KASUS

A.

Anamnesis
Identitas Pasien
Nama
Jenis Kelamin
Usia
Alamat
Masuk RS
NRM
Pekerjaan

: Tn. S
: Laki-laki
: 65 tahun
: Cakung
: 14 Januari 2016
: 7933xx
: Wiraswasta

Keluhan Utama : Demam sejak 7 hari SMRS.

Keluhan Tambahan : Pusing, nyeri ulu hati, tidak enak perut, badan terasa ngilu, nafsu
makan berkurang, kesemutan dan sulit BAB.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RS Islam Pondok Kopi dengan keluhan demam sejak 7 hari SMRS,
Demam tersebut suhunya naik turun, pasien tidak pernah mengukur suhu badannya
namun menurut pasien demam sering dirasakan terutama sore menjelang malam hari.
Selain demam, pasien mengeluh pusing sejak keluhan demam tersebut muncul,
kepalanya terasa berat namun keluhan pusing berputar disangkal. Nyeri ulu hati dan
tidak enak perut juga dikeluhkan pasien sejak 5 hari SMRS. Mual dan muntah
disangkalnya. . Sulit BAB sejak 3 hari SMRS, menurut pasien sebelum sakit ia rutin
BAB setiap harinya, BAK normal tidak ada keluhan dan jumlah yang keluar masih
banyak.
Saat ini pasien mengeluh lemas, seluruh badan terasa ngilu, kesemutan pada kedua
kakinya dan nafsu makannya berkurang karena mulut terasa pahit.
5 hari SMRS pasien pernah berobat, berdasarkan hasil pemeriksaan ia didiagnosis
tipes, pasien diberikan obat (pasien tidak ingat dan tidak membawa obatnya dan
selanjutnya ia memutuskan berobat jalan. Setelah dua hari menurut pasien keluhannya
belum ada perbaikan, sehingga ia memutuskan untuk datang ke RS Islam Pondok Kopi.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Riwayat gula sejak 1 tahun
SMRS namun tidak terkontrol. Riwayat darah tinggi, stroke, sakit jantung disangkalnya.
1

Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan

Tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Riwayat DM, Hipertensi dikeluarga
disangkalnya.
Riwayat Pengobatan
Pasien sudah pernah berobat namun ia tidak ingat nama obat dan tidak membawa
obat tersebut. Riwayat mengkonsumsi obat Metformin 2x500mg sejak 1 tahun SMRS
diakuinya namun tidak rutin dikonsumsi.
Riwayat Alergi
Riwayat alergi obat dan makanan disangkalnya.
Riwayat Psikososial
Pasien seorang wiraswasta, ia mengaku sering membeli asinan yang ada dipinggir
jalan setiap harinya, menyukai makanan yang asam, pedas dan bersantan. Kebiasaan
berolah raga dan tidak rutin mengkonsumsi obat yang diberikan. Riwayat merokok dan
alcohol juga disangkal. Pasien tidak pernah melakukan perjalanan yang jauh.

B.

Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Composmentis
Tanda vital
:
Tekanan darah
: 130/90 mmHg
Nadi
: 88 x/menit, regular, isi cukup
RR
: 20 x / menit
Suhu
: 36,6 C

Pemeriksaan status generalis :

Kepala

: Normochefal

Mata

: Mata cekung (-), konjungtiva anemis (-),sclera ikterik (-)

THT

: Mukosa bibir kering, tonsil T1-T1, lidah tampak kotor,

Leher

: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Thorax

: Normochest.
Paru

:
Inspeksi

: Simetris

Palpasi

: Vocal fremitus teraba sama.

Perkusi

: Sonor di kedua lapang paru.

Auskultasi

: Vesikuler (+/+) , ronkhi (-), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

:
: Iktus kordis tidak tampak
: Iktus kordis tidak teraba
: Batas jantung dalam batas normal
:BJ I & II regular, gallop(-), murmur (-)

Abdomen
Inspeksi

: Bentuk cembung

Auskultasi

: Bising usus normal (3x/menit)

Palpasi

: Nyeri tekan epigastrium (+), turgor baik

Perkusi

: Timpani

Ekstremitas

: Akral hangat, petekie (-), CR <2 detik

C. Pemeriksaan Penujang

Darah Rutin (14/01/16)

Hasil

Ranges

(L) 11,9 mg/dL

13,5 17,5

8.000

5000 10.000

Hematokrit

40

40 - 50

Trombosit

310.000

150.000 400.000

Hemoglobin
Leukosit

Electrolyte (14/01/16)

Dalam Batas Normal

GDS (14/01/16)

(H) 273 mg/dL

Urea & Creatinine

Dalam Batas Normal

(15/01/16)
Routine Urinalysis
(16/01/16)

Dalam Batas Normal

Tes Widal (9/01/16)

Hasil

Typhi O Antigen

(+1 / 80)

Typhi H Antigen

Negative

Parathypi AH

(+1 / 80)

Parathypi AO

Negatif

Tubex (15/01/16)

Skala 2

Negative : < 2
Boderline : 3
Weak Positive : 4 5
Strong Positive : 6 -10

D. Resume

Pasien laki-laki 65th datang dengan keluhan demam sejak 7 hari SMRS, demam sering
timbul saat sore menjelang malam. Keluhan lain seperti pusing, nyeri ulu hati, kembung
dan sulit BAB juga dikeluhkan pasien. Saat ini pasien mengeluh lemas, seluruh badan
terasa ngilu, kedua kaki kesemutan dan nafsu makannya berkurang karena mulut terasa
pahit.
Riwayat DM tidak terkontrol sejak 1 tahun SMRS dan konsumsi Metformin 2x500 mg
namun tidak rutin.
Dari pemeriksaan ditemukan
Coated Tongue dan mukosa bibir kering
Nyeri tekan epigastrium
Turgor kulit baik
C.

Diagnosis
Diagnosis
DD

: Typoid Fever dengan Diabetes Melitus Tipe 2

: Malaria
4

D.

Daftar Masalah
1. Typoid Fever
2. Diabetes Melitus Tipe 2

E. Assesment
1. Typoid Fever
S

: Demam H-7, sering timbul saat sore menjelang malam hari, konstipasi, nyei ulu hati
dan myalgia. Riwayat sering jajan di pinggir jalan.

: Coated Tongue dan mukosa bibir kering, nyeri tekan epigastrium (+)

: Typoid Fever

: IVFD Asering 20 tpm/ 8jam

Tiamfenikol 4 x 500 mg tab
Paracetamol 3 x 500 mg tab
Meloxicam 1 x 15mg tab
Lansoprazole 2 x 30 mg cap
Edukasi : Diet lunak dan menjaga kebersihan makanan.

2. Diabetes Melitus Tipe 2

S

: Lemas, kesemutan pada kedua kakinya. Riwayat DM tidak terkontrol sejak 1 tahun
SMRS.

: GDS 273 mg/dL

: Diabetes Melitus Tipe 2 tidak terkontrol

: Metrformin 2 x 500 mg tab

5

Edukasi : Rutin mengkonsumsi obat, kurangi kebiasaan ngemil diwaktu senggang,

olahraga minimal 30 menit setiap hari.
F. Prognosis
Ad vitam
Ad functionam
Ad sanationam

: ad bonam
: ad bonam
: dubia ad bonam