Presentasi Kasus Jiwa

I. Identitas Os
Nama

: Tn. M

Umur

: 22 tahun

Alamat

: Blang Drang Teupin Raya, Pidie

Status

: Belum Menikah

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Suku

: Aceh

Tanggal Masuk

: 24 Agustus 2010

Tanggal pemeriksaan

: 4 September 2010

II. Anamnesis
A. Keluhan Utama
Sebab Utama

:: Mengamuk dan marah-marah

B. Riwayat Perjalanan Penyakit

Autoanamnesis :
Pasien datang diantar ibunya karena mengamuk dan marah-marah. Pasien merasa pusing
dan kaku lidah akibat berlebihan mengkonsumsi Haloperidol dan Chlorpromazine. Pasien marah
kepada ibunya karena ibunya tidak memberikannya uang, sedangkan pasien tidak ada uang
karena gajinya sebagai tukang bangunan belum dibayar.
Pasien merasa selalu ada bisikan-bisikan yang membuat nya menjadi kesal dan marah
Page| 1

Presentasi Kasus Jiwa

terhadap orang lain, namun pasien mengetahui bahwa bisikan itu salah sehingga pasien memilih
untuk diam dan mengucilkan dirinya sendiri. Pasien juga sering melihat bayangan-bayangan
orang berperang yang sedang berlari-lari di depan matanya. Terkadang pasien juga pernah
merasa pikirannya seperti kosong dan hampa.
Pasien pertama kali mengkonsumsi Canabis pada tahun 2007 saat pasien pergi ke pesta
perkawainan ayahnya dengan wanita lain dan setelah itu pasien mendengarkan bisikan-bisikan
yang membuat pasien marah-marah.
Os mengaku mulai mengalami depresi saat ayahnya pergi meninggalkannya dan ibunya
yang kemudian menikah dengan wanita lain. Pasien merasa sedih dan kecewa namun tidak
berani melawan. Pasien mengatakan bahwa dirinya merupakan anak kesayangan ayahnya. Pasien
sangat ingin segera pulang agar dapat bekerja lagi bersama ayahnya dan agar pasien dapat
menabung uangnya.

Alloanamnesa :
Menurut hasil anamnesa dari ibu Os yg bernama Anisah, Os dibawa ke RSJ untuk ketiga
kalinya karena Os mengamuk dan marah-marah yang membuat beberapa hari sebelum masuk
RSJ. Saat marah Os akan memukul ibunya dan adiknya.
Os marah terhadap ibunya karena ibu Os tidak mau memberikan Os uang. Menurut ibu
Os, selain karena ibu Os harus membiayai adik-adik Os yang masih kecil. Ibu Os tidak mau tidak
mau memberikan uang karena uang tersebut akan di gunakan Os untuk membeli ganja. Os
terpaksa meminta uang kepada ibunya karena uang Os dari hasil bekerja sebagai tukang
bangunan bersama ayahnya belum di bayarkan.
Ibu Os juga mengatakan bahwa os sangat dekat dengan ayahnya, walaupun ayahnya telah
meninggalkan mereka, os lebih membela ayah Os dan akan marah bila Ibu Os marah terhadap
ayah Os. Menurut ibu Os, sedari kecil os merupakan anak yang pendiam, tidak terbuka dan lebih
suka beraktivitas di dalam rumah. Menurut ibu Os, Os pernah mengalami kejang saat duduk di
Page| 2

Presentasi Kasus Jiwa

bangku kelas 4 Sekolah dasar dan sampai sekarang tidak pernah kejang lagi.

D. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Klien sudah pernah dirawat di RSJ sebelunya dua kali tahun 2008 dan 2009.
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga klien yang menderita penyakit yang sama.
F. Riwayat Pengobatan
Os sudah pernah minum obat dari psikiater warna orange dan putih
G. Riwayat Perkembangan Os
Prenatal

: Os lahir cukup bulan

Bayi

: Os tidak pernah sakit

Anak-anak

: Os pernah mengalami kejang kelas 4 SD.

Remaja

: Os merupakan anak pendiam, pemurung dan jarang beraktivitas.

Dewasa

: Os mengalami gangguan Jiwa

III. Status Internus

1. Status present
Penampakan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 110/70 mmHg
Page| 3

Presentasi Kasus Jiwa

Respiratory rate

: 16 x/ menit

Nadi

: 84 x/menit

Temperature

: Afebris

2. Pemeriksaan fisik
Kepala
Mata/telinga/hidung/mulut

: dalam batas normal

Leher

: dalam batas normal

Thorax

: dalam batas normal

Paru

: RR 16 x/ menit, vesikuler (+)

Jantung

: HR 84 x/menit
Jantung dalam batas normal

Abdomen
Hepar

: dalam batas normal

Spleen

: dalam batas normal

Ren

: dalam batas normal

Ekstremitas
Superior

: Tidak ada edema dan sianosis

Inferior

: Tidak ada edema dan sianosis

Genetelia

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Page| 4

Presentasi Kasus Jiwa

IV. Status Neurologis
Reflek Pupil

: (+/+), isokor

Reflek cahaya

: (+/+), positif

Motorik
Tonus

: (+/+), normal

Koordinasi

: baik

Reflek fisiologis

: (+/+),normal

Reflek paotologis

: (-/-), normal

Sensibilitas

: baik

V. Status Mental
a.Deskripsi Umum
1. kebersihan

: Cukup

2. kerapian

: Cukup

b. Kesadaran

: jernih

c.Afek

: Restricted (terbatas)

d. Mood

: Disforik

e.Emosi
- Arus

: baik

- Pengendalian

: baik
Page| 5

Presentasi Kasus Jiwa

- Stabilitas

: stabil

- Dalam/dangkal

: dangkal

- Ech /unech

: ech

- Empati

: baik

- Skala deferensiasi

: baik

f. Perilaku Psikomotor

: Normoaktif

g. Sikap terhadap pembicara

: Kooperatif

h. Pembicaraan
- Arus

: normal

- Isi

: Ssesuai

- Asosiasi

: Baik

i. Gangguan Persepsi
-Halusinasi auditorik
-Halusinasi visual
-Halusinasi olfaktori
-Ilusi
-Depersonalisasi
-Derealisasi

:(+)
:(+)
:(-)
:(-)
:(-)
:(-)

j. Proses Pikir
1) Arus pikir
2) Produktivitas
- Kontinuitas
- Hendaya bahasa
- Flight idea
3) Isi pikir

: baik
: cukup
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai

Page| 6

Presentasi Kasus Jiwa

-

Preokupasi
Waham
Though Withdrawal
Though insertion
Thought broadcasting

: Tidak dijumpai
: Riwayat waham curiga (+)
:(+)
:(-)
:(-)

k. Pikiran abstrak

: baik

l. Intelektual (kognitif)

: baik

m. Memori
- Seketika

: baik

- Baru

: baik

- Lama

: baik

n. Orientasi
- Diri

: baik

- Waktu

: baik

- Tempat

: baik

- Situasional

: baik

o. Daya nilai

p. Insight

- Norma sosial

: Baik

- Uji daya nilai

: Baik

- Penilaian realita

: Baik
: T5

Page| 7

Presentasi Kasus Jiwa

q. Judgement

: baik

r. Bakat kreatif

: baik

A. Resume
Os datang di antar Ibunya karena mengamuk dan suka marah-marah. Riwayat Halusinasi
Auditorik(+), Halusinasi Visual (+), Halusinasi Olfaktori (-), waham kebesaran (-), waham
curiga (+), waham kejar (-), though withdrawal (+), though insertion (-), thought broadcasting(-),
Riwayat merokok (+), riwayat cannabis (+). Riwayat Alkohol dan judi (-), tidak ada riwayat
keluarga yang menderita penyakit yang sama.

B. Diagnosa Banding
1. Ganguan Mental dan perilaku ec. Zat Psikoaktif
2. Skizofrenia paranoid
C. Evaluasi Multiaksial
Axis I

: F10-F19 Gangguan mental dan perilaku ec. Zat

psikoaktif

Axis II

: Tertunda

Axis III`

: Tidak ada diagnosa

Axis IV

: Masalah dengan primary support group

(keluarga)

Axis V

: 60-51 Gejala sedang (moderate), disabilitas

sedang

Page| 8

Presentasi Kasus Jiwa

D. Terapi
Rawat inap
Haloperidol 1,5 mg 2xI
Trihexyphenidil 2 ml 2xI
Clorilex 25mg 2xI
E. Prognosa
Dubia ad malam

Page| 9