Nama Peserta
Tempat/Tanggal lahir
NIK/KTP/KK
Tanggal Pelayanan :
No. Kartu BPJS Kesehatan
Jenis Kelamin
Diagnosa
Tindakan yg dilakukan 1.
2.
3.
Pasien/Keluarga Pasien
Dokter/Petugas
Penanggung Jawab
(.)
(.)
NIP.
NIP.
Tempat/Tanggal lahir
NIK/KTP/KK
Tanggal Pelayanan :
No. Kartu BPJS Kesehatan
Jenis Kelamin
Diagnosa
Tindakan yg dilakukan 1.
2.
3.
Pasien/Keluarga Pasien
Dokter/Petugas
Penanggung Jawab
(.)
(.)
NIP.
NB :Berkas Tidak Dibawa Pulang
NIP.