Quisioner pelayanan kesehatan dan sosial

Selvi Dia Utari

(P27820413098)

1. Apabila anda sakit pelayanan kesehatan mana yang akan anda kunjungi ?
a. Rumah sakit
b. Puskesmas
c. Doktek praktik / Bidan
d. Dukun
e. Lainnya, sebutkan . . .
2. Apakah alasan anda lebih memilih fasilitas pelayanan kesehatan yang anda kunjungi . . . .
..........................
3. Apakah di desa anda terdapat puskesmas?
a. Iya
b. Tidak
4. Jika iya, apakah di puskesmas terdapat rawat inap?
a. Iya
b. Tidak
5. Apakah anda memiliki asuransi kesehatan ?
a. Iya
b. Tidak
6. Jika Iya, asuransi apa yang anda miliki ?
a. BPJS
b. Jamkesmas
c. Jakesda
d. Jamsostek
e. Lainnya, sebutkan . . .
7. Bagaimana tanggapan anda tentang program asuransi
kesehatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Berapa kali dalam satu tahun anda mengecek kesehatan ?
a. Satu minggu sekali
b. Dua minggu sekali
c. Satu bulan sekali
d. Lainnya, sebutkan . . .
9. Apakah dalam tiga bulan terakhir anda menderita sakit ?
a. Iya
b. Tidak

10. Jika Iya, penyakit apa yang anda derita ?

a. Diabetes mellitus
b. Hipertensi
c. Strok
d. Lainnya, sebutkan . . .
11. Pernahkah anda melakukan pemeriksaan gula darah dalam tiga bulan terakhir?
a. Pernah
b. Tiadak
12. Jika pernah, berapa hasil pemeriksaan gula darah anda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...........................
13. Adakah penyakit keturunan dalam keluarga anda?
a. Diabetes
b. Hipertensi
c. Jantung
d. Asma
e. Lainnya, sebutkan . . .
14. Apakah di desa anda ada pelayanan kesehatan posyandu ?
a. Iya
b. Tidak
15. Jika Iya, posyandu apa yang tersedia di desa anda ?
a. Posyandu balita
b. Posyandu lansia
c. Lainnya, sebutkan . . .
16. Apakah pelayanan posyandu di desa anda berjalan dengan baik ?
a. Iya
b. Tidak
17. Apakah ada pelayanan kesehatan secara tradisional didesa anda ?
a. Iya
b. Tidak
18. Jika Iya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19. Apakah ada pelayanan sosial di desa anda ?
a. Ada
b. Tidak
20. Jenis pelayanan sosial apa yang ada di desa anda ?

a.
b.
c.
d.

Panti asuhan
Panti sosial
Panti wredha
Lainnya, sebutkan . . .

21. Menurut anda pelayanan kesehatan apa yang harus di tambah di desa
anda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22. Apakah anda puas dengan pelayanan kesehatan yanga ada di desa anda saat ini ?
a. Puas
b. Tidak
23. Apakah di desa anda pernah di lakukan voging (penyemprotan nyamuk) ?
a. Pernah
b. Tidak
24. Jika pernah, berapa kali dilakukan dalam satu tahun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
25. Apakah anda sebelum makan mencuci tangan ?
a. Iya
b. Tidak
26. Apakah anda saat mencuci tangan menggunakan sabun?
a. Iya
b. Tidak
27. Apa yang anda ketahui tentang pelayanan kesehatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
28. Apakah anda melakukan olaraga secara rutin?
a. Iya
b. Tidak
29. Jika iya, kapan anda melakukan olaraga tersebut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
30. Jenis olaraga apa yang paling sering anda lakukan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .