th

4 SymCARD 2014

Up Date on
Acute Coronary Syndrome
Management
Dr . Muhammad Fadil, SpJP

Pendahuluan
Sindrom Koroner Akut (SKA) Meningkatkan angka

perawatan dan Kematian di seluruh dunia

Saat ini Penanganan SKA sudah mengalami banyak
kemajuan dibanding 2 dekade terakhir

Marso SP, et al. Comparison of Myocardial Reperfusion in Patients Undergoing

Percutaneous Coronary Intervention in ST-Segment Elevation Acute Myocardial
Infarction With Versus Without Diabetes Mellitus. Am J Cardiol 2007;100: 206-210

4thSymCARD 2014
2

Klasifikasi SKA

ESC Guidelines for the management of Acute Coronary Syndrome in

patients without persistent ST Elevation.2011

Nyeri Dada Khas Infark

Nyeri dada Angina Saat Istirahat (>20

Menit)
Nyeri dada angina Pertama Kali (de
Nuvo) dengan tingkatan CCS III
Cresendo Angina
Angina Paska Infark
th

4 SymCARD 2014

Elektrokardiografi
The

most important
Serial EKG is routinely
Classify ACS
Determine severity and
prognosis
4thSymCARD 2014

STE
MI

Elevasi Segmen ST pada J Point pada 2 lead yg

berhubungan
0.25 mV Pada laki-laki dibawah 40th
0.2 mV pada laki-laki diatas 40th, or 0.15 mV
pada wanita di lead V2V3 dan/atau 0.1 mV pada
lead lainnya

Depresi Segmen ST horizontal/downsloping baru 0.1 mV

NSTEMI/UAPpada 2 lead yg berhubungan
T Inverted 0.1 mV

ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients

presenting
with ST-segment elevation. 2011.

4thSymCARD 2014

Marka Jantung

Pada pasien dg SKA Peningkatan enzinm Troponin terjadi 4

jam setelah onset gejala

Troponin dapat bertahan selama 2 minggu didalam darah

Pemeriksaan serial harus dilakukan dlm 6-12 jam jika

pemeriksaan pertama negatifPemeriksaan CKMB atau Troponin
T sangat bermanfaat utk mendiagnosis SKA

ESC Guidelines for the management of Acute Coronary Syndrome in

patients without persistent ST Elevation.2012

Angiography Coroner

4thSymCARD 2014

Bagaimana Penanganan SKA?

4thSymCARD 2014

Tindakan Umum & Langkah Awal

Tirah Baring (Kelas 1C)

Oksigen utk pasien dg Saturasi<95% atau distres

nafas(I-C)
Suplemen Oksigen diberikan utk semua SKA dlm 6 jam pertama tanpa
mempertimbangkan Saturasi (IIa-C)

Aspirin tanpa salut 160-320 mg pd semua ps yg toleran

4thdp Aspirin (I-C)

5
5

Clopidogrel dosis awal 300 mg, dilanjutkan 75 mg/hari(I-C)

Suplemen Oksigen diberikan utk semua SKA dlm 6 jam pertama tanpa
mempertimbangkan Saturasi (IIa-C)

Anti Iskemik: NTG spray/tab (I-C), Morfin sulfat 1-5 mg IV dpt diulang setiap
510-30 menit
(IIa-B)
10
4thSymCARD 2014
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014

Persangkaan
SKA
Non
Kardiak

Angina Stabil
(Kronik)

Kemungkinan
SKA

EKG: Normal
atau
nondiagnostik

Marka Jantung
awal: Normal
Observasi 12 jam setelah
awitan Angina
Angina tdk
berulang
EKG:tdk berubah
Marka
jantung:Normal
NEGATIF
Diagnostik: Bukan SKA atau
Resiko rendah SKA

Angina berulang,atau
EKG: perubahan ST
dan/atau gelombang
T
Marka Jantung :
positif

POSITIF
Diagnosis: Definitif atau
sangat mungkin SKA

Pemantauan rawat Jalan

Definitif SKA

Tanpa Elevasi
segmen ST

Elevasi segemen ST
(STEMI) atau LBBB
Baru

Perubahan ST
dan/atau
Gelombang T
Angina berlanjut
Marka Jantung Positif
Hemodinamik
abnormal
Definitif
SKA

Evaluasi terapi
reperfusi

Terapi
NSTEMI

4thSymCARD 2014

Algoritma evaluasi dan

Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014
tatalaksana SKA

Terapi Reperfusi pada STEMI

4thSymCARD 2014
*Patients with cardiogenic shock or severe heart failure initially seen at a nonPCI-capable hospital should be transferred for cardiac catheterization and revascularization as
soon as possible, irrespective of time delay from MI onset (Class I, LOE: B). Angiography and revascularization should not be performed within the first 2 to 3 hours after
administration of fibrinolytic therapy.

Jika Waktu yang dibutuhkan

untuk mecapai RS dg Fasilitas
PCI > 2jam
Lakukan Fibrinolitik Di RS
anda !

4thSymCARD 2014

Kontra Indikasi Fibrinolitik

Kontraindikasi Absolut

Kontraindikasi Relatif

Stroke hemoragik atau stroke yg

penyebabnya blm diketahui dg
awitan kapanpun

Transient Ischaemic Attact(TIA)

dlm 6 bulan terakhir

Stroke iskemik 6 bulan terakhir

Pemakaian antikoagulan oral

Kerusakan sistem syaraf sentral

dan neoplasma

Kehamilan atau dalam 1 minggu

post-partum

Trauma operasi/trauma kepala yg Resusitasi traumatik

berat dalam 3 minggu terakhir
Penyakit perdarahan

Hipertensi refrakter (TDS >180

mmHg)

Diseksi aorta

Penyakit hati lanjut

Infeksi endokartis
Ultus peptikum yang aktif
th

4 SymCARD 2014

Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014

Agen

Regimen Fibrinolitik untuk Infark

Miokard Akut
Dosis Awal

Ko Terapi
Antitrombotik

Streptokinase (Sk)

1,5 juta U dalam

Heparin iv selama
100 ml dextrose 5% 24-48 jam
atau dlm larutan
salin 0,9% dlm 3060 menit

Alteplase (tPA)

Bolus 15mg IV
Heparin IV selama
0,75 mg/kg selama 24-48 jam
30 menit, kemudian
0,5 mg/kg selama
60 mrnit
Dosis total tidak
lebih dari 100 mg

Kontraindikasi
spesifik
Sebelum SK atau
Anistreptase

4thSymCARD 2014

Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014

Terapi NSTEMI
Penyekat Beta (Beta Blocker)
Anti
Iskemi (Kelas I-B)
Nitrat (Kelas I-C)
k
Calcium Channel Blocker (CCB)
(Kelas I-B)
4thSymCARD 2014
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014

Terapi NSTEMI

Anti
Platel
et

Aspirin : dosis loading 150-300 mg, dosis

pemeliharaan 75-100 mg
Ticagrelor: dosis loading 180 mg,dosis
pemeliharaan 2x90 mg
Clopidogrel: Dosis loading 300 mg, dosis
pemeliharaan 75 mg/hari

4thSymCARD 2014
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014

Terapi NSTEMI

Anti
Platel
et

Aspirin : dosis loading 150-300 mg, dosis

pemeliharaan 75-100 mg
Ticagrelor: dosis loading 180 mg,dosis
pemeliharaan 2x90 mg
Clopidogrel: Dosis loading 300 mg, dosis
pemeliharaan 75 mg/hari

4thSymCARD 2014
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014

Terapi NSTEMI
Ace
Inhibitor

Captopril : 2-3 x 6,25-50 mg

(Mengurangi
remodelling,
menurunkan
angka
kematian
pasca-infark)

Ramipril : 2,5-10 mg/hari dalam 1

atau 2 dosis
Lisinopril: 2,5-20 mg/hari dalam 1
dosis
4thSymCARD 2014
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014

Terapi NSTEMI

Stati
n

Harus diberikan pada setiap pasien SKA (tanpa

kontraindikasi)Anti inflamasi dan stabilisasi Plak
(Kelas I-A)
Terapi statin dosis tinggi hendaknya dimulai sblm
pasien keluar RS, target LDL<100 mg/dL (Kelas
I-A)

4thSymCARD 2014
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014

Terapi NSTEMI
Anti
Koagula
n (HARUS

Fundaparinuks : 2,5 mg subkutan (Kelas I-A)

Enoksaparin : 1 mg/kg,dua kali sehari (Kelas I-B)

DITAMBAHKA
N pd terapi

Antiplatelet
Secepat
Mungkin)

UFH :Bolus i.v 60 u/g,dosis mak 4000 U, Infus i.v 12 U/kg

selama 24-48 jam dg dosis maksimal 1000 U/jam, Target
aPTT 1,5 2x Kontrol (Kelas I-C)

4thSymCARD 2014
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014

Terapi Reperfusi pada NSTEMI

Rekomendasi

Kelas rekomendasi

Level

Urgent PCI
(<2 jam)

Angiography segera
I
dilakukan (<2 jam) pd
pasien dengan:
Angina refrakter
Gagal Jantung
Aritmia ventrikel yg
mengancam
Hemodinamik tdk
stabil

Early
Invasive
(<24 jam)

Pada pasien dengan

Skor GRACE > 140
atau dengan paling
tidak 1 kriteria resiko
tinggi

Invasive
Strategy (72

1 kriteria resiko tinggi

Gejala rekuren

A
4thSymCARD
2014

Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014

Grace Score

4thSymCARD 2014

SKA
Anti
Platelet

Mencegah
Trombosis Lebih
Lanjut
Prognosis Baik

Anti
Koagulan

Resiko
Perdarahan
Prognosis Buruk

4thSymCARD 2014

Hubungan Perdarahan dengan Angka Kematian

4thSymCARD 2014

20,078
Patients

12,092
Patients

4thSymCARD 2014

Fondaparinux Significantly Reduced Mortality

vs. Enoxaparin up to Day 30
0.04

Cumulative Hazard

Enoxaparin
0.03

Fondaparinux

0.02

0.01

HR: 0.83
95% CI: 0.71-0.97
p=0.02

0.0
0

12

15
Days

18

21

24

27

30

4thSymCARD 2014

1. ArixtraTM PI BPOM GDS04/IPI04 (23 January 2007).

1. Salim Yusuf, et al. Comparison of Fondaparinux and Enoxaprine in Acute Coronary Syndrome.
The fifth organization to assess strategies in Acute Ischemic Syndrome investigator. N Egl J Med 2006:354:1446-76.

Fondaparinux Reduced the Rate of the Composite

of Death, MI or Stroke up to 6 Months
0.14

Enoxaparin

Cumulative Hazard

0.12
0.10

Fondaparinux

0.08
0.06
0.04
HR: 0.89
95% CI: 0.82-0.97
p=0.007

0.02
0.0
0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Days
1. ArixtraTM PI BPOM GDS04/IPI04 (23 January 2007).
1. Salim Yusuf, et al. Comparison of Fondaparinux and Enoxaprine in Acute Coronary Syndrome.
The fifth organization to assess strategies in Acute Ischemic Syndrome investigator. N Egl J Med 2006:354:1446-76.

Fondaparinux Patients Experienced Half the Rate of

Major Bleeding Than Enoxaparin Patients at Day 9
(Primary Safety)

Cumulative Hazard

0.04

Enoxaparin
HR: 0.52
95% CI: 0.44-0.61 p<0.001

0.03

0.02

Fondaparinux

0.01

0.0
0

5
Days

4thSymCARD 2014

1. ArixtraTM PI BPOM GDS04/IPI04 (23 January 2007).

1. Salim Yusuf, et al. Comparison of Fondaparinux and Enoxaprine in Acute Coronary Syndrome.
The fifth organization to assess strategies in Acute Ischemic Syndrome investigator. N Egl J Med 2006:354:1446-76.

Kesimpulan

SKA merupakan merupakan penyebab utama kematian

mendadak di dunia
Diagnosis dan tatalaksana meliputi, Pemberian antiplatelet,
anti iskemik, antikoagulan, statin dan Ace inhibitor, Terapi
Revaskularisasi (PCI atau Fibrinolitik) untuk STEMI
Perdarahan Merupakan resiko yg mungkin tjd selama terapi
SKA
Fundaparinuk Secara keseluruhan memiliki profil keamanan
berbanding risiko yg paling baik (Kelas I-A)

4thSymCARD 2014

Terimakasih
4thSymCARD 2014