LAPORAN KASUS

Seorang pria 70 th dengan keluhan

perut membesar

PEMBIMBING :
DR. JACOBUS ALBERTUS, SP.PD-KGEH

DISUSUN OLEH :
R. PRIND JATI PRAKASA
H2A010042

Daftar Masalah
No.

Masalah aktif

Tanggal

1.

Sirosis hepatic kompensata

30/12/2015

2.

Hepatitis B

30/12/2015

No.
1.

Masalah pasif
Kesan ekonomi kurang

Tanggal
30/12/2015

IDENTITAS PENDERITA
Nama: Tn. Tukiran
Usia : 70 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama

: Islam
Suku : Jawa
Alamat : Jambon, Mijen
Pekerjaan : Petani
Pendidikan terakhir : SMP
No. RM : 47-83-18
Tgl Masuk RS : 30 12 2015
Tgl Keluar RS : 13 01 20156
Ruang/Bed/Kelas: Dahlia 4 / 2.23 / 3

ANAMNESIS
Keluhan utama: perut membesar
RPS :

Pasien datang ke IGD RSUD Tugurejo dengan keluhan perut

membesar sejak 1,5 bulan yang lalu. Awalnya perut normal,
namun tiba-tiba sekitar 5 hari, perut perlahan lahan menjadi
besar. Pembesaran perut tidak diawali dengan kaki yang
bengkak dan mata yang sembab. Pasien mengaku makan
makanan yang biasa dimakan sebelum kejadian perut
membesar. Perut dirasakan semakin hari semakin
membesar namun tidak terlalu cepat. Tidak ada perubahan
ukuran perut bila pasien berubah posisi, aktivitas maupun
istirahat.

RPS

Telah di bawa di RS Tugurejo 2 minggu yang lalu

dan di rawat inap, namun besar perut tidak banyak
berkurang. Setelah itu pasien pulang dan kontrol
rutin selama 2 minggu, namun belum ada perubahan
sehingga pasien rawat inap kembali. Sebah (+), mual
(-), muntah (-), nyeri perut (+) minimal daerah
kanan atas dan tengah atas, demam (-) , BAB hitam
atau darah (-), BAK normal, lemas (+)

RPD :
Riwayat Keluhan yang sama

Diakui, sejak 2 minggu yang lalu riwayat rawat inap selama 1 minggu tanpa banyak
perubahan ukuran perut

Riwayat tindakan medis

Diakui, dirawat inap 2 minggu yang lalu selama seminggu karena keluhan yang sama

Riwayat batuk lama yang berulang : Disangkal

Riwayat Hipertensi : Disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat Asma : Disangkal
Riwayat TB

: Disangkal
Riwayat konsumi obat2an lama : Disangkal
Riwayat Alergi
: Disangkal
Riwayat sakit kuning
: Disangkal

RPK :
Riwayat Keluhan yang sama

: Disangkal
Riwayat Hipertensi
: Disangkal
Riwayat Penyakit Jantung
: Disangkal
Riwayat DM
: Disangkal
Riwayat Asma
: Disangkal
Riwayat TB
: Disangkal
Riwayat Alergi
: Disangkal
Riwayat sakit kuning
: Disangkal

Riwayat Pribadi Sosial Ekonomi :

Pasien merupakan seorang petani, tinggal

bersama istri dan kelaurga anaknya. Kebiasaan
makan makanan asin diakui jarang gorenggorenganan diakui jarang, berlemak diakui jarang.
Kebiasaan minum alkohol disangkal. Biaya
kesehatan menggunakan asuransi BPJS PBI

Anamnesis Sistem
Sistem respirasi
:
Sesak nafas (-), batuk (-), mengi (-), tidur mendengkur(-).
Sistem kardiovaskuler :
Sesak nafas saat beraktivitas (-), sesak saat posisi tidur
berbaring (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-), keringat
dingin ()
Sistem gastrointestinal :
Mual (-), muntah (-), perut mules (-), BAB hitam (-), nyeri
ulu hati (-), nyeri perut kanan atas (+) minimal, sebah (+),
nafsu makan menurun (-), BB turun (-).

Sistem muskuloskeletal :

kedua kaki bengkak (-), nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot
(-), lemas (-)

Sistem genitourinaria

Sering kencing(-), nyeri saat kencing(-), keluar darah (-), sulit

memulai kencing (-), warna kencing kuning jernih (-), anyanganyangan (-) , berwarna seperti teh (-).

Sistem neuropsikiatri

Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-), mengigau (-), emosi tidak
stabil (-), pusing (-)

Sistem Integumentum :
Kulit kuning (-), kemerahan (-), kebiruan (-), pucat (-), gatal (-),
bercak merah di punggung,tangan dan kaki (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Compos mentis
Status Gizi

BB : 50 kg
TB : 163 cm
Status gizi : 18,8 (normal)

Tanda vital

Tekanan darah
:112/88 mmHg
Nadi : 100 x/menit, reguler (isi dan tegangan cukup)
Respiratory rate : 26 x/menit, irama reguler
Suhu : 36,8oC (aksiler)

Status Internus
Kepala
:
normochepal, rambut merata, tidak mudah dicabut
Mata
:
konjungtiva palpebra anemis (- / -), sklera ikterik (- / -), pupil isokor (3 mm/3 mm) ,
reflek pupil : direct (+/+), indirect (+/+).
Hidung :
napas cuping hidung (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), sekret (-), septum deviasi (-),
konka : hiperemis (-) dan deformitas (-).
Mulut
:
sianosis (-), lidah kotor (-), tonsil ( T1/T1), hiperemis (-), kripte melebar (-), gigi karies
(-).
Telinga :
sekret (-/-), serumen (-/-), laserasi (-/-)
Leher
:
JPV normal, tiroid (-/-), pembesaran kelenjar getah bening (-/-) penggunaan otot
bantu pernafasan (-)

Thoraks
Jantung
Inspeksi :
ictus cordis tidak terlihat
Palapsi :

ictus cordis teraba di ICS V linea midclavikula sinistra, pulsus parasternal (-), pulsus
epigastrium (-)

Perkusi :
Kanan atas: SIC II Linea Para Sternalis Dextra
Kanan bawah: SIC IV Linea Para Sternalis Dextra
Kiri atas: SIC II Linea Para Sternalis Sinistra
Kiri bawah: SIC IV Linea Medio Clavicularis Sinistra

kesan : konfigurasi jantung normal

Auskultasi :
Suara jantung murni: Suara I dan Suara II reguler.
Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-)

PULMO

DEXTRA

SINISTRA

Depan
1. Inspeksi
Bentuk dada
Hemitorak
Warna
ICS

Normochest
Simetris

Simetris

Sama dengan warna sekitar.

Sama dengan warna sekitar.

Normal

Normal

Tidak ada nyeri tekan

Tidak ada nyeri tekan

Tidak ada

Tidak ada

sonor seluruh lapang paru

sonor seluruh lapang paru

2. Palpasi
Nyeri tekan
Emfisema fremitus
3. Perkusi

perkusi hepar ditemukan suara

pekak dari ICS 7 9 kesan
siriosis hepatic

4. Auskultasi
Suara dasar

Vesikuler

Vesikuler

Suara tambahan

Wheezing
RBH
Stridor

PULMO

DEXTRA

SINISTRA

Sama dengan warna sekitar

Sama dengan warna sekitar

(-)

(-)

normal

normal

sonor seluruh lapang paru

sonor seluruh lapang paru

Vesikuler

Vesikuler

Wheezing

RBH

Stridor

Belakang
1. Inspeksi
Warna
2. Palpasi
Nyeri tekan
Stem Fremitus
3.

Perkusi
Lapang paru

4.

Auskultasi
Suara dasar
Suara tambahan

Abdomen
Inspeksi

bentuk belly frog, permukaan cembung, hiperpigmentasi,

massa (-), skar (-), jejas (-), caput medusa (-), spider nevi (-)

Auskultasi :

bising usus (+) , 18x/ menit

Perkusi :
pekak sisi (+) pekak alih (+)
Palpasi :

distensi (+), nyeri seluruh lapangan abdomen (+), benjolan

(-), papasi liver (sulit dinilai), palpasi lien (sulit dinilai), lingkar
perut 113 cm

Ekstremitas

SUPERIOR

INFERIOR

Akral hangat

+/+

+/+

Oedem

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

CRT

<2 / <2

<2/<2

Palmar eritem

-/-

-/-

Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin pada tanggal 30/12/2015
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Lekosit

14. 54 H

3.8 10.6

Eritrosit

4.13 L

4.4 5.9

Hemoglobin

12.29

13.2 17.9

Hematokrit

37.60

40 52

MCV

91.00

80 100

MCH

32.00

26 34

MCHC

95.10

32 36

Trombosit

544 H

150 440

RDW

13.40

11.5 14.5

Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin pada tanggal 30/12/2015
Eosinofil absolute

0.02 L

0.045 0.44

Basofil absolute

0.02

0 0.2

Neutrofil absolute

12.67 H

1.8 8

Limfosit absolute

0.76 L

0.9 5.2

Monosit absolute

1.07 H

0.16 1

Eosinofil

0.10 L

24

Basofil

0.10

01

Neutrofil

87.20 H

50 70

Limfosit

5.20 L

25 40

Monosit

7.40

28

Pemeriksaan Penunjang
Kimia klinik pada tanggal 31/12/2015
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Glukosa Sewaktu

108

< 200

SGOT

51 H

0 35

SGPT

22

0 35

Ureum

78.0 H

10.0 50.0

Creatinin

0.93

0.70 1.10

Bilirubin Total

0.64

0.10 1.00

Bilirubin Direk

0.39 H

0.00 0.20

Bilirubin Indirek

0.28

0.10 0.00

Total Protein

6.2

6.1 8.0

Albumin

3.0 L

3.2 5.2

Globulin

3.2 H

2.9 3.0

Pemeriksaan Penunjang
Kimia klinik pada tanggal 5/1/2016

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Anti HCV

Negatif

Negatif

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

HBsAg

Reaktif (+)

Non Reaktif (-)

Pemeriksaan Penunjang
USG abdomen pada tanggal 8/1/2016

Asites masif
Lien tidak membesar
Gall Bleder Sludge (+)

Factor

Hasil

skor

Serum bilirubin

0.64 mg/dL

Serum albumin

3,0 g/dL

Protrombin time

Ascites

Easily controlled

Hepatic encephalopathy

None

Total

Anamnesis

Pemeriksa
an Fisik

Px
Penunjang

1.

Perut

5. Perkusi

13.

membesar 1,5

hepar

Leukosit :

bulan yll

pekak dari

14. 54 H

ICS 7 9
1.

Sebah (+)

6. Bentuk

14. Eritrosit

belly

4.13 L

frog
1.

Riwayat rawat

7.

15.

inap

Permukaan

Trombosit :

cembung

544 H

8.

16. SGOT :

karena

perut
membesar
selama

minggu
1.

Lemas

Hiperpigm

51 H

entasi
9.

Pekak

sisi

17. SGPT :

dan

22

pekak
alih (+)
10. Palpasi
:

18. Ureum :

distensi

78.0 H

(+)
11.

Nyeri

19. Bilirubin

seluruh

direct :

lapangan

0.39 H

abdomen
(+)
12.

20. Albumin

Lingkar

3.0 L

perut : 113
cm
21. Globulin
:

3.2 H

22. HbsAg :
Reaktive
(+)
23. Childpugh
classificatio
n : sirosis
class A

Analisis Masalah
1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 12, 16, 19 Liver Chronic

Disease
1, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 12, 15, 16, 17, 23 sirosis
hepatic kompensata
6, 7, 9, 10, 12 ascites grade III
22 Hepatitis B

PROBLEM
a + b + c + d = Sirosis hepatic kompensata e.c

hepatitis B

Rencana Pemecahan Masalah

Sirosis hepatic kompensata e.c hepatitis B
Ass. Etiologi :

Infeksi hepatitis B virus

Ass. Faktor Risiko :

Riwayat transfusi darah

Riwayat penggunaan jarum suntik bersama
Riwayat seks bebas
Riwayat hemodialisa

Ass. Komplikasi :
Hematemesis
Melena
Hematoschezia
Hepatoma

Ip Dx :

Darah rutin (Trombosit), SGOT, SGPT, albumin

Ip Tx Medika Mentosa :

Oral

Infus Asering 15 tpm

Usul rencana pungsi ascites
Spironolakton tab 100mg 1 x 1 PO
Curcuma 1 x 3 tab PO

Injeksi

Furosemide amp 40mg 2 x 1 amp IV

Ip Mx :

Keadaan umum & vital sign

Muntah/BAB darah
Klinis pasien
Lab elektrolit
Lingkar perut
Albumin post pungsi
Re-anamnesis riwayat faktor resiko hepatitis B
Ip Ex :

Diet rendah cairan

Penyakit pasien disebabkan oleh penyakit hati yang kronik
Kemungkinan membutuhkan tindakan berupa pungsi ascites
Usul kepada istri untuk cek HbsAg

TERIMAKASIH

Waallaikumsalam Wr. Wb.