PEDOMAN KHUSUS AKREDITASI RUMAH SAKIT

PEDOMAN KHUSUS

PENGENDALIAN INFEKSI DI RUMAH SAKIT

Std. 1

Falsafah dan Tujuan.

Kegiatan pengendalian infeksi di RS merupakan suatu keharusan untuk melindungi pasien dari
kejangkitan infeksi, dalam bentuk upaya pencegahan, surveilens dan pengobatan yang
rasional.

S1(P1) Ada kebijakan tentang pengendalian infeksi .

Skor :
0
1
2
3
4
5

=
=
=
=
=
=

tidak ada kebijakan

ada kebijakan, tidak tertulis
ada kebijakan tertulis, tidak lengkap
ada kebijakan tertulis, lengkap
ada kebijakan tertulis, lengkap disertai evaluasi
ada kebijakan tertulis, lengkap disertai evaluasi, rekomendasi dan tindak lanjut

Definisi Operasional
(DO) :
a. Yang dimaksud dengan pengendalian infeksi di rumah sakit adalah
pengendalian infeksi nosokomial, yang bertujuan melindungi pasien,keluarga /
pengunjung, dan petugas untuk mencapai cost efektif, angka infeksi yang rendah
serta kewaspadaan pada KLB.
b. Yang dimaksud dengan kebijakan adalah ketentuan tertulis yang ditetapkan oleh
pimpinan Rumah Sakit.
c. Yang dimaksud dengan kebijakan lengkap jika kebijakan memuat tujuan,
cakupan kegiatan, pengorganisasian, pedoman, sasaran.
d. Cakupan kegiatan paling sedikit memuat pengaturan tentang penggunaan
antibiotika, ketentuan sterilisasi, penggunaan desinfektans.
e. Evaluasi dilakukan terhadap kebijakan dan prosedur dan harus dilakukan paling
sedikit 3 tahun sekali.
(CP) :

D =
O
W

Ketetapan pimpinan RS tentang kebijakan, organisasi

pelaksanaan,
Pedoman Pengendalian Infeksi RS
= diruangan
= pimpinan RS, penanggungjawab pengendalian infeksi, pelaksana

Skor :

Inos

Keterangan / Catatan :

Std. 2

Administrasi dan Pengelolaan

S2(P1) Ada Komite/ Sub Komite/ Panitia/ Pokja/ Tim dengan tugas
pengendalian infeksi.

mengelola program

Skor :
0 = tidak ada komite / Sub Komite / Panitia / Pokja / Tim
1 = ada sejenis komite / Sub Komite / Panitia / Pokja / Tim, struktur tidak jelas
2 = ada Komite / Sub Komite / Panitia / Pokja / Tim, ada struktur jelas dan uraian
tugasnya, tetapi belum ada program
3 = ada Komite / Sub Komite / Panitia / Pokja / Tim, ada struktur jelas dan uraian
tugasnya, sudah ada program tetapi belum dilaksanakan
4 = ada Komite / Sub Komite / Panitia / Pokja / Tim, ada struktur jelas dan uraian
tugasnya, sudah ada program yang dilaksanakan
5 = ada Komite / Sub Komite / Panitia / Pokja / Tim, ada struktur jelas dan uraian
tugasnya, sudah ada program yang dilaksanakan disertai evaluasi terhadap
program, rekomendasi dan tindak lanjutnya.
DO) :

a. Komite/ Sub Komite/ panitia/Pokja/Tim bertanggung jawab langsung

kepada Direktur RS.
b. Komite / Sub Komite / Panitia / Pokja / Tim Pengendalian Infeksi harus
ditetapkan tertulis oleh pimpinan RS dan dipimpin oleh seorang Infection
Control Profesional (ICP)/ dokter.
c. Anggota Komite Komite/ Sub Komite/ panitia/Pokja/ Tim melibatkan semua
departemen/ unit kerja terkait di rumah sakit meliputi : tim pengendali mutu,
manajemen risiko, clinical governance, K3 RS.
d. Program harus dilengkapi dengan kerangka acuan, jadwal kegiatan dan
pelaporan.

(CP) : D = SK / Surat Tugas Kom / SK Pimpinan, Laporan infeksi RS

O = pelayanan pengendalian di RS (pelaksanaan di ruangan)
W = Ka. Panitia / Pelaksana di ruangan
Skor :

Keterangan / Catatan :

Inos

S2(P2) Ketua Komite / Sub Komite / Panitia / Pokja / Tim bertanggung jawab menyusun
pedoman dan tata laksana pengendalian infeksi dan pengawasannya.
Skor :
0 = tidak ada pedoman dan tata laksana
1 = pedoman dan tata laksana dalam proses penyusunan
2 = ada pedoman dan tata laksana yang ditetapkan oleh Komite / Sub Komite /
Panitia / Pokja / Tim
3 = ada pedoman dan tata laksana yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit
4 = ada pedoman dan tata laksana yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit
disertai sosialisasi dan pelatihan untuk melaksanakan pedoman dan tata
laksana
5 = ada pedoman dan tata laksana yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit
disertai sosialisasi dan pelatihan untuk melaksanakan pedoman dan tata
laksana; Sudah dilakukan evaluasi berkala terhadap pedoman dan tata
laksana.
(DO) : Dalam pedoman dan tata laksana harus dimuat ketentuan apa yang harus
dilakukan oleh staf medis, keperawatan , non keperawatan dan non medis
dalam hal ikut bersama mengendalikan infeksi di rumah sakit. Pemberdayaan
staf rumah sakit harus dimasukkan dalam materi pelatihan atau orientasi bagi
semua pegawai baru, termasuk siswa / mahasiswa tenaga kesehatan.
Dalam pedoman dan tata laksana harus ditentukan petugas pengawas yang
ditunjuk mengawasi pelaksanaan semua ketentuan tentang pengendalian
infeks.i
Pedoman ditetapkan mengacu sejauh mungkin pada Buku Pedoman
Pengendalian infeksi Nosokomial Di Rumah Sakit, Direktorat Jenderal
Pelayanan Medik, Jakarta, 2004.
(CP) : D = pedoman, tata laksana,
pelatiham/orientasi
O = di ruangan
W = pelaksana pengawasan

juklak

dan

laporan

pelaksanaan

Skor :

Keterangan / Catatan :

Inos

S2(P3) Ada Penanggung jawab yang ditetapkan sebagai pengelola linen rumah sakit
Skor :
0 = tidak ada Penanggung jawab yang mengelola
1 = ada Penanggung jawab yang mengelola, struktur organisasi tidak jelas
2 = ada Penanggung jawab yang mengelola, struktur organisasi jelas dengan uraian
tugas tetapi ditetapkan sendiri oleh pimpinan unit
3 = ada Penanggung jawab yang mengelola, struktur organisasi jelas dengan uraian
tugasnya dan ditetapkan oleh pimpinan RS, belum diketahui oleh semua
pegawai terkait
4 = ada Penanggung jawab yang mengelola, struktur organisasi jelas dengan uraian
tugasnya ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit dan sudah diketahui oleh semua
pegawai terkait
5 = ada Penanggung jawab yang mengelola, struktur organisasi jelas dengan uraian
tugasnya ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit dan sudah diketahui oleh semua
pegawai terkait disertai dengan evaluasi pengelolaan dan tindak lanjut dari
evaluasi
(DO) : Yang dimaksud dengan pengelolaan linen adalah kegiatan perencanaan
kebutuhan, tata cara pencatatan dan permintaan, penyimpanan, penerimaan dan
distribusi linen. Yang dimaksud dengan struktur organisasi adalah unit kerja
dalam struktur organisasi rumah sakit
(CP) : D = SK organisasi, Juklak atau SOP, laporan dan hasil evaluasi
O = Pelaksanaan pelayanan pengendalian linen
W = Ka. unit / pelaksana
Skor :

Keterangan / Catatan :

Inos

Std. 3

Staf dan Pimpinan

Komite pengendalian infeksi nosokomial dipimpin oleh Infection Control
Professional (ICP)/ dokter dan staf yang terdiri dari tenaga medis,
keperawatan, non keperawatan dan non medis yang berkualitas dan diberikan
kewenangan dalam pengelolaan program pengendalian infeksi untuk menjamin
dilaksanakannya pengendalian infeksi nosokomial di rumah sakit.

S.3.P.1.

Ada tenaga ICP / dokter yang ditetapkan sebagai penanggung jawab

pengendalian infeksi di rumah sakitl

Skor :
0
= Tidak ada tenaga ICP/ dokter sebagai penanggung jawab
1

= Ada tenaga ICP/ dokter , belum terlatih, sebagai penanggung jawab

= Ada tenaga ICP/ dokter terlatih, sebagai penanggung jawab

= Ada tenaga ICP/ dokter ahli, belum terlatih, sebagai penanggung jawab

= Ada tenaga ICP/ dokter ahli terlatih sebagai penanggung jawab

= Ada tenaga ICP/ dokter ahli penyakit dalam atau patologi klinik sebagai
penanggung jawab

D.O .

C.P.
D

=
:

Inos

tenaga ICP adalah tenaga profesional tenaga kesehatan yang telah

mendapat pelatihan khusus tentang Pengendalian Infeksi Nosokomial.
Dokter ahli adalah dokter spesialis. Dokter adalah dokter umum
dengan masa kerja paling sedikit 3 (tiga) tahun
Yang dimaksud denganterlatihadalah pernah mengikuti salah satu
atau lebih dari pelatihan pengendalian infeksi nosokomial,
pengendalian penggunaan antibiotic, teknik sterilisasi, Universal
precaution,Isolation Precaution.
Dokumen
kualifikasi/persyaratan
untuk
ketua
nosokomial yang mencantumkan persyaratan :
a. Akademik/pendidikan
b. Pengalaman kerja

komite

infeksi

Skor :

Catatan/keterangan :

Inos

S.3.P.2.
Skor
0
1
2
3

:
=
=
=
=

4
5

Tidak ada tim pengendalian infeksi nosokomial

Ada penanggung jawab pengendalian infeksi nosokomial
Ada tim dengan kualifikasi dan komposisi tenaga tidak memenuhi syarat
Ada tim dengan kualifikasi dan komposisi tenaga memenuhi syarat

= Ada tim dengan kualifikasi dan komposisi tenaga memenuhi syarat;

Sudah ada perawat yang ditunjuk sebagai Infection Control Nurse (ICN)
dan ditetapkan pimpinan rumah sakit
= Ada tim dengan kualifikasi dan komposisi tenaga memenuhi syarat;
Sudah ada perawat yang ditunjuk sebagai ICN sesuai dengan standar,
ditetapkan pimpinan rumah sakit

D.O .

C.P.
D

=
:

O
W

Kualifikasi dan Jumlah tenaga sebagai anggota tim pengendalian

infeksi nosokomial yang memenuhi syarat.

:
:

Kualifikasi tenaga adalah mereka sudah mengikuti pelatihan dan

memperoleh sertifikat pelatihan pengendalian infeksi nosokomial
Komposisi tenaga mencakup : Dokter ahli patologi klinik, penyakit
dalam, bedah, obgyn,dan anak , epidemiolog, perawat, CSSD, IPSRS,
gizi, farmasi
Standar ICN 1 : 150

Sk Direktur tentang tim pengendalian infeksi nosokomial

Sertifikat akademik dan pelatihan seluruh anggota tim

Direktur
Ketua komite pengendalian infeksi nosokomial

Skor :

Catatan/keterangan :

Inos

Std. 4. Fasilitas dan Peralatan

Perlengkapan untuk kebersihan RS harus disediakan, demikian pula lingkungan harus
bersih
S4(P1) Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan kebersihan lingkungan rumah sakit dan
sarana pendukungnya.
Skor :
0 =
1 =
2 =
3 =
4

tidak ada ketentuan tertulis dan tidak ada sarana pendukungnya

tidak ada ketentuan tertulis, ada sarana pendukungnya
ada ketentuan tertulis dan sarana pendukungnya ditetapkan oleh unit sendiri
ada ketentuan tertulis dan sarana pendukungnya ditetapkan oleh pimpinan
rumah sakit
ada ketentuan tertulis dan sarana pendukungnya ditetapkan oleh pimpinan
rumah sakit disertai laporan kegiatan terhadap ketentuan dan sarana
pendukungnya
ada ketentuan tertulis dan sarana pendukungnya ditetapkan oleh pimpinan
rumah sakit disertai laporan kegiatan, evaluasi dan tindak lanjut.

(DO) : Yang dimaksud dengan ketentuan tertulis adalah ketetapan yang mengatur
tentang organisasi kebersihan lingkungan rumah sakit, uraian tugas dan
pengawasannya.
Yang dimaksud dengan sarana pendukung kebersihan adalah, antara lain :
a kelengkapan dari petugas untuk kebersihan sesuai dengan kebutuhan
b tempat penampungan sampah tertutup yang dibedakan untuk sampah
medis, non medis dengan warna tertentu
c alat pembakaran sampah / incinerator
d ada organisasi dan sistem yang dibuat untuk menangani kebersihan
(CP) : D =

SK organisasi, uraian tugas dan SOP dan pelaksanaan

kerjasama dengan Pemda setempat
O = melihat dilapangan / halaman
W = pimpinan dan pelaksana

kebersihan,

Skor :

Keterangan / Catatan :

Inos

S4.(P2)

Linen harus selalu tersedia siap pakai

Skor :
0 = tidak ada penyediaan linen siap pakai
1 = ada penyediaan linen siap pakai belum sesuai standar dan tidak memenuhi
syarat kelembaban
2 = ada penyediaan linen siap pakai sesuai standar dan memenuhi syarat
kelembaban
3 = ada penyediaan linen siap pakai sesuai standar dan memenuhi syarat
kelembaban, terhindar dari kontaminasi
4 = ada penyediaan linen siap pakai sesuai standar dan memenuhi syarat
kelembaban, terhindar dari kontaminasi serta ada evaluasi secara terus
menerus
5 = ada penyediaan linen siap pakai sesuai standar dan memenuhi syarat
kelembaban, terhindar dari kontaminasi serta ada evaluasi secara terus
menerus dan rekomendasi tindak lanjut
(DO) : penyimpanan yang rapi dan terhindar dari kelembaban serta kontaminasi
adalah yang memenuhi persyaratan :
(a) persediaan linen bersih / steril sesuai kebutuhan
(b) pencucian dan penyimpanan sesuai prosedur kebersihan/sterilitas
(c) linen kotor dikelompokkan dalam kantong untuk infeksius dan non
infeksius serta ada kereta untuk membawanya
(d) tempat laundry terpisah dengan pelayanan lain dan tidak ada kontaminasi
lewat udara
(e) pegawai memakai baju khusus untuk menghindari kontaminasi dan
tersedia tempat cuci tangan dengan antiseptiknya
pengaturan penyediaan : jumlah linen yang bersih/steril dan yang dipakai
sesuai dengan yang masuk / keluar
pencucian dan sterilisasi termasuk : teknik mencuci, deterjen yang
dipakai, suhu, teknik sterilisasi
persyaratan penyimpanan : ada lemari bersih, tidak lembab, terhindar
kontaminasi, ruangan bersih/steril dipisahkan dengan ruangan tidak steril
(kotor)
Sesuai dengan standar adalah standar linen yang mencakup : jumlah dan
spesifikasi
(CP) : D = - kebijakan penyediaan linen
- Standar linen yang ditetapkan oleh direktur
O = pelaksanaan dilapangan
W = - Direktur
- Kepala laundry
- Pelaksana
Skor :

Keterangan / Catatan :

Inos

Inos

10

S4.(P3) Ada peralatan yang memenuhi syarat untuk melaksanakan pelayanan sterilisasi

Skor :
0 = peralatan tidak memenuhi syarat
1

persyaratan yang dipenuhi hanya butir a

persyaratan yang dipenuhi butir a ditambah dengan satu persyaratan lainnya

persyaratan yang dipenuhi butir a ditambah dengan dua persyaratan lainnya

persyaratan yang dipenuhi butir a ditambah dengan dua persyaratan lainnya,

ditambah dengan adanya kalibrasi untuk alat sterilisasi

memenuhi semua persyaratan dan ada kalibrasi untuk alat sterilisasi

(DO) : yang dimaksud dengan peralatan yang memenuhi syarat adalah tersedianya:

a. sterilisasi berfungsi dengan baik disertai manual penggunaan alat

b. Ada jadwal dan hasil kalibrasi
c. tempat yang terpisah untuk membawa masing-masing jenis barang kotor
dan barang bersih/steril misalnya kereta dorong, box plasik, dan lain-lain

d. alat pengatur atau pencatat kelembaban udara

e. alat pengatur tekanan udara
(CP) : D =

O =
W =

catatan berkala hasil kalibrasi, hasil pemeriksaan mutu air, catatan

kelembaban (sebaiknya berkisar antara 45%-75% untuk RS yang
besar)
peninjauan dilapangan
pimpinan dan staf

Skor :

Keterangan / Catatan :

Inos

11

Std. 5

Kebijakan dan Prosedur

Kebijakan dan prosedur pelayanan pengendalian infeksi Nosokomial harus diatur agar
tidak terjadi kontaminasi.

S5(P1) Ada ketentuan tertulis tentang pelayanan sterilisasi di Rumah Sakit

Skor :
0 = tidak ada ketentuan
1 = ketentuan sedang dalam penyusunan
2 = ada ketentuan tertulis, tidak lengkap
3 = ada ketentuan tertulis, lengkap, jelas, ditetapkan sendiri oleh pimpinan unit
4 = ada ketentuan tertulis, lengkap, jelas, ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit,
tetapi ketentuan belum dilaksanakan semua
5 = ada ketentuan tertulis, lengkap, jelas, ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, dan
ketentuan sudah dilaksanakan semua
(DO) :

Yang dimaksudkan dengan ketentuan tertulis adalah kebijakan, , tujuan organisasi

dan pedoman pelaksanaan pelayanan sterilisasi.
Yang dimaksud dengan pelayanan sterilisasi adalah kegiatan yang memproses
semua bahan, peralatan dan perlengkapan yang dibutuhkan untuk pelayanan medik
di rumah sakit, mulai dari perencanaan, pengadaan, pencucian, pengemasan,
pemberian tanda, proses sterilisasi, penyimpanan dan penyalurannya untuk memnuhi
kebutuhan rumah sakit.

Tujuan pelayanan sterilisasi antara lain adalah :

1. Mengawasi proses sterilisasi
2. Mencegah terjadinya infeksi silang baik bagi pasien maupun petugas RS
(CP) : D = Ketetapan pimpinan RS tentang kebijakan, tujuan sterilisasi, dan pedoman

O = tempat pelayanan sterilisasi

W = petugas
Skor :

Keterangan / Catatan :

Inos

12

S5(P2) Ada ketentuan tertulis pencatatan dan pelaporan tentang penerimaan dan
pendistribusian semua barang atau bahan yang disterilkan.
Skor :
0 =
1 =
2 =
3 =
4 =
5

tidak ada ketentuan

ketentuan sedang dalam proses penyusunan
ada ketentuan tertulis ditetapkan oleh pimpinan unit kerja, tidak lengkap
ada ketentuan tertulis ditetapkan oleh pimpinan unit kerja, lengkap
ada ketentuan tertulis ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, lengkap,
dilaksanakan oleh semua petugas terkait
ada ketentuan tertulis ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, lengkap,
dilaksanakan oleh semua pertugas terkait, disertai evaluasi terhadap
pelaksanaan ketentuan, rekomendasi dan tindak lanjutnya.

(DO) : Yang dimaksud dengan ketentuan tertulis lengkap apabila ketentuan

mencakup penanganan dari barang atau bahan kotor, pra sterilisasi, pasca
sterilisasi
( CP ) :

D = Ketentuan tertulis, SOP, buku ekspedisi, laporan, dokumen evaluasi

O = observasi pelaksanaan
W = pelaksana kegiatan

Skor :

Keterangan / Catatan :

Inos

13

S5.(P3) Ada Juklak / Juknis / SOP tentang cara sterilisasi dan desinfeksi untuk masingmasing jenis bahan atau barang dan cara penyimpanannya setelah disterilkan.
Skor :
0 = tidak ada juklak/juknis/SOP
1 = juklak/juknis/SOP sedang dalam proses penyusunan
2 = ada juklak/juknis/SOP, ditetapkan pimpinan unit, belum dilaksanakan
3 = ada juklak/juknis/SOP, ditetapkan oleh pimpinan unit, sudah dilaksanakan
4 = ada juklak/juknis/SOP, ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, sudah
dilaksanakan
5 = ada juklak/juknis/SOP, ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, sudah dilaksanakan
disertai laporan, evaluasi terhadap juklak/juknis/SOP, rekomendasi dan tindak
lanjutnya.
(DO) : yang dimaksud dengan sterilisasi adalah usaha untuk membuat barang menjadi
steril dengan mesin sterilisasi / desinfektans / pemanasan
(CP) : D

Juklak / Juknis / SOP oleh direktur

= Tempat sterilisasi dilapangan

= Pimpinan dan staf

Skor :

Keterangan / Catatan :

Inos

14

Inos

15

S5.(P4) Ada SOP untuk membersihkan / desinfeksi tempat kerja laundry.

Skor :
0 =
1 =
2 =
3 =
4 =
5 =

tidak ada SOP

SOP dalam proses penyusunan
ada SOP, belum dilaksanakan
ada SOP sudah dilaksanakan tidak teratur
ada SOP sudah dilaksanakan teratur
ada SOP sudah dilaksanakan teratur disertai evaluasi terhadap pelaksanaan
SOP dan tindak lanjutnya

(DO) : SOP harus memuat jadwal kerja, misalnya membersihkan lantai 2x perhari,
obyek yang dibersihkan,termasuk kereta pembawa linen, keharusan mencuci
tangan, memakai masker, pengawasan jika pencucian dilakukan diluar rumah
sakit. Yang dimaksud dengan pelaksanaan teratur adalah jika pelaksanaan
dilakukan sesuai jadwal kerja.
(CP) : D = jadwal, SOP, hasil evaluasi
O = dilapangan
W = petugas

Skor :

Keterangan / Catatan :

Inos

16

S5(P5) Ada Juklak atau SOP tentang pembuangan sampah.

Skor :
0 =
1 =
2 =
3 =
4 =
5 =

(DO) :

(CP) :

tidak ada Juklak atau SOP

Juklak atau SOP dalam proses penyusunan
ada Juklak atau SOP, ditetapkan pimpinan unit ,belum dilaksanakan
ada Juklak atau SOP, ditetapkan pimpinan unit, sudah dilaksanakan
ada Juklak atau SOP ditetapkan pimpinan rumah sakit, sudah dilaksanakan
ada Juklak atau SOP ditetapkan pimpinan rumah sakit, sudah dilaksanakan
disertai evaluasi terhadap Juklak atau SOP, rekomendasi dan tindak lanjutnya.
Dalam Juklak atau SOP harus dimuat cara pembuangan sampah yang
terkontaminasi, pemisahan jenis sampah, pembuangan sampah obat-obat
tertentu, tempat pembuangan (dump) dan pembungkus sampah dengan warna
tertentu. Ketentuan yang diatur dalam Juklak atau SOP harus mencakup pula
pengamanan diri dari pegawai yang menangani sampah, pengamanan
terhadap lingkungan, jadwal kerja dan pengawasannya. Dalam Juklak atau
SOP harus dibedakan pembuangan sampah non-medis dan sampah medis,
misalnya sampah obat sitostatika, radio aktif, bekas suntik.

D = ketentuan / SOP, laporan

O = dilapangan
W = petugas

Skor :

Keterangan / Catatan :

Inos

17

S5(P6) Ada program pemeliharaan dan perbaikan terhadap mesin pendingin

Skor :
0 = tidak ada program
1

ada program ditetapkan oleh unit sendiri sendiri, dilaksanakan tidak teratur

ada program ditetapkan oleh unit sendiri sendiri, dilaksanakan teratur

ada program ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, dilaksanakan tidak teratur

= ada program ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, dilaksanakan teratur

5 =

ada program ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, dilaksanakan teratur disertai laporan
tertulis dan tindak lanjut

(DO)

: Yang dimaksud dengan program adalah rencana kerja yang memuat daftar
mesin pendingin, jadwal pemeriksaan dalam waktu waktu tertentu, SOP
pemeliharaan atau pemeriksaan, pemeriksaan terhadap jamur dan bakteri
terhadap mesin pendingin yang dipasang ditempat tertentu (OK, ICU). Yang
dimaksud dengan teratur adalah jika pelaksanaan pemeliharaan dilakukan
secara terjadwal dalam program.

(CP)

: D = program (rencana kerja) jadwal, SOP, hasil lab.

O = AC di ruangan sterilisasi, OK, ICU
W = staf, pasien

Skor :

Keterangan / Catatan :

Inos

18

S5(P7) Sumber air harus diperiksa secara berkala tentang baku mutunya
Skor :
0 = tidak ada ketentuan
1

ada ketentuan tidak tertulis ditetapkan sendiri oleh unit yang mengelola
pemeriksaan tidak teratur.

ada ketentuan tertulis

pemeriksaan teratur

ditetapkan

sendiri

oleh

unit

yang

mengelola;

ada ketentuan tertulis ditetapkan

pemeriksaan teratur disertai laporan

sendiri

oleh

unit

yang

mengelola;

ada ketentuan tertulis ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit; pemeriksaan

teratur.

ada ketentuan tertulis ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit; pemeriksaan

teratur disertai laporan dan tindak lanjut terhadap hasil pemeriksaan.

(DO):
a.

b.

(CP)

Dalam ketentuan tertulis harus dicantumkan dari tempat atau sumber mana air
diambil untuk diperiksa, laboratorium yang memeriksa air, bagaimana cara
mengambil sampel air. Pemeriksaan teratur adalah pemeriksaan berkala minimal 6
(enam) bulan sekali
air yang baik artinya : bersih, jernih, tidak berbau dan pemeriksaan mikrobiologi
dalam batas Normal, dapat dipertanggung jawabkan

D = ketentuan tertulis, hasil pemeriksaan lab air

O = di lapangan
W = pimpinan dan petugas

Skor :

Keterangan / Catatan :

Inos

19

Std. 6

Pengembangan Staf dan Pendidikan

Semua staf berhak mendapatkan kesempatan pengembangan kemampuan dan
ketrampilan melalui program pendidikan/ pelatihan

S6(P1) Program orientasi bagi pegawai baru, mahasiswa, siswa

tentang pengendalian infeksi nosokomial

memuat pemahaman

Skor :
0

tidak ada program orientasi

ada program orientasi yang dilakukan sendiri-sendiri oleh unit kerja, belum
memuat hal-hal yang berkaitan dengan program pengendalian infeksi

ada program orientasi yang dilakukan sendiri-sendiri oleh unit kerja, sudah
memuat hal-hal yang berkaitan dengan program pengendalian infeksi

ada program orientasi yang dilakukan sendiri-sendiri oleh unit kerja, sudah
memuat hal-hal yang berkaitan dengan program pengendalian infeksi dan
sudah ada laporan pelaksanaan

ada program orientasi yang dilakukan oleh pimpinan rumah sakit , sudah
memuat hal-hal yang berkaitan dengan program pengendalian infeksi

ada program orientasi yang dilakukan oleh pimpinan rumah sakit, sudah
memuat hal-hal yang berkaitan dengan program pengendalian infeksi, sudah
ada laporan pelaksanaan dengan rekomendasi.

(DO)

(CP) :

mahasiswa kedokteran atau mahasiswa keperawatan/ mahasiswa

kesehatan lainnya, siswa sekolah perawat harus dimasukkan dalam
program orientasi ini.
D = program tertulis dan laporan
O = di lapangan, waktu ada
W = mahasiswa / siswa sekolah perawat, staf baru

Skor :

Keterangan / Catatan :

Inos

20

S6(P2) Ada kesempatan bagi staf untuk mengikuti pendidikan berkelanjutan, pelatihan
ataupun pertemuan ilmiah
Skor :
0

tidak ada program

program dalam proses penyusunan

ada program belum dilaksanakan

ada program ,dilaksanakan tidak teratur

ada program, dilaksanakan teratur

ada program, dilaksanakan teratur disertai laporan pelaksanaan dan

rekomendasi.

(DO)

: pertemuan ilmiah termasuk seminar, workshop, lokakarya yang berkaitan

dengan program pengendalian infeksi rumah sakit.
Yang dimaksudkan dengan staf adalah tenaga yang terkait dalam
pelayanan pengendalian infeksi nosokomial dan sterilisasi

(CP) :

D = program kerja, laporan pelaksanaan, hasil evaluasi

O = melihat kegiatan bila ada
W = diklat, staf

Skor :

Keterangan / Catatan :

Std. 7

Inos

Evaluasi dan Pengendalian mutu

21

Harus ada prosedur untuk menilai mutu pelayanan dan ada mekanisme untuk
mengatasi masalah
S7 (P1) Ada program tertulis dan mekanisme pelaksanaan pengendalian infeksi di rumah sakit
Skor :
0 = tidak ada program tertulis tentang pengendalian infeksi nosokomial di rumah
sakit
1 = ada program tertulis tentang pengendalian infeksi nosokomial di rumah sakit
2 = ada program tertulis dan mekanisme pelaksanaan pengendalian infeksi di
rumah sakit
3 = ada program tertulis, mekanisme pelaksanaan dan laporan pengendalian
infeksi di rumah sakit
4 = ada ketentuan tertulis, mekanisme pelaksanaan dan laporan pengendalian
infeksi di rumah sakit yang telah dievaluasi
5 = ada ketentuan tertulis, mekanisme pelaksanaan dan laporan
Pengendalian infeksi di rumah sakit yang telah dievaluasi dan ditindak lanjuti
(DO) : Yang dimaksud dengan program tertulis adalah program yang dibuat oleh
ketua komite pengendalian infeksi
Mekanisme adalah tata cara monitor dan pelaporan serta tindakan yang
diambil bila terjadi infeksi nosokomial di rumah sakit, jadwal dan format
pencatatan.
(CP) : D = Program tertulis, jadwal pemantauan, laporan, umpan balik
O =
W = Pimpinan
Staf pelayanan
Komite pengendalian infeksi
Skor :

Keterangan / Catatan :

Inos

22

S7(P2) Ada ketentuan tertulis dan mekanisme memonitor mutu sterilisasi dan hasilnya
Skor :
0 = tidak ada ketentuan tertulis dan mekanisme
1 = tidak ada ketentuan tertulis dan mekanisme; monitor dilakukan secara
individual
2 = ada ketentuan tertulis dan mekanisme, oleh pimpinan unit
3

ada ketentuan tertulis dan mekanisme ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit; ketentuan
belum dilaksanakan
ada ketentuan tertulis dan mekanisme ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, ketentuan
sudah dilaksanakan
ada ketentuan tertulis dan mekanisme ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, ketentuan
sudah dilaksanakan disertai laporan, evaluasi, rekomendasi dan tindak lanjutnya.

(DO) : Yang dimaksud dengan ketentuan tertulis dan mekanisme adalah adalah tata
cara monitor dan pelaporan, cara memeriksa hasil sterilisasi (secara visual dan
secara mikrobiologik), jadwal dan format pencatatan hasil pemeriksaan.
(CP) : D = Ketentuan tertulis ,jadwal pemantauan, hasil evaluasi, umpan balik
O =
W = Pimpinan / Staf pelayanan sterilisasi
Skor :

Keterangan / Catatan :

***** Rev. Bandung Juni 06 *****

Inos

23