Responsi kasus

Psikosis Akut

Disusun oleh:
Adi Nugraha

105070100111027

Dibimbing oleh:
Pembimbing: dr. Happy Indah, Sp.KJ (K)

Identitas
Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat

:
:
:
:

Pekerjaan
Pendidikan
Suku Bangsa
Agama
Status Menikah
No. RM
Tanggal periksa

:
:
:
:
:
:
:

TW
36
Perempuan
Jl Permadi 16 RT3/RW4
Plaosan, Blimbing, Malang
Ibu Rumah Tangga
SD
Jawa
Islam
Menikah
11261xxx
19 November 2015

Keluhan utama
Masih mendengar suara-suara orang berbicara

Riwayat penyakit sekarang

Tempat
Waktu
T:

: Rumah Pasien, Jalan Permadi 26 RT3/RW4, Plaosan,

Blimbing, Malang
: Minggu, 22 November 2015 pukul 10.00 WIB

Permisi selamat pagi bu I. Saya dokter muda Adi yang bertemu bu I saat
kontrol di RSSA kemarin, ingat ya bu?
J : Iya, silahkan masuk.
T : Iya bu, terima kasih bu I masih ingat saya. Bu I bagaimana kabarnya setelah
keluar rumah sakit ini bu? Saya kesini mau menanyakan kondisi
kesehatan
bu I sekalian saya mau silaturahmi sama bu I, boleh ya bu?
J : Iya mas, sekarang sudah lumayan.
T : Ibu I tadi sebelum saya kesini sedang apa bu?
J:
g ngapa-ngapain mas, ya cuma duduk lihat tv.
T : Ooo, lihat tv aja bu ya. Memang hobinya ibu lihat tv ya?
J : Ya tidak juga mas.

Riwayat penyakit sekarang

T:
J:
T:
J:

ohh, iya-iya. Ibu ini pekerjaannya pa kalau boleh tahu?

Saya sekarng ndak kerja mas, di rumah aja.
Dulunya kerja apa bu? Lalu kenapa kok berhenti?
Dulu kerja di tempat billiard, lalu setelah melahirkan anak pertama, saya di
rumah saja.
T:
oh anaknya berapa bu?
J:
Anak saya sekarang sudah 2 mas.
T:
Umurnya berapa saja bu?
J:
Anak yang pertama 6 tahun, yang kedua 3,5 bulan.
T:
oh begitu, dulu lahirnya bagaimana?
J:
Lahirnya normal semua mas.
T:
Oh iya bu, ini saya ada beberapa pertanyaan yang bertujuan untuk
mengetahui kondisi bu I sekarang. Bu I, bisa disebutkan sekarang ini kita ini
ada
di mana?
J:
Di rumah saya mas.
T:
Alamat lengkap disini apa ya bu?
J:
Jl. Permadi 16 mas.
T:
Sekarang ini jam berapa ya bu?
J:
jam 10 ya mas.

Riwayat penyakit sekarang

T:
Iya bu benar, terus kalau yang disebelah ibu ini siapa?
J:
Suami saya mas.
T:
oh iya baik bu. Ibunya pendidikan terakhirnya apa bu kalau boleh tahu?
J:
Saya SD mas. Dulu sekolah SMP tapi berhenti ditengah jalan.
T:
Nama SDnya apa bu? Masih ingat?
J:
SD taman harapan mas.
T:
Baik terima kasih bu, Bagaimana keluhannya hari ini bu? apakah
membaik?
J:
Iya mas sudah baikan.
T:
Suara bisikannya bagaimana bu? Apakah masih terdengar?
J:
Sudah jarang mas, bahkan tidak mendengar lagi
T:
Ohh begitu ya bu. Mohon maaf bu sebelumnya, kalau boleh tahu bisikanbisikannya itu biasanya seperti apa bu?
J:
Ya bisikan suara-suara gitu mas.

Riwayat penyakit sekarang

T:
Suara-suara seperti apa bu? Suaranya laki-laki atau perempuan
J :
ya suara-suara gitu mas (pasien diam).
T:
Suaranya biasanya nyuruh atau mengolok-olok ibu?
J:
Ya kayak menyuruh gitu mas.
T:
Munculnya biasanya kapan bu? Sehari berapa kali?
J:
Ya sering mas, tidak tahu mas, tiba-tiba muncul (pasien diam).
T:
Diikuti tidak bu kalau ada suara-suara gitu?
J:
ya ndak mas.
T:
Jadi cuma dengar-dengar aja bu ya?
J:
(Pasien mengangguk)
T:
Ibu pertama kali mendengar suara-suara itu sejak kapan ya bu ?
J:
Sejak setelah melahirkan anak kedua saya mas. Awalnya saya sering
seperti merasa cemas gitu mas, mau mengerjakan apa-apa gitu kayak bingung
akhirnya g jadi ngerjakan apa-apa.
T:
Dulu pertama kali mendengarkan suara-suara itu, bu cerita sama orangorang?
J:
Nggak mas.

Riwayat penyakit sekarang

T:
J:

Kalau begitu jadi awalnya cemas gitu ya? Cemasnya kenapa bu?
(pasien diam dulu) ya cemas gitu mas, saya sendiri tidak tahu. Terus juga
sulit tidur. Oh iya saya juga katanya sering kerasukan.
Kerasukannya seperti apa bu? ibu sadar waktu kerasukannya?
ndak sadar mas, kayak hilang ingatan gitu.
Terus ibu tahu kalau seperti itu bagaimana?
Ya dari suami sama ibu saya, katanya kok bicara tidak jelas dan marah-

T:
J:
T:
J:
marah.
T:
Oh iya bu sebelum kerasukan itu biasanya dengar suara-suara tidak?
J:
Iya mas
T:
Bu I, sering keluar misalnya untuk kumpul dengan tetangga-tetangga gitu
g? atau suka dirumah saja?
J:
Di rumah saja mas, kalau ada perlu baru keluar. Soalnya saya ini
pendiam orangnya mas.

Riwayat penyakit sekarang

T:

Setelah ini saya akan mengajukan beberapa pertanyaan seputar ingatan

dan berhitung bu ya. Mohon kerjasamanya. Ibu coba ulangi saya kursi,
meja pena.
J:
kursi, meja, pena.
T:
Bagus bu, tolong diingat-ingat ya, nanti saya tanyakan lagi. Ibu 100-7
berapa?
J:
ehmm 93 mas
T:
93-7 berapa?
J:
86
T:
Benar bu, oh iya bisa diulangi yang saya katakan tadi?
J:
(Pasien diam sejenak) meja, kursi sama pena ya mas?
T:
iya bener bu, hehehe. Bu sering belanja ke pasar nggak bu? Atau ikut
acara-acara di RT sekitaran kompleks ini ?
J:
Ya sering mas, kalau belanja gitu, atau kalau ndak ya nunggu mlinjo di
jalan sana. Kalau acara RT paling ikut tahlilan saja mas.

Riwayat penyakit sekarang

T:
Bu dulu langsung berobat ke RSSA ya? Nggak ke tempat lain?
Ingat nggak bu dulu dikasi obat apa pertama kali?
J:
iya mas, langsung ke RSSA dulu, nginep di sana hampir 1 bulan,
trus pulang dikasih obat 2 macam 2 kali sehari.
T:
Iya bu, sudah minum obat ya bu hari ini ?
J:
sudah mas, tadi baru minum, ini enakan kok bu abis minum obat,
tapi saya seperti agak kososng dan ngantuk gitu mas.
T:
Oh iya bu Itu memang efek dari obatnya, jadi tidak perlu khawatir.
Bu kalau TOPI saya balik jadi IPOT, kalau KORAN saya balik jadi
apa bu?
J:
jadi NAROK ya.
T:
bu bisa gambar seperti yang saya tirukan ini tidak ya bu
(segienam bersinggungan)
J:
pasien menggambar, dan berhasil menggambar dengan lancar
T:
bu, coba tuliskan 1 kalimat lengkap ya, terserah ibunya.
J:
(pasien menulis saya makan)
T:
Ibu tau arti peribahasa besar pasak daripada tiang ya?
J:
tau mas, pengeluaran lebih besar dari pemasukan.

Riwayat penyakit sekarang

T:
J:
T:

J:
T:
J:
T:
J:
T:
J:
T:

iya bu, seandainya bu lagi dirumah ini, terus ada konslet lalu ada
kebakaran, apa yang ibu lakukan?
ya siram pake air, terus ngambil anak-anak lalu lari keluar rumah minta
tolong.
Terima kasih bu I, ini bu I sudah jauh lebih baik ya kondisinya, lebih
tenang dari yang dulu, obatnya harus diminum terus ya bu biar lebih
baik lagi bu. Oh iya bu beberapa pertanyaan terakhir, menurut ibu, ibu
ini orangnya seperti apa?
Pendiam dan pemalu
Menurut ibu, apakah ibu ini merasa sakit? dan apakah perlu untuk
disembuhkan?
Iya mas, perlu untuk sembuh
Jadi diminum teratur ya obatnya. Lalu hari ini bagaimana perasaannya
ibu?
Iya mas. Biasa aja mas.
Terima kasih bu atas kerjasamanya. Setelah ini saya tanya-tanya ke
bapaknya mengenai kondisi ibu tidak apa-apa ya?
silahkan mas tidak apa-apa.
Terima kasih bu.

Heteroanamnesis
Tempat :
Waktu :

Rumah pasien
Minggu, 22 November 2015 pukul 10.00 WIB

Pasien menurut suaminya merupakan orang yang pendiam dan pemalu.

Pasien jarang keluar rumah kalau tidak ada urusan atau perlu tertentu. Mungkin
hanya ke pasar atau mengantar anak sekolah. Setelah itu pasien jarang untuk
berinteraksi dengan tetangga sekitar walaupun rumahnya sangat berdekatan
satu dengan yang lain. Kebanyakan aktiftasnya adalah melakukan pekerjaan
rumah kemudian setelah selesai, pasien menonton tv di rumah dengan ibunya
dan mengurusi anaknya yang terakhir. Kemudian menurut suami pasien, pasien
mulai seperti orang bingung dan aneh. Pasien kemudian sering bicara sendiri,
kemudian marah-marah tidak jelas penyebabnya.

Heteroanamnesis
Ketika ditanya saat pasien sudah tenang pasien menjawab tidak tahu
mas, kayak ada suara bisik-bisik gitu. Saat ditanya lebih lajut bisikan apa pasien
bilang ya bisikan-bisikan saja dia sendiri tidak ingat pasti. Kejadian tersebut terus
berulang makin lama makin sering kurang lebih >10x sehari. Hal tersebut
menurut suami pasien berlangsung kira-kira 2 mingguan dan pasien juga kadang
sulit untuk tidur, kemudian pasien dibawa ke RSSA untuk diperiksakan.
Akhirnya disana pasien dikatakan mengalami gangguan jiwa dan
dirawat inap. Rawat inap kira-kira 2 minggu, dan sekarang menurut suami pasien
gejalanya sudah berkurang bahkan tidak pernah marah-marah lagi. Menurut
suami pasien mungkin karena bila punya masalah pasien jarang bercerita dan
mungkin karena memikirkan masalah ekonomi yang dialami keluarga.

Riwayat penyakit dahulu

Organik
:Non-organik: -

Riwayat premorbid
Riwayat Pribadi
Riwayat Kelahiran:
Pasien lahir normal di bidan. Riwayat kehamilan
normal.
Riwayat Tumbuh Kembang:
Riwayat tumbuh kembang normal.

Riwayat premorbid
Riwayat Psikososial:
Pasien adalah anak kedua dari tigs bersaudara. Di rumah
pasien, pasien hidup dengan ayah dan ibunya, kakak laki-laki,
adik perempuannya, suami dan 2 anaknya. Pasien sehariharinya lebih banyak menghabiskan waktunya di rumah. Pasien
keluar rumah bila ada perlu saja. Ayah pasien bekerja sebagai
tukang kebun di SD. Ibu pasien juga tidak bekerja dan bersama
pasien mengurus rumah dan anak pasien. Kakak pasien juga
tidak bekerja setelah diketahui menderita gagal ginjal 5 bulan,
rutin HD tiap hari jumat. Kakak pasien dulunya bekerja sebagai
tukang bangunan dan belum menikah. Adik pasien sekarang
masih kuliah. Pasien telah menikah kurag lebih 7 tahun yang
lalu dan sampai sekarang tidak ada masalah yang berat.

Riwayat premorbid
Riwayat Psikososial:
Pasien ini tidak mengetahui kenapa awalnya pasien mengalami gejala
seperti ini. Pasien cenderung tinggal dirumah tidak senang/kurang
suka untuk mengobrol dengan tetangga-tetangga di sekitarnya.
Pasien lebih suka di rumah dan menonton tv sambil merawat anak.
Pasien pendidikannya adalah sampai SD saja. Sempat meneruskan
sampai SMP kelas 2 namun berhenti ditengah jalan karena masalah
ekonomi dan membantu keluarga dengan mencari kerja. Selama kecil
pasien tidak mengalami masalah apa-apa. Pasien berhenti bekerja
setelah melahirkan anak pertamanya. Pasien mulai mendengar suarasuara kurang lebih bulan Oktober kemarin. Awalnya suara-suara
tersebut jarang muncul dan tidak dihiraukan pasien. Kemudian suarasuara tersebut mucul lebih sering dalam sehari. Suara bisikan tersebut
menyuruh pasien untuk melakukan sesuatu namun tidak pasien
lakukan.

Riwayat premorbid
Riwayat Psikososial:
Pasien dulunya merupakan anak biasa seperti kebanyakan,
disekolah pasien termasuk siswa yang biasa saja. Pasien jarang
mengikuti acara-acara yang diselenggarakan didesa pasien.
Pasien selama ini mampu menjalankan norma-norma social
yang ada disekitarnya. Hal yang berbeda dari pasien semenjak
mendengarkan suara-suara ini adalah, pasien kadang berbicara
dan marah-marah sendiri. Namun, gejala-gejala ini membaik
seiring dengan pemberian obat semenjak pasien berobat di
RSSA.

Riwayat premorbid
Anggota keluarga:
No.

Status

Nama

Usia

Pekerjaan

Ket.

1.

Ayah

67 tahun

Tukang kebun

Hidup

2.

Ibu

65 tahun

Tidak bekerja

Hidup

3.

Kakak pasien

NH

48 tahun

Tidak bekerja

Hidup

4.

Pasien

ITW

36 tahun

Tidak bekerja

Hidup

5.

Adik Pasien

LS

25 tahun

Tidak bekerja

Hidup

6.

Suami pasien

SP

37 tahun

Montir

Hidup

7.

Anak pasien ke-1

RH

6 tahun

Tidak bekerja

Hidup

8.

Anak pasien ke-2

PS

3,5 bulan

Tidak bekerja

Hidup

Riwayat premorbid
Riwayat Keturunan:
Tidak ada keluarga baik dari Ayah ataupun Ibu yang
memiliki gejala yang sama dengan pasien.
Kepribadian Premorbid:
Pasien sebelumnya merupakan anak yang biasa saja
punya sifat pemalu dan lebih cenderung pendiam.
Keluarga pasien merupakan keluarga menengah
kebawah. Pasien sendiri dari kecil tidak mempunyai
penyakit ataupun gangguan yang lain. Karena berhenti
SMP dan langsung bekerja pasien jarang keluar untuk
bermain dangan anak sumurannya. Setelah pulang kerja
pasien juga cenderung hanya diam di rumah menonton tv.

Riwayat premorbid
Faktor pencetus:
Menurut pasien, pasien tidak mengetahui penyebab
penyakitnya apa. Namun, pasien memiliki sifat suka
menyendiri dan lebih suka di dalam rumah daripada
keluar rumah dan berbicara dengan tetangganya
walaupun rumahnya dengan tetangganya berdekatan.
Pasien juga lebih pendiam dan jarang bercerita kalau
ada masalah ke keluarganya ataupun suaminya.

Timeline perjalanan penyakit

PRE MORBID

MORBID

Keterangan:
A : Pasien dilahirkan pada tahun 1979.
B : Sebulan setelah melahirkan anak kedua, pasien mulai merasakan
mendengarkan suara-suara yang meminta pasien melakukan sesuatu hal.
Sering muncul namun pasien tidak dapat mengingat berapa kali dalam
sehari. Semenjak itu, pasien menjadi malas mengerjakan sesuatu yang
dianggap pasien tidak penting.
C : Beberapa minggu setelah gejala awal muncul dan bertambah parah,
pasien dibawa ke RSSA untuk di rawat inap.
D : Setelah keluar dari rumah sakit pasien merasa mulai berkurang gejalagejala mendengarkan suara seperti sebelumnya. Pasien tidak pernah
mengalami gejala-gejala seperti gerakan yang tidak disadari, Pasien juga
merasa suara-suara itu sudah hilang sepenuhnya.

Home visit
Kunjungan rumah (home visite) dilakukan pada hari
Mingu, 22 November 2015, pada pukul 10.00 WIB.
Tujuan home visite, antara lain adalah sebagai
berikut:
Mengetahui lingkup psikososial pasien.
Mengetahui keadaan ekonomi pasien dan
keluarga.
Sasaran: rumah pasien.
Hasil:
Lokasi Rumah di jalan Permadi 16 RT3/RW4,
Plaosan, Malang

Home visit
Kondisi Rumah:
-Rumah pasien sederhana dengan ukuran sekitar 8x10 meter. Rumah pasien terdiri
dari dua rumah yang sekarang menjadi satu. Rumah pasien terletak didalam gang
dengan jalan sempit yang hanya bisa dimasuki sepeda motor.
-Rumah pasien ruang tamu yang sederhana di depan terdapat teras kecil untuk
menaruh sepeda. Ruangannya kecil dan banyak terdapat meja dan lemari yang
memenuhi lorong jalan.
-Terdapat 6 kamar tidur dengan 2 kamar mandi 1 dapur dan 2 ruang tengah yang
memadai.
-Keadaan rumah pasien sederhana, kecil dan sempit. Kebersihan baik. Namun
didalam rumah masih memakai sandal. Pencahayaan dan ventilasi pada rumah
pasien kurang memadai, karena hanya ada di depan dan belakang saja dari rumah
pasien.
-Terdapat sebuah musola di depan gang sebelum jalan masuk ke rumah pasien
kira-kira hanya 10 meter.

Pemeriksaan fisik
Status Interna:
Dalam batas normal
Status neurologis:
Dalam batas normal

Pemeriksaan fisik status psikiatri

Kesan umum

Kontak
Kesadaran

:
:

Mood
Afek
Keserasian afek
Oientasi
Tempat
Waktu
Orang

:
:
:

Pasien seorang wanita berpakaian rapi, higienitas

yang baik, dan kelihatan kooperatif, namun terlihat
murung.
verbal (+) relevan, non verbal (+)
Kuantitatif GCS 456
Kualitatif normal
hipothyme
Normal
sesuai

:
:
:

baik
baik
baik

Proses berpikir
Bentuk :
Arus
:
Isi
:

realistik
koheren
normal

Pemeriksaan fisik status psikiatri

Persepsi
Daya ingat
Short term
Intermediate
Long term

halusinasi auditorik (+)

:
:
:

baik
baik
baik

Intelegensi

dalam batas normal

Tilikan

Tilikan derajat 6

Kemauan
ADL
Cita-cita
Hobi
Relasi
Pekerjaan

:
:
:
:
:

baik
baik
baik
baik
baik

Psikomotor

dalam batas normal

Resume
Pasien seorang pria bernama Ny. ITW berusia 36 tahun.
Anamnesis
Keluhan utama :
Masih mendengar suara-suara orang berbicara
Riwayat penyakit dahulu
Organik
:
Non organik
:
Kepribadian premorbid : ciri skizoid
Faktor pencetus:
Menurut pasien, pasien tidak mengetahui penyebab penyakitnya apa.
Namun, pasien memiliki sifat suka menyendiri dan lebih suka di
dalam rumah daripada keluar rumah dan berbicara dengan
tetangganya walaupun rumahnya dengan tetangganya berdekatan.
Pasien juga lebih pendiam dan jarang bercerita kalau ada masalah
ke keluarganya ataupun suaminya.

Resume
Pemeriksaan fisik:
Status interna
Status neurologis
Status psikiatrik
Kesan umum
:

:dalam batas normal

:dalam batas normal

Kontak
Kesadaran

:
:

Mood
Afek
Keserasian afek
Oientasi
Tempat
Waktu
Orang
Proses berpikir
Bentuk
Arus
Isi

:
:
:

Pasien seorang wanita berpakaian rapi, higienitas yang baik,

dan kelihatan kooperatif, namun terlihat murung.
verbal (+) relevan, non verbal (+)
Kuantitatif GCS 456
Kualitatif normal
hipothyme
Normal
sesuai

:
:
:

baik
baik
baik

:
:
:

realistik
koheren
normal

Resume
Persepsi
Daya ingat
Short term
Intermediate
Long term

halusinasi auditorik (+)

:
:
:

baik
baik
baik

Intelegensi

dalam batas normal

Tilikan

Tilikan derajat 6

Kemauan
ADL
Cita-cita
Hobi
Relasi
Pekerjaan

:
:
:
:
:

baik
baik
baik
baik
baik

Psikomotor

dalam batas normal

Diagnosis multiaksial
Axis I
Axis II
Axis III
Axis IV
Axis V

: F23 Psikosis Akut

: Ciri kepribadian skizoid
: Tidak ada diagnosis
: Masalah ekonomi
: GAF scale 70-61

Terapi
Farmakoterapi:
Risperidone 2x1 tablet 2 mg per oral
Trihexifenidil 2 x 1 tablet 2 mg per oral
Psikoterapi individual
Tujuan dalam terapi ini adalah sebagai berikut:
Mengajak pasien untuk mengurangi ciri kepribadianya yang
skizoid. Sehingga pasien dapat bergaul dengan dunia luar.
Memberitahukan pasien bahwa suara yang didengar seharusnya
tidak ada, sehinga pasien harus bisa mengontrol diri.
Menyarankan pasien agar lebih sering untuk mengobrol kepada
anggota keluarga atau suami, terutama bila mempunyai masalah.
Karena dengan menceritakan masalah yang dihadapi dapat
meringankan sedikit beban yang dirasakan pasien daripada harus
dipendam seorang diri.

Terapi
Terapi sosial (manipulasi lingkungan) berupa:
Membimbing kehidupan pribadi pasien dengan cara lebih
memperhatikan perasaan pasien.
Mengawasi kepatuhan minum obat pasien.
Menyarankan kepada suaminya untuk lebih sering mengajak
bicara dan menyuruh bercerita bila merasa istri ada masalah.

Prognosis
Onset
Perjalanan penyakit
Usia pertama kali terkena
Ciri kepribadian premorbid
Pengobatan
Faktor keturunan
Faktor pencetus
Sosial ekonomi

:
:
:
:
:
:
:
:

Dewasa (baik)
Akut (baik)
36 tahun (baik)
Ciri kepribadian skizoid (buruk)
2 minggu setelah gejala muncul (baik)
Tidak ada (baik)
Tidak diketahui (buruk)
menengah kebawah (buruk)

Prognosis pada pasien ini adalah Dubia at bonam

Terima Kasih