Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TOBA SAMOSIR

UPT PUSKESMAS TAMPAHAN


KECAMATAN TAMPAHAN
LEMBAR BUKTI PELAYANAN

Nama Peserta

Tempat/Tanggal lahir
NIK/KTP/KK

Tanggal Pelayanan :
No. Kartu BPJS Kesehatan
Jenis Kelamin

Diagnosa

Tindakan yg dilakukan 1.
2.
3.
Pasien/Keluarga Pasien

Dokter/Petugas

Penanggung Jawab
(.)
(.)
NIP.

NIP.

NB : Berkas Tidak Dibawa Pulang


______________________________________________________________________________________________

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TOBA SAMOSIR

UPT PUSKESMAS TAMPAHAN


KECAMATAN TAMPAHAN
LEMBAR BUKTI PELAYANAN
Nama Peserta

Tempat/Tanggal lahir
NIK/KTP/KK

Tanggal Pelayanan :
No. Kartu BPJS Kesehatan
Jenis Kelamin

Diagnosa

Tindakan yg dilakukan 1.
2.
3.
Pasien/Keluarga Pasien

Dokter/Petugas

Penanggung Jawab
(.)
(.)
NIP.
NB :Berkas Tidak Dibawa Pulang

NIP.

Anda mungkin juga menyukai