LAPORAN KEUANGAN DAN PERPANJANGAN

BEASISWA MAHASISWA KURANG MAMPU

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

Nama

Perguruan Tinggi

Fakultas

No HP

SURAT PENGANTAR
BEASISWA PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
Kepada Yth
Bapak Bupati Lamongam
Di
Lamongan
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

NIM

Tempat Tanggal Lahir

Alamat

Nama Orang Tua

Fakultas / Jurusan

Perguruan Tinggi

Menyatakan dengan ini melaporkan kegiatan belajar dan penggunaan keuangan beasiswa
selama semester lima. Sebagai bahan pertanggung jawaban kami lampirkan hal-hal sebagai
berikut :
1.
2.
3.
4.
5.

Permohonan Perpanjangan
Laporan keuangan selama dua semester.
Foto copy Kartu Hasil Study (KHS) semester terakhir Legalisir.
Foto copy dan Asli kwitansi.
Foto copy Sertifikat kegiatan

Demikian surat pengantar ini dibuat, apabila di kemudian hari ada kesalahan akan
dipertanggung jawabkan sebagai mana mestinya. Atas perhatiannya kami ucapkan banyak
terimakasih.
Malang, 17 Juli 2013
Hormat Saya

SURAT PERMOHONAN PERPANJANGAN BEASISWA

Kepada Yth
Bapak Bupati Lamongam
Di
Lamongan
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

NIM

Tempat Tanggal Lahir

Alamat

Nama Orang Tua

Fakultas / Jurusan

Perguruan Tinggi

Dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan Beasiswa Pemerintah

Kabupaten Lamongan. Bagi mahasiswa dari keluarga kurang mampu kabupaten
Lamongan tahap ketiga untuk mahasiswa tahun akademik 2012 kepada Bapak bupati
Lamongan.
Demikian surat permohonan ini kami buat atas terkabulnya permohonan ini kami
sampaikan terimakasih.
Lamongan 17 Juli 2013
Hormat Saya
Materai
6000

Lampiran 1

LAPORAN KEUANGAN / PERTANGGUNG JAWABAN

SEMESTER GENAP
BEASISWA PEMKAB LAMONGAN
TAHUN 2013
No

Tanggal

Jenis Pengeluaran

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Jumlah

Jumlah Pengeluaran