PRESENTASI JURNAL

GUIDELINES FOR THE PREVENTION,

CARE AND TREATMENT OF PERSONS
WITH CHRONIC HEPATITIS B INFECTION

Diajukan kepada :
Dr. dr. I Gede Arinton, Sp.PD-KGEH,M.Kom.MMR

Disusun oleh :
Albertus Aditya Budiyanto G4A014021

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
RSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO
2016

LEMBAR PENGESAHAN
PRESENTASI JURNAL

GUIDELINES FOR THE PREVENTION,

CARE AND TREATMENT OF PERSONS
WITH CHRONIC HEPATITIS B INFECTION

Disusun oleh :
Albertus Aditya Budiyanto

G4A014021

Telah dipresentasikan pada

Tanggal,

Januari 2016

Pembimbing,

Dr. dr. I Gede Arinton, Sp.PD-KGEH,M.Kom.MMR

NIP. 195001011977051001

REVIEW ARTIKEL
GUIDELINES FOR THE PREVENTION,
CARE AND TREATMENT OF PERSONS
WITH CHRONIC HEPATITIS B INFECTION
1. Epidemiologi
Infeksi hepatitis B disebabkan oleh virus hepatitis B (HBV), sebuah virus
DNA yang menginfeksi hati dan menyebabkan nekrosis hepatoseluler dan
peradangan. Infeksi HBV dapat berupa akut atau kronis, dan dapat berkisar dari
infeksi asimtomatik atau penyakit ringan sampai hepatitis berat atau fulminan.
Hepatitis B akut biasanya self limiting disease ditandai dengan peradangan akut
dan nekrosis hepatoseluler, dengan tingkat kematian kasus 0,5-1%. Hepatitis B
kronis infeksi meliputi spektrum penyakit, dan didefinisikan sebagai infeksi HBV
persisten (terdeteksinya hepatitis B antigen permukaan [HBsAg] dalam darah atau
serum lebih lama dari enam bulan) dengan atau tanpa dikaitkan replikasi virus
aktif dan bukti cedera hepatoseluler dan peradangan. Umur merupakan faktor
kunci dalam menentukan risiko infeksi kronis.
Kronisitas terjadi pada keadaan sebagai berikut infeksi akut neonatus
(90% neonatus yang lahir dari hepatitis B e antigen [HBeAg] ibu-positif dan pada
anak-anak di bawah usia 5 tahun (20-60%), tetapi jarang terjadi (<5%) bila infeksi
diperoleh di masa dewasa. Di seluruh dunia, sebagian besar orang dengan CHB
terinfeksi pada saat lahir atau pada anak usia dini.
Spektrum penyakit dan perjalanan infeksi HBV kronis yang beragam.
Pada beberapa orang, CHB tidak aktif dan tidak menyebabkan penyakit hati yang
signifikan. Disisi lain, dapat menyebabkan fibrosis hati yang progresif, yang
mengarah ke sirosis dengan stadium akhir penyakit hati, dan risiko nyata
peningkatan karsinoma hepatoseluler (HCC). Studi longitudinal orang yang tidak
diobati dengan CHB menunjukkan 8-20% risiko kumulatif berkembang menjadi
sirosis dalam lima tahun. Pada mereka dengan sirosis, ada risiko sekitar 20%
menjadi dekompensasi hati dan HCC tinggi, mulai dari <1% menjadi 5%. Tanpa
dioabati pasien dengan sirosis dekompensasi memiliki prognosis buruk, dengan
15-40% survival five years. Rekomendasi ini berlaku untuk terapi yang telah
disetujui di Uni Eropa pada saat publikasinya.
Diperkirakan bahwa di seluruh dunia terdapat 2 milyar orang terinfeksi
HBV, dan 240 juta adalah pembawa kronis antigen permukaan HBV (HBsAg).

Prevalensi bervariasi nyata oleh wilayah geografis, dengan prevalensi tertinggi (>
5%) di sub-Sahara Afrika, Asia Timur, Asia Tenggara, Balkan, Amerika Selatan
dan Kepulauan Pasifik.
2. Virology.
Virus Hepatitis B merupakan salah satu virus terkecil di dunia. Termasuk
dalam famili hepadnavirus. Termasuk virus hepatotropik, dan menyebabkan
kerusakan hepar akibat respon imun yang meruska sel hepatosit yang terinfeksi
virus tersebut. Selain itu virus ini diketahui mempunyai sifat onkogenik yang
dapat memicu terjadinya karsinoma hepatoselulare. Di dunia telah diketahui 9
genotip hepatitis B virus (A hingga I), dari kesembilan genotip tersebut genotip C
dan F yang paling berisiko menyebabkan karsinoma hepatoselulare.
3. Transmission.
HBV menyebar terutama oleh paparan perkutan atau mukosa yang
terinfeksi, darah dan berbagai cairan tubuh, termasuk air liur, haid, vagina, dan air
mani, yang semuanya telah terbukti sebagai mediator penularan. Transmisi secara
seksual terjadi pada orang yang tidak tervaksinasi. Infeksi yang terjadi pada orang
dewasa hanya 5% yang menjadi kronik. Selain itu hal-hal yang dapat
menyebabkan inokulasi HBV secara insidental pada manusia pada kegiatan antara
lain: tatto, penindikan, prosedur pembedahan, prosedur dokter gigi, pemakaian
jarum suntik yang tidak steril, dan pemakaian jarum suntik secara bergantian.
Transmisi perinatal: transmisi perinatal menjadi salah satu rute transmisi
terbesar di beberapa wilayah di asia tenggara. Terutama dari ibu dengan HbEAg
positif, dan pada ibu dengan infeksi akut HBV pada trimester kedua dan ketiga.
Hal ini akan menyebabkan infeksi kronik pada neonatus tersebut sebesar 90%
sedangkan apabila terinfeksi pada usia > 6 bulan akan menjadi infeksi kronik 2060%.
Transmisi Horizontal: dalam rumah tangga, intrafamilial dan terutama
anak ke- anak, juga penting. Setidaknya 50% dari infeksi pada anak-anak tidak
bisa dibuktikan oleh penularan dari ibu-ke-bayi dan, di banyak daerah endemik,
sebelum pengenalan vaksinasi neonatal, prevalensi memuncak pada usia 7-14
tahun .
4. Perjalanan penyakit hepatitis B kronik
Phase

HBeAg
serological
status

Pattern

Indications
for treatment

1. Immune
tolerant

2. Immune
active
(HBeAgpositivea chronic
hepatitis)

3. Inactive
chronic
hepatitis
Immune
control
(previously
called inactive
carrier)

HBeAg positive

Stage seen in
many HBeAgpositive children
and young adults,
particularly among
those infected at
birth
High levels of
HBV replication
(HBV DNA levels
>200 000 IU/mL))
Persistently
normal ALT
Minimal
histological disease
HBeAg positive; Abnormal or
may develop
intermittently
anti-HBe
abnormal ALT
High or
fluctuating levels
of HBV replication
(HBV DNA levels
>2000 IU/mL)
Histological
necroinflammatory
activity present
HBeAg to antiHBe
seroconversion
possible, with
normalization of
ALT leading to
immune-control
phase
HBeAg negative, Persistently
anti-HBe
normal ALT
positive
Low or
undetectable HBV
DNA ( HBV DNA
levels <2000
IU/mL)
Risk of cirrhosis
and HCC reduced
May develop
HBeAg-negative
disease

Treatment not
generally
indicated, but
monitoring
required

Treatment may
be indicated

Treatment not
generally
indicated, but
monitoring
required for
reactivation
and HCC

4. Immune
escape
(HBeAgnegative chronic
hepatitis)

HBeAg negative,
with or without
being anti-HBe
positive

5.Reactivation
or acute-onchronic
hepatitis

HBeAg positive
or negative

HBeAg negative
and anti-HBe
positive
Abnormal ALT
(persistent or
intermittently
abnormal)
Moderate to high
levels of HBV
replication (HBV
DNA levels >20
000 IU/mL)
Older persons
especially at risk
for progressive
disease
(fibrosis/cirrhosis)
Can occur
spontaneously or
be precipitated by
immunosuppressio
n from chemo or
immunosuppressiv
e therapy, HIV
infection or
transplantation,
development of
antiviral resistance,
or withdrawal of
antiviral therapy
Abnormal ALT
Moderate to high
levels of HBV
replication
Seroreversion to
HBeAg positivity
can occur if
HBeAg negative
High risk of
decompensation in
presence of
cirrhosis

Treatment may
be indicated

Treatment
indicated

5. Diagnosis dan penentuan stadium

a. Penanda serologis HBV
Infeksi HBV sebelumnya ditandai dengan adanya antibodi (anti-HBs
dan anti-HBc). Kekebalan terhadap infeksi HBV setelah vaksinasi ditandai

dengan kehadiran anti-HBs. CHB didefinisikan sebagai persistensi HBsAg

selama lebih dari 6 bulan. Baru-baru ini penentuan tingkat kuantitatif
HBsAg telah diusulkan untuk membedakan pembawa HBsAg inaktif dari
orang dengan penyakit aktif.
HBeAg: Penanda ini juga perlu ditetapkan apakah orang tersebut
dalam tahap positif atau HBeAg-negatif HBeAg infeksi, meskipun
keduanya membutuhkan pemantauan seumur hidup, karena kondisi dapat
berubah dari waktu ke waktu. Pada orang dengan CHB, hasil HBeAg
positif biasanya menunjukkan adanya replikasi HBV aktif dan infektivitas
tinggi.
Perbaikan spontan dapat terjadi setelah serokonversi HBeAg positif
(anti-HBe), dengan penurunan replikasi HBV, dan normalisasi tingkat
ALT. Ini memberikan prognosis yang baik dan tidak memerlukan
pengobatan. HBeAg juga dapat digunakan untuk memantau respon
pengobatan, serokonversi pada orang HBeAg-positif dengan viral load
tidak terdeteksi pada follow up kadar HBV DNA dapat dilakukan
pemberhentian pengobatan. Namun, hal ini jarang terjadi bahkan dengan
terapi NA poten. Beberapa orang dengan HbeAg negatif memiliki replikasi
HBV aktif tetapi positif untuk anti-HBe dan tidak menghasilkan HBeAg
karena adanya varian HBV atau mutan pre-core.
Evaluasi virology pada infeksi HBV. Konsentrasi serum HBV DNA
diukur dengan real-time polymerase chain reaction (PCR) berkorelasi
dengan perkembangan penyakit dan digunakan untuk membedakan
penyakit HBeAg negatif aktif dengan infeksi kronis aktif, dan untuk
b.

mengambil keputusan untuk mengobati dan pemantauan selanjutnya.

Menilai keparahan penyakit hepar
Suatu penilaian menyeluruh meliputi evaluasi klinis untuk fitur
sirosis dan bukti dekompensasi hepar, dan pengukuran bilirubin serum,
albumin, ALT, AST, alkali fosfatase (ALP), dan waktu protrombin; serta
hitung darah lengkap, termasuk jumlah trombosit.
Biopsi hati: hati biopsi telah digunakan untuk memastikan tingkat
peradangan necro dan fibrosis, dan untuk membantu memandu keputusan
untuk mengobati. Ada beberapa metode mapan mencetak histologi dan
mengukur aktivitas (necroinflammation) secara terpisah mulai dari tahap

(fibrosis).

Namun,

keterbatasan

biopsi

termasuk

sampling

error,

subjektivitas dalam pelaporan, biaya tinggi, risiko perdarahan dan

pneumotoraks, ketidaknyamanan kepada pasien, dan kebutuhan untuk
pelatihan dan infrastruktur di LMICs
Tes non-invasif (nits) (lihat juga Bab 4: penilaian non-invasif dari
tahap penyakit hati): metode non-invasif untuk menilai tahap penyakit hati
yang menggantikan biopsi hati dan telah divalidasi pada orang dewasa
dengan CHB. Darah dan serum penanda untuk fibrosis, termasuk APRI
dan FIB-4, serta penanda komersial seperti FibroTest dapat diperkirakan,
atau transient elastography (FibroScan) dilakukan untuk menyingkirkan
c.

fibrosis lanjut.
Uji tapis
Kebanyakan

pedoman

internasional

menyarankan

beberapa

kelompok berisiko tinggi akan disaring untuk HBsAg, dan bahwa mereka
yang berisiko dan tidak kebal harus ditawarkan vaksinasi hepatitis B. Ini
termasuk: kontak rumah tangga dan seksual dari orang dengan orang CHB,
terinfeksi HIV, orang yang menyuntikkan narkoba, laki-laki yang
berhubungan seks dengan laki-laki, pekerja seks, serta kelompokkelompok lain seperti masyarakat adat, orang-orang yang dipenjara, dan
orang-orang transgender. Darah dan organ donor juga harus diskrining
untuk HBsAg dan patogen yang ditularkan melalui darah lainnya sesuai
dengan rekomendasi WHO untuk mencegah penularan HBV, terutama di
negara dengan penghasilan rendah dan menengah
d. Pencegahan dengan imunisasi
Vaksin DNA rekombinan untuk melawan HBV telah tersedia selama
lebih dari dua dekade. Vaksinasi hepatitis B pada bayi dengan pemberian
dalam waktu 24 jam setelah kelahiran memberikan proteksi 90-95% dalam
mencegah infeksi HBV serta mengurangi transmisi HBV jika diikuti oleh
setidaknya dua dosis lainnya. WHO merekomendasikan secara universal
vaksinasi hepatitis B untuk semua bayi, dan bahwa dosis pertama harus
diberikan sesegera mungkin setelah lahir. Strategi ini telah menghasilkan
penurunan dramatis dalam prevalensi CHB kalangan anak-anak muda di
wilayah dunia dimana program vaksinasi bayi yang universal telah
dilaksanakan.

e.

Terapi antiviral
Saat ini, tujuh agen antivirus (lamivudine, adefovir, entecavir,
telbivudine, tenofovir, emtricitabine, standar dan PEG-IFN) disetujui
untuk pengobatan CHB di negara-negara berpenghasilan tinggi, dan telah
terbukti untuk menunda perkembangan sirosis, mengurangi kejadian HCC
dan meningkatkan jangka panjang kelangsungan hidup.
Strategi pengobatan baru: Tenofovir alafenamide fumarat (TAF)
merupakan

prodrug

per

oral

bioavailable

dari

tenofovir

yang

memungkinkan meningkatkan pengiriman nukleotida induk dan metabolit

aktif difosfat ke dalam sel-sel limfoid dan hepatosit, sehingga dosis
tenofovir dapat dikurangi dan toksisitas diminimalkan. TAF telah
dievaluasi dalam uji klinis baru-baru ini dan sedang berlangsung.
Penelitian ini juga sedang berlangsung untuk mengembangkan dan
menguji agen baru yang dapat "menyembuhkan" HBV dengan
menghilangkan segala bentuk replikasi virus, termasuk DNA melingkar
kovalen tertutup. Secara strategi antivirus kuratif termasuk agen yang
secara langsung dapat bekerja pada sel yang terinfeksi serta strategi
immunotherapeutic baru yang meningkatkan respon imun adaptif-HBV
tertentu atau mengaktifkan kekebalan bawaan intrahepatik.

Agen antivirus aktif terhadap infeksi virus hepatitis B

Antiviral
agent
Interferons

Potency
against
HBV
Moderate

Resistance
barrier

Activity
against HIV

Cost

Tenofovir

High

Not
applicable
High

Moderate

High

High

Entecavir
Emtricitabi
ne
Telbivudine
Lamivudine

High
Moderate

High
Low

Weak
High

Low (high in
Hong Kong
and other
Asian
countries)
High
Low

High
Moderate

Low
Low

Unclear
High

High
Low

Adefovir

high
Low

Moderate

None (at 10
mg dose)

High

6. Rekomendasi pemeriksaan stadium penyakit hati yang sifatnya non

invasif
Biopsi hati: Biopsi hati dianggap metode baku emas untuk mendiagnosis
tahapan penyakit hati dan menilai tingkat fibrosis, tetapi tidak banyak
digunakan dalam sumber daya yang terbatas pengaturan karena biaya tinggi,
invasif, ketidaknyamanan pasien, risiko komplikasi, sampling error, serta
kebutuhan untuk interpretasi ahli histologi. Beberapa sistem penilaian biopsi
hati telah dikembangkan, salah satunya adalah sistem METAVIR.
METAVIR
stage
Definition

Tes

F0

F1

F2

F3

F4

No
fibrosis

Portal
fibrosis
without
septa

Portal
fibrosis
with septa

Numerous
septa
without
cirrhosis

Cirrhosis

non-invasif:

Beberapa

tes

fibrosis

non-invasif

berdasarkan

pemeriksaan darah atau serum indeks (APRI, FIB-4 dan uji komersial FibroTest,) atau prinsip-prinsip USG (elastography transien [misalnya
FibroScan]) sekarang tersedia dan semakin digunakan untuk mengevaluasi dan
stadium fibrosis hati, sehingga mengurangi kebutuhan untuk biopsi hati pada
orang dengan penyakit hati. Penggunaan penunjang ini akurat dan divalidasi
sehingga dapat digunakan pada situasi keterbatasan sumber daya dan bisa
membantu dengan pilihan yang optimal dari orang dengan CHB untuk terapi
antiviral.
Pilihan tes non-invasif untuk menilai tahap fibrosis hati
Test

Components

APRI

AST, platelets

FIB-4

Age, AST,
ALT, platelets
Gamma
glutamyl
transpeptidase
(gGT),

FibroTest

Fibrosis
stages
assessed
F2, F4
(cirrhosis)
F3
F2, F3,
F4
(cirrhosis)

Requirements

Cost

Basic haematology
+
and clinical chemistry
Basic haematology
+
and clinical chemistry
Specialized tests.
++
Requires testing at
designated
laboratories.

FibroScan

haptoglobin,
bilirubin, A1
apolipopotein,
alpha2macroglobulin
Transient
elastography

Commercial assay

F2, F3,
F4
(cirrhosis)

Dedicated equipment

++
+

Rumus APRI (aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index) dan FIB-4

(fibrosis-4 score)
APRI = * (AST/ULN) x 100) / platelet count (109/L)
FIB-4 = (age (yr) x AST (IU/L)) / (platelet count (109/L x [ALT (IU/L)1/2])
Untuk APRI, ULN menandakan batas atas normal untuk AST di laboratorium di
mana investigasi tersebut dilakukan. Misalnya, pada pasien dengan AST dari 82
IU / L (di mana laboratorium ULN untuk AST adalah 40 IU / L) dan jumlah
trombosit dari 90 x 109 / L, yang APRI akan: (82/40) x 100/90 = 2,28. Nilai ini> 2
maka hasilnya termasuk sirosis hepatis.

Cut-off point nilai dari tes non-invasif untuk mendeteksi signifikan

fibrosis dan sirosis
APRI (low
cut-off)

APRI (high
cut-off)

FIB-4

Fibrotest

Cirrhosis
(METAVIR
F4)
Significant
fibrosis
(METAVIR
F2)

1.0

2.0

--

0.320.48

Transient
elastography
(FibroScan)a
>1114 kPa

0.5

1.5

1.45 (low)
3.25 (high)

0.580.75

>78.5 kPa

7. Rekomendasi siapa yang diobati dan siapa yang tidak diobati pada pasien
dengan hepatitis B kronik
a. Prioritas pengobatan pada hepatitis B kronik adalah semua orang dewasa,
muda, dan anak-anak dengan hepatitis B kronik yang terbukti secara klinis
menderita sirosis baik yang terkompensasi maupun dekompensasi (yang
menjadi dasar adalah skor APRI >2, ALT level, status HbeAg, dan level
HBV DNA tanpa memperhatikan HBeAg.

b. Pengobatan direkomendasikan pada dewasa dengan hepatitis B kronis

yang tidak terbukti menderita sirosis (APRI <=2), namun usianya lebih
dari 30 tahun dan adanya abnormalitas serum ALT persisten dan replikasi
HBV DNA > 20.000 iu/ ml. Apabila HBV DNA tidak tersedia maka hanya
ada abnormalitas serum ALT persisten juga diobati tanpa memperhatikan
HBeAg.
c. Bagi penderita hepatitis B kronik dengan koinfeksi HIV
Obat antiretroviral seharusnya tetap dijalankan bagi penderita terinfeksi
HIV yang menderita penyakit hepar kronis dan berat tanpa memperhatikan
CD4 count dan CD4 count <= 500 sel/mm3, dan stadium dari penyakit
heparnya.
d. Rekomendasi tidak perlu diberikan pengobatan antiviral namun perlu
monitor secara kontinyu diberikan kepada:
Terapi antiviral tidak direkomendasikan dan dapat ditunda pada orang
yang secara klinis tidak terbukti menderita sirosis (APRI score <=2), ALT
dalam batas normal secara persisten, HBV DNA <=2000 iu/ml tanpa
memperhatikan usia dan status HbeAg. Apabila HBV DNA tidak tersedia
maka pengobatan dapat ditunda pada orang dengan HBeAg positif dengan
usia <=30 tahun dan ALT dalam batas normal secara persisten.
e. Monitoring secara kontinyu bagi penderita hepatitis B kronik perlu
dilakukan dan pada keadaan tertentu terapi antiviral direkomendasikan
antara lain:
1) Orang dengan usia <=30 tahun dengan HBV DNA >20.000 iu/ml dan
ALT normal secara persisten.
2) HBeAg negatif tanpa sirosis dan dan usia<=30 tahun dengan HBV
DNA berfluktuasi antara 2000-20.000 iu/ml atau dengan kadar ALT
abnormal secara intermiten
Participant
characteristic
Sex
Female
Male
Age (years)
3039
4049
5059

Incidence rate of HCC Adjusted RR (95%CI)

(x 100 000 personyears)
178
530

Reference
3.0 (2.04.5)

111
399
566

Reference
3.6 (2.06.4)
5.1 (2.08.9)

>60
901
Baseline HBV DNA (copies/mL) a
<300
108
3009999
111
10 00099 999
297
100 000999 999
962
>1 million
1152
Baseline ALT (U/L)
<45
337
>45
1342
HBeAg serostatus
HBeAg-negative
264
HBeAg-positive
1130

8.3 (4.615.0)
Reference b
NS
2.7 (1.35.6)
8.9 (4.617.5)
10.7 (5.720.1)
Reference
4.1 (2.86.0)
Reference
4.3 (3.25.9)

8. Rekomendasi terapi antivirus lini pertama pada hepatitis B kronik

Pada orang dewasa, dewasa muda, dan anak-anak dengan usia >=12 tahun
dimana mereka terindikasi untuk menjalankan terapi antiviral maka
menggunakan terapi yang memiliki pengahalang tinggi untuk terjadinya
resistensi

pengobatan

yaitu:

tenfovir

atau

entecavir.

Entecavir

direkomendasikan untuk anak usia 2-11 tahun. Lamivudine, adefovir, dan

telbivudine dapat menimbulkan terjadinya resistensi obat maka dari itu tidak
direkomendasikan.
9. Rekomendasi yang ada untuk orang dengan co terinfeksi HBV / HIV
Dalam HBV / HIV-co dewasa infeksi, remaja dan anak-anak berusia 3 tahun
atau lebih, tenofovir + lamivudine (dan emtricitabine) + efavirenz sebagai
kombinasi dosis tetap direkomendasikan sebagai opsi yang dipilih untuk
memulai ART.
10.
Persiapan sebelum memulai pengobatan:
Pasien harus diberi konseling tentang indikasi untuk pengobatan, termasuk
manfaat dan kemungkinan efek samping, kesediaan untuk melakukan
pengobatan jangka panjang, dan tindak lanjut pemantauan dalam hal memulai
dan menghentikan terapi; pentingnya kepatuhan penuh untuk perawatan agar
pengobatan menjadi efektif dan mengurangi risiko resistensi obat; dan
implikasi biaya.
Pengukuran fungsi ginjal dasar dan penilaian risiko dasar untuk disfungsi ginjal
harus dipertimbangkan dalam semua orang sebelum memulai terapi antivirus.
Untuk mengetahui fungsi ginjal Menggunakan rumus CockcroftGault
CG formula: eGFR = (140 age) x (wt in kg) x 0.85 (if female) / (72 x Cr in
mg%)

Tujuan dari terapi antivirus untuk hepatitis B kronis adalah untuk

mengurangi morbiditas dan mortalitas akibat penyakit hati yang progresif.
Pedoman Pengembangan Kelompok sangat merekomendasikan penggunaan
obat antivirus dengan hambatan yang tinggi untuk resistensi (baik tenofovir vs
entecavir) sebagai pilihan pengobatan lini pertama untuk menghindari efek
buruk dari resistensi obat untuk beberapa alasan:
a. Tenofovir dan entecavir keduanya berpotensi menghambat replikasi virus
hepatitis virus, dan berdasarkan data dari kedua review sistematis kedua
obat ini merupakan terapi antivirus yang paling efektif untuk menurunkan
tingkat HBV DNA dan normalisasi tingkat ALT, pada orang dengan
HBeAg- positif dan HBeAg-negatif (termasuk HBV/HIV-koinfeksi) (bila
dibandingkan dengan lamivudine atau adefovir).
b. Perbaikan histologis fibrosis hati juga telah didokumentasikan. Meskipun
hasil jangka pendek ini belum diterjemahkan ke dalam perbedaan angka
secara pasti dalam uji klinis.
c. Obat ini memiliki penghalang genetik tinggi untuk resistensi, dan biaya
yang diamati sangat rendah (berbeda dengan lamivudine dan obat lain
dengan hambatan rendah untuk terjadinya resistensi). Namun, resistensi
terhadap entecavir sering terjadi pada orang dengan resistensi lamivudine.
d. Multidrug-resistant hepatitis B secara monoterapi berurutan, yaitu dari
lamivudine, adefovir dan entecavir. Substitusi asam amino dalam DNA
polimerase HBV terkait dengan resistensi belum dilaporkan untuk
tenofovir, dan dikaitkan dengan ketidakpatuhan. Akibatnya penggunaan
tenofovir banyak direkomendasikan karena harga yang sangat rendah
resistensi yang rendah telah dilaporkan dengan tenofovir dan penggunaan
entecavir. Namun, resistensi terhadap entecavir sering terjadi pada orang
dengan resistensi lamivudine, yang akan membatasi penggunaannya di
wilayah Asia dimana penggunaan lamivudine telah tersebar luas.
e. Kemudahan pemberian (sekali sehari oral), rendahnya tingkat efek
samping dan kebutuhan minimal untuk pemantauan toksisitas tenofovir
dan entecavir mendukung penerimaan mereka di negara berkembang.
Pengujian resistensi HBV tidak diperlukan untuk memandu terapi ketika
menggunakan terapi ini karena obat ini memiliki sifat penghalang yang
tinggi untuk terjadinya resistensi obat.

f. Tenofovir dan entecavir telah terbukti efektif pada anak-anak, meskipun

pengobatan antivirus akan ditunjukkan dalam hanya sebagian kecil anakanak. Tenofovir diizinkan untuk digunakan pada anak-anak berusia 12
tahun atau lebih tua dan entecavir pada anak-anak lebih tua dari 2 tahun.
g. Penggunaan tenofovir juga menawarkan potensi yang baik untuk
harmonisasi pengobatan di populasi yang berbeda, seperti tenofovir +
lamivudine (atau emtricitabine) adalah pilihan nukleosida reverse
transcriptase inhibitor (NRTI) untuk orang koinfeksi HIV dan HBV, dan
juga dapat digunakan pada orang dengan TB, dan wanita hamil.
Pada kasus HBV koinfeksi dengan HIV Dalam pedoman WHO tahun
2013 rejimen ARV yang digunakan adalah: tenofovir + lamivudine
(emtricitabine) + efavirenz direkomendasikan sebagai rejimen pada seluruh
orang dewasa terinfeksi HIV, termasuk perempuan hamil dan orang dewasa
dengan tuberkulosis (TB) dan koinfeksi HBV, untuk alasan berikut:
a. Tidak ada peningkatan risiko kecacatan pada janin untuk efavirenz
dibandingkan dengan obat ARV lain yang digunakan selama trimester
pertama kehamilan.
b. Penggunaanya sederhana hanya 1 pil sehari sebagai kombinasi dosis tetap.
c. Regimen ini juga menawarkan potensi yang baik untuk menyelaraskan
perawatan di berbagai populasi, seperti tenofovir + lamivudine (atau
emtricitabine) bagian dari nucleoside reverse transcriptase inhibitor
(NRTI) yang penting untuk orang koinfeksi HIV dan HBV, dan juga dapat
digunakan di antara orang-orang dengan TB, dan wanita hamil. Efavirenz
adalah pilihan non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI)
dengan koinfeksi HBV / HIV karena memiliki lebih sedikit risiko
toksisitas hati dibandingkan dengan nevirapine.
d. Memiliki respon virologi yang baik.
e. Pedoman Pengembangan Grup mengakui bahwa mungkin ada keadaan
yang sangat spesifik ketika penggunaan IFN dapat dipertimbangkan
misalnya masalah viral load HBV DNA dan genotip yang ada, IFN
tersedia dan terjangkau. Namun, ini perlu memperhitungkan beberapa
kontraindikasi absolut dan relatif untuk IFN, yang meliputi keadaan sirosis
dekompensasi dan hipersplenisme, penyakit tiroid, penyakit autoimun,
penyakit arteri koroner yang berat, transplantasi ginjal, kehamilan, kejang
dan penyakit jiwa, penggunaan bersamaan obat-obatan tertentu, retinopati,

trombositopenia dan leukopenia. IFN juga tidak dapat digunakan pada

bayi kurang dari 1 tahun.

Obat direkomendasikan untuk pengobatan CHB dan dosisnya pada orang

dewasa
Drug
Tenofovir
Tenofovir plus emtricitabine
Entecavir (adult with
compensated liver disease and
lamivudine naive)
Entecavir (adult with
decompensated liver disease)

Dose
300 mga once daily
Tenofovir 245 mg; emtricitabine
200 mg
0.5 mg once daily
1 mg once daily

Obat lain yang digunakan untuk pengobatan CHB dan dosisnya pada orang
dewasa
Drug
Telbivudine
Lamivudine
Adefovir
Pegylated interferon alpha2a b
Pegylated interferon alpha2b b
11.

Dose
600 mg once daily
300 mg once daily
10 mg once daily
180 g once per week
0.5 or 1.0 g per kg per week

Penilaian sebelum memulai terapi antivirus

Sebuah evaluasi menyeluruh dan konseling pasien sangat penting
untuk kesuksesan terapi antivirus. Poin-poin penting dalam konseling dan
persiapan sebelum memulai terapi antiviral termasuk: penilaian keparahan
penyakit hati; tingkat replikasi virus; Kehadiran komorbiditas; langkahlangkah pencegahan untuk mengurangi penularan HBV kepada orang lain;
konseling pada gaya hidup; konseling khusus dan persiapan untuk
memulai pengobatan; penilaian faktor risiko untuk disfungsi ginjal dan

12.

pengukuran fungsi ginjal dasar.

Pemantauan kepatuhan terhadap terapi antivirus
Laporan mandiri: Meminta orang atau merawat mereka menghitung
berapa banyak dosis obat yang dikonsumsi dalam jumlah hari yang
ditentukan di masa lalu, atau sejak kunjungan terakhir mereka dapat

membantu untuk memperkirakan ketidakpatuhan. Namun, meskipun

metode ini umumnya digunakan, orang mungkin tidak ingat dosis secara
akurat atau tidak melaporkan dosis. Konseling rutin tentang pentingnya
mengingat dan / atau mendokumentasikan dosis obat antivirus serta
menciptakan lingkungan klinik yang mempromosikan pelaporan yang
jujur sangat penting untuk pemantauan rutin kepatuhan.
Pemantauan viral load: Meskipun monitoring viral load HBV DNA
adalah cara optimal untuk mendiagnosa dan mengkonfirmasi kegagalan
pengobatan, kegagalan pengobatan sering disebabkan oleh penyimpangan
kepatuhan terhadap terapi antiviral, serta dari faktor-faktor lain (seperti
kehabisan obat atau malabsorpsi). Pemantauan viral load memberikan
kesempatan bagi penyedia layanan untuk memonitor ketidakpatuhan
secara real time, dan karena itu perlu dilengkapi dengan pendekatanpendekatan lain.
Catatan pengisian ulang Farmasi: catatan isi ulang apotek memberikan
informasi tentang kapan orang-orang dengan terapi antivirus mengambil
obat mereka. Ketika orang mengambil obat pada bagian farmasi dengan
interval yang tidak teratur, mungkin menunjukkan ketidakpatuhan;
Namun, di banyak rangkaian perawatan rutin, orang dapat mengambil obat
mereka ketika menerima perawatan, terlepas dari tingkat kepatuhan
mereka.
Pasien dengan pengobatan tenofovir jangka panjang dan terapi
entecavir akan memerlukan pemantauan untuk respon pengobatan dan
13.

toksisitas ginjal.
Rekomendasi: terapi antivirus lini ke dua pada kegagalan pengobatan
lini pertama
Pada orang dengan resistensi antivirus dikonfirmasi atau diduga untuk
lamivudine, entecavir, adefovir untuk telbivudine, dianjurkan beralih ke
tenofovir. Dalam setting akses terhadap tes DNA HBV: kegagalan terapi
antivirus Primer dapat didefinisikan sebagai kegagalan obat untuk
mengurangi kadar HBV DNA oleh 1 x log10 IU / mL dalam waktu 3 bulan
setelah memulai terapi. Kegagalan pengobatan antivirus sekunder dapat
didefinisikan sebagai rebound dari level HBV DNA dari 1 x log10 IU / mL

dari titik terendah pada orang dengan efek pengobatan antiviral awal (1 x
log10 IU / mL penurunan serum HBV DNA).
Dalam setting tanpa akses untuk tes DNA HBV: Kegagalan
pengobatan dan resistensi obat yang dapat diduga berdasarkan pemeriksaan
berikut: menerima obat antivirus dengan penghalang rendah untuk terjadi
resistensi bersama-sama dengan kecurigaan terhadap ketidakpatuhan dalam
pengobatan,

pemeriksaan

laboratorium

seperti

peningkatan

aminotransferase serum, dan / atau bukti progresifitas penyakit hati.

Catatan: Peningkatan di tingkat ALT cenderung terjadi akhir dan merupakan
penanda prediktif yang relatif lemah dalam hal perlawanan terhadap infeksi
HBV.
Kepatuhan pengobatan kepatuhan harus diperkuat di semua orang
dengan resistensi antivirus baik yang dikonfirmasi atau diduga. Beberapa
negara dan penyedia layanan kesehatan dapat mempertimbangkan beralih ke
tenofovir dari rejimen antivirus dengan penghalang rendah untuk terjadinya
resistensi sebelum bukti kegagalan pengobatan, tetapi belum ada
rekomendasi resmi telah dibuat dalam pedoman ini.
Untuk orang dengan resistensi adefovir, beralih ke tenofovir versus
entecavir dapat dipertimbangkan. Sampai saat ini, belum ada resistensi
tenofovir yang dilaporkan. Oleh karena itu Pedoman Development Group
dianjurkan beralih ke monoterapi tenofovir sebagai terapi antivirus yang
paling efektif bagi penyandang dikonfirmasi atau diduga resistensi
lamivudine karena beberapa alasan, yang tercantum di bawah ini:
a. Meskipun ada keterbatasan bukti, namun penggunaan tenofovir terbukti
menunjukan mampu menunjukan keberhasilan mengurangi angka HBV
DNA pada orang dengan resistensi lamivudine.
b. Dapat merusak tujuan terapi apabila digunakan antivirus yang tidak
efektif, seperti meningkatnya replikasi hepatitis B virus, menimbulkan
bertambah parahnya sirosis dan meningkatkan angka penderita
karsinoma hepatoseluler.
c. Penggunaan tenofovir tidak menimbulkan resistensi silang terhadap
antiviral lain. Pada pasien dengan resisten lamivudine biasanya resisten
dengan telbivudine dan entecavir, namun tidak pada tenofovir. Guidline

menyatakan bahwa pasien dengan resisten lamivudine tidak disarankan

menggunakan entecavir sebagai terapi pengganti.
d. Non respon primer pada pengobatan (ditandai dengan penurunan kadar
HBV DNA < 1 log setelah 3 bulan pengobatan) jarang terjadi pada pasien
yang diterapi dengan tenofovir atau entecavir. Namun dapat terjadi pada
pasien yang diterapi dengan lamivudine, adefovir, atau telbivudine.
e. Pengobatan beralih ke tenofovir monoterapi dari pasien yang mulai
resisten dengan lamivudine, adefovir, telbivudine atau entecavir akan
lebih menyederhanakan untuk mendapatkan terapi, dan manajemen
f.

pengobatan.
Minimnnya bukti penambahan nukelosid analog atau penggunaan
nukleosid analog secara kombinasi terhadap efektivitas terapi pada

pasien dengan resisten lamivudine.

g. Tenovofir mempunyai potensi yang luas untuk diakses di negara-negara
dengan penghasilan rendah dan menengah.
h. Guidline menyatakan kebanyakan kegagalan

terapi

disebabkan

ketidakpatuhan pasien dalam menjalani pengobatan. Oleh karena itu

konseling sebelum memulai pengobatan sangat penting untuk kepatuhan
pasien dalam menjalani terapi.