisasi.
Ukuran batu bervariasi, mulai dari yang tidak dapat dilihat dengan mata telanjang

sampai yang sebesar 2,5 sentimeter atau lebih. Batu yang besar disebut "kalkulus
staghorn". Batu ini bisa mengisi hampir keseluruhan pelvis renalis dan kalises renalis.
Tipe batu yang sering ditemukan dalam urolithiasis adalah ;

1. Batu Kalsium Oksalat :

Merupakan jenis batu paling sering dijumpai; yaitu lebih kurang 75 85%
dari seluruh batu urin. Batu ini lebih umum pada wanita, dan rata-rata terjadi pada usia
decade ketiga. Kadang-kadang batu ini dijumpai dalam bentuk murni atau juga bisa
dalam bentuk campuran, misalnya dengan batu kalsium fosfat )biasanya hidroxy apatite).
Batu kalsium ini terdiri dari 2 tipe yaitu monohidrat dan dihidrat. Batu kalsium
dihidrat biasanya pecah dengan mudah dengan lithotripsy (suatu teknik non invasive
dengan menggunakan gelombang kejut yang difokuskan pada batu untuk menghancurkan

batu menjadi fragmen-fragmen.) sedangkan batu monohidrat adalah salah satu diantara
jenis batu yang sukar dijadikan fragmen-fragmen.
2. Batu asam urat. Batu asam urat bersifat radiolusen dan juga lebih sering
ditemukan pada laki-laki. Separuh pasien dengan batu asam urat mengalami gout; litiasis
asam urat biasanya familial apakah terdapat gout ataupun tidak. Di dalam urin, kristal
asam urat berwarna merah-oranye karena kristal itu menyerap pigmen urisin.
3. Batu sistin. Batu ini jarang ditemukan, berwarna kuning jeruk, dan berkilauan,
radioopak disebabkan oleh adanya kandungan sulfur. Kristal sistin tampak dalam urin
sebagai lempengan yang datar, heksagonal.
4. Batu struvit.Batu struvit biasa ditemukan dan secara potensial berbahaya. Batu
ini terjadi terutama pada perempuan dan akibat infeksi saluran kemih dengan bakteri
yang menghasilkan urease, biasanya spesies Proteus. Batu daspat tumbuh menjadi ukuran
yang besar dan mengisi pelvis renalis dan kaliks menimbulkan gambaran tanduk
(staghorn). Batu struvit ini bersifat radioopak dan mempunyai berbagai densitas internal.
Di dalam urin kristal struvit adalah prisma rektanguler yang dikatakan menyerupai tutup
peti mati.
GEJALA
Batu, terutama yang kecil, bisa tidak menimbulkan gejala. Batu di dalam kandung
kemih bisa menyebabkan nyeri di perut bagian bawah. Batu yang menyumbat ureter,
pelvis renalis maupun tubulus renalis bisa menyebabkan nyeri punggung atau kolik
renalis (nyeri kolik yang hebat).
Kolik renalis ditandai dengan nyeri hebat yang hilang-timbul, biasanya di daerah
antara tulang rusuk dan tulang pinggang, yang menjalar ke perut, daerah kemaluan dan
paha sebelah dalam. Gejala lainnya adalah mual dan muntah, perut menggelembung,
demam, menggigil dan darah di dalam air kemih. Penderita mungkin menjadi sering
berkemih, terutama ketika batu melewati ureter.

Batu bisa menyebabkan infeksi saluran kemih. Jika batu menyumbat aliran kemih,
bakteri akan terperangkap di dalam air kemih yang terkumpul diatas penyumbatan,
sehingga terjadilah infeksi.
Jika penyumbatan ini berlangsung lama, air kemih akan mengalir balik ke saluran
di dalam ginjal, menyebabkan penekanan yang akan menggelembungkan ginjal
(hidronefrosis) dan pada akhirnya bisa terjadi kerusakan ginjal.

DIAGNOSA
Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan radiologi wajib dilakukan pada pasien yang dicurigai mempunyai
batu. Hampir semua batu saluran kemih (98%) merupakan batu radioopak. Pada kasus
ini, diagnosis ditegakkan melalui radiografi. Pemeriksaan rutin meliputi foto abdomen
dari ginjal, ureter dan kandung kemih (KUB) ditambah USG atau excretory pyelography
(Intravenous Pyelography, IVP). Excretory pyelography tidak boleh dilakukan pada
pasien dengan alergi media kontras, kreatinin serum > 2 mg/dL, pengobatan metformin,
dan myelomatosis.
Pemeriksaan radiologi khusus yang dapat dilakukan meliputi :

Retrograde atau antegrade pyelography

Spiral (helical) unenhanced computed tomography (CT)

Scintigraphy
CT Scan tanpa kontras (unenhanced) merupakan pemeriksaan terbaik untuk diagnosis
nyeri pinggang akut, sensitivitasnya mencapai 100% dan spesifisitas 98%. CT Scan tanpa
kontras tersedia luas di negara-negara maju dan juga dapat memberikan informasi
mengenai abnormalitas di luar saluran kemih. IVP memiliki sensitivitas 64% dan
spesifisitas 92%. Pemeriksaan ini membutuhkan waktu cukup lama dan harus dilakukan
dengan hati-hati karena kemungkinan alergi terhadap kontras.
BNO-IVP

indikasi: renal agenesis, poliuria, BPH, kelainan kongenital, hidronefrosis,

pielonefritis, hipertensi renal

kontra indikasi: alergi kontras ,kelainan atau penyakit jantung, neonatus, DM

tidak terkontrol, dalam keadaan kolik,

pemeriksaan radiologi untuk menilai kelainan pada sistem urrinarius

syarat: kadar ureum <60 mg/dl dan kreatinin <2 mg/dl

media kontras yang digunakan adalah yang berbahan iodium (iopamiro), 1-2
cc/kgbb

prosedur pemeriksaan: lakukan pemeriksaan BNO posisi AP, suntikan media

kontras iv 1 ccdiamkan sesaat u/ melihat alergi, jika tidak ada reaksi alergi
penyuntikan dapat dilanjutkan dengan memasang alat compressive ureter terlebih
dahulu di sekitar sias kanan dan kiri, lakukan foto nephrogram dengan posisi AP
supine 1 menit setelah injeksi media kontras untuk melihat masuknya media
kontrasnke collecting system, lakukan foto 5 menit post injeksi dengan posisi AP
supine 30 untuk melihat sistem pelviocalyses dan ureter proksimal terisi media
kontras, foto 15 menit post injeksi dengan posisi AP supine mencakup gambaran
pelviocalyses, ureter, dan vesika urinaria mulai terisi media kontras, foto 30 menit
post injeksi dengan posisi AP supine melihat gambaran vesika urinaria terisi
penuh media kontras, lakukan pofo post void (post miksi) dengan posisi AP
supine atauu erect untuk melihat kelainan kecil yang mungkin terjadi di daerah
vesika urinaria. dengan posisi erect

dapat menunjukan adanya ren

mobile(pergerakan ginjal yang tidak normal) pada kasus post hematuri

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin meliputi: sedimen urin / tes dipstik untuk
mengetahui sel eritrosit, lekosit, bakteri (nitrit), dan pH urin. Untuk mengetahui fungsi
ginjal, diperiksa kreatinin serum. Pada keadaan demam, sebaiknya diperiksa C-reactive
protein, hitung leukosit sel B, dan kultur urin. Pada keadaan muntah, sebaiknya diperiksa
natrium dan kalium darah. Untuk mencari faktor risiko metabolik, sebaiknya diperiksa
kadar kalsium dan asam urat darah. Pemeriksaan laboratorium berikut dilakukan sebelum

terapi untuk memastikan bahwa pasien tidak menderita infeksi saluran kemih ataupun
gangguan perdarahan :
- Fungsi ginjal : kreatinin serum
- Analisis urin, kultur urin
- Hitung darah lengkap, prothrombin time (PT) dan activated parsial
thromboplastin time (APTT)
Analisa air kemih mikroskopik bisa menunjukkan adanya darah atau kristal batu
yang kecil. Biasanya tidak perlu dilakukan pemeriksaan lainnya, kecuali jika nyeri
menetap lebih dari beberapa jam atau diagnosisnya belum pasti.
Pemeriksaan tambahan yang bisa membantu menegakkan diagnosis adalah
pengumpulan air kemih 24 jam dan pengambilan contoh darah untuk menilai kadar
kalsium, sistin, asam urat dan bahan lainnya yang bisa menyebabkan terjadinya batu.
Rontgen perut bisa menunjukkan adanya batu kalsium dan batu struvit.
Pemeriksaan lainnya yang mungkin perlu dilakukan adalah urografi intravena dan
urografi retrograd.
TERAPI
Batu kecil yang tidak menyebabkan gejala, penyumbatan atau infeksi, biasanya tidak
perlu diobati. Minum banyak cairan akan meningkatkan pembentukan air kemih dan
membantu membuang beberapa batu; jika batu telah terbuang, maka tidak perlu lagi
dilakukan pengobatan segera.
Kolik renalis bisa dikurangi dengan obat pereda nyeri golongan narkotik.
Batu di dalam pelvis renalis atau bagian ureter paling atas yang berukuran 1
sentimeter atau kurang seringkali bisa dipecahkan oleh gelombang ultrasonik
(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL). Pecahan batu selanjutnya akan dibuang
dalam air kemih. Kadang sebuah batu diangkat melalui suatu sayatan kecil di kulit
(percutaneous nephrolithotomy, nefrolitotomi perkutaneus), yang diikuti dengan

pengobatan ultrasonik. Batu kecil di dalam ureter bagian bawah bisa diangkat dengan
endoskopi yang dimasukkan melalui uretra dan masuk ke dalam kandung kemih.
Batu asam urat kadang akan larut secara bertahap pada suasana air kemih yang
basa (misalnya dengan memberikan kalium sitrat), tetapi batu lainnya tidak dapat diatasi
dengan cara ini. Batu asam urat yang lebih besar, yang menyebabkan penyumbatan, perlu
diangkat melalui pembedahan.

ANALISA KASUS
Berdasarkan Anamnesis
Nyeri pinggang bagian kiri
menjalar ke perut bagian bawah.
Keluhan tidak hilang dengan perubahan posisi
rasa mual dan muntah
air kencing penderita diakui berwarna kuning pekat seperti air teh
minum cuma 2 botol aqua ukuran sedang sehari.
Sering Menahan BAK
Pernah di ESWL

Peeriksaan fisik
Nyeri ketok CVA (+) pada bagian kiri
Penunjang
Ureum Kratinin > 20 dan 0,7
-> kemungkinan AKI dan GGK dapat disingkirkan

Pada urin ditemukan

Leukosit penuh
Leukosit esterase 3+
Eritrosit positif
Menandakan adanya reaksi inflamasi dan kemungkinan iritasi pada traktus
urinarius
Foto tanggal 24 novermber
besar dan ukuran kedua ginjal masih dalam batas normal, Tampak pelebaran
seluruh system kalyses ginjal kiri dengan permukaan kalix tampak kasar ireguler
pada saat pengangkatan kateter, Kontras tampak minimal melewati ureter kiri
sampai 4 jam paska pengangkatan kateter, System kalix ginjal kiri masih tampak
retensi kontras
kesan:
gambaran calyeclasis ginjal kiri dan curiga statis pyeloureteral
junction kiri sangat mungkin e.c peradangan kronis

Foto sebelumnya
bentuk kedua ginjal masih dalam batas normal, tampak bayangan opak di daerah
pelvis kiri, kontras tampak mengisi ginjal kanan, ureter kanan, dan buli-buli
sampai 2 jam tak tampak kontras pada ginjal kiri. Bentuk pyelocalises ginjal
kanan ureter kanan dan buli-buli normal, post voiding urin masih cukup banyak

 kesan:
curiga disfungsi ginjal kiri ec batu
ginjal kanan normal

Kedua hasil penunjang radiologi menunjukkan

Adanya kemungkinan batu pada pasien dan kemungkinan peradangan yang telah
berlangsung lama, sehingga masih dapat dipikirkan penurunan fungsi ginjal

DIAGNOSIS BANDING
Berdasarkan keluhan utama pasien dari hasil anamnesis , kemungkinan
penyakit adalah :
Nefrolitiasis
Hidronefrosis
Glomerulonefritis
Pielonefritis
Kemungkinan diagnosis yang disingkirkan :
Glomerulonefritis
Pielonefritis

Kemungkinan diagnosis yang tidak disingkirkan :

Nefrolitiasis sinistra
Hidronefrosis sinistra
DIAGNOSIS KERJA
nefrolitiasis sinistra
PENATALAKSANAAN
Infus RL
Analgesik dengan golongan NSAIDs dan/atau opiat. > Ketorolac 2 x 30
Cefotaxime 2 x 1 gr IV
Bedah : Nefrolitotomi
KESIMPULAN
Pasien didiagnosa dengan Nefrolithiasis sinista berdasarkan dengan
Anamnesis, Pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang mengarahkan ke
arah diagnosa tersebut
Pada pemeriksaan penunjang belum ada tanda tanda mengarah ke
gangguan ginjal, namun gangguan terhadap ginjal belum bisa disingkirkan karena
onset penyakit yang sudah cukup panjang
Kemungkinan Infeksi dapat disingkirkan karena kurang menonjolnya
tanda infeksi, namun kemungkinan infeksi tetap masih ada
Pasien ditatalaksana dengan Antibiotik dan analgesik untuk simtomatis,
dan dilanjutkan pada pembedahan untuk pengangkatan batu

Pasien perlu di edukasi mengenai gaya hidup pasien, karena pasien sudah
pernah terkena penyakit yang sama, namun keluhan berulang, dan didaptkan
proses yang sudah kronis/lama pada ginjal pasien sehingga perlu adanya
modifikasi gaya hidup pasien untuk menghindari timbulnya kembali batu atau
penurunan fungsi ginjal

DAFTAR PUSTAKA
R. Sjamsuhidajat., Wim de Jong. : Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Penerbit Buku
Kedokteran EGC. Halaman. 758.
Reksoprodjo. S, dkk : Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia/Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo. Halaman 158.