CONTOH

FORM
AK. 2
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL NURSING PRIVILEGE )
PERAWAT KLINIK I MEDIKAL BEDAH

Identitas

Nama Perawat /Bidan :

Unit Kerja

Pendidikan Formal

Pernyataan
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan
/kebidanan dengan prosedur keperawatan seperti tercantum dibawah ini yang merupakan
Rincian Kewenangan Klinis (Clinical Nursing Privilege) berdasarkan pendidikan, pelatihan
serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Pengisian kewenangan klinik

Kode Untuk Perawat
( Penilaian Mandiri Untuk Perawat )

Kode Untuk Mitra Husada

( Review dan Validasi )

Nilai 1 : Kompeten

Nilai 1 : Berwenang Penuh

Nilai 2 : Dengan Supervisi

Nilai 2 : Dengan Supervisi

Nilai 3 : Belum Kompeten

Nilai 3 : Belum Kompeten

Pringsewu, .......................20...

( ........................................... )

CONTOH
Kompetensi Perawat klinik I
Melaksanakan Intervensi Spesifik keperawatan secara mandiri
NO

KOMPETENSI

Review dan validasi

Mitra Husada

Memenuhi Kebutuhan Kebersihan Diri &

Lingkungan
a. Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
b. Menyikat gigi pasien
c.
d.
e.
f.
g.

Asesmen
Mandiri

Merawat gigi palsu

Membersihkan mulut pasien tidak sadar
Menyisir rambut pasien
Mengganti Pakaian pasien
Mengganti alat tenun dengan pasien di

atasnya
Unit kompetensi :.
Uraian Kompetensi :

Kompetensi Perawat klinik I

Melaksanakan Intervensi Spesifik keperawatan secara Kolaborasi
NO

KOMPETENSI

Asesmen
Mandiri

Memenuhi Kebutuhan Pemberian Obat Yang

Aman Dan Tepat
a. Memberikan obat per oral
b. Memberikan obat per IV langsung
c. Memberikan obat per IV tidak langsung
d. Memberikan nutrisi parenteral
e. Memberikan obat per IM
Unit kompetensi :.
Uraian Kompetensi :
a.
b.

HASIL REVIEW DAN VALIDASI MITRA HUSADA

Tanggal :
Catatan :

Review dan validasi

Mitra Husada

CONTOH

DAFTAR MITRA HUSADA

NO

NAMA

SPESIALISASI

TANDA TANGAN