Anda di halaman 1dari 5
Borang Portofolio Kasus Interna Topik : Melena ec susp Gastritis Erosif dengan Anemia Tanggal (kasus) : 9 November 2015 Presenter : dr.Rahajeng Nariswari Tanggal Presentasi : 15Desember 2015 Pendamping : dr.Alexander Bramukhaer Tempat Presentasi : RSI Kendal Objektif Presentasi : □ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka □ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa □ Lansia√ □ Bumil □ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa Pasien datang ke IGD RSI Kendal dengan keluhan BAB hitam sejak 8 hari SMRS. Frekuensi BAB 3-4x/hari, warna hitam seperti petis, konsistensi tinja dikatakan encer kental disertai ampas, tidak disertai darah berwarna merah segar, disertai dengan keluhan nyeri ulu hati, yang terasa perih apabila pasien telat makan, keluhan nyeri ulu hati ini sudah dirasakan sejak 2 minggu SMRS dan sering kambuh-kambuhan sejak 2 tahunan ini. Keluhan lain berupa mual tidak □ Deskripsi : muntah, kembung, pusing, lemas dan pandangan berkunang-kunang. Nafsu makan menurun. Riwayat demam lama, sesak napas, perut membuncit disangkal. Riwayat konsumsi obat-obat pegal linu dari warung dalam jangka waktu lama dan gemar mengkonsumsi jamu diakui. Pasien setiap harinya bekerja sebagai karyawan rumah makan dengan beban kerja 15 jam/harinya selama 25 tahun, dan sering telat makan. □ Tujuan : Penegakan diagnosis dan pengobatan segera, serta mencegah komplikasi Bahan □ Tinjauan Pustaka√ □ Kasus √ □ Riset □ Audit Bahasan : Cara □ Presentasi dan Diskusi√ □ E-mail □ Diskusi □ Pos Membahas : Data Pasien : Nama : Ny. SR , ♀ 61 tahun No. Registrasi : 053390 Data Utama untuk Bahan Diskusi : 1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Anemia e.c Melena susp. Gastritis Erosif Kronis Hipertensi grade II Keadaan umum tampak pucat dan lemas. 2. Riwayat Pengobatan : Riwayat pengobatan rutin sakit maag (± 2 tahun) dan hipertensi. Riwayat minum jamu atau obat-obatan pegel linu di warung atau tanpa resep dokter diakui. 3. Riwayat Kesehatan/Penyakit: Pasien kambuh-kambuhan menderita penyakit seperti ini sebelumnya, alergi (-), asma(-), hipertensi (+) 4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga pasien memiliki keluhan serupa 5. Riwayat Pekerjaan : Karyawan rumah makan, mempunya jam kerja 15 jam/hari selama 25 tahun sampai sekarang 6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Kondisi rumah dan lingkungan sosial sekitar tidak diketahui 7. Riwayat Imunisasi : 8. Lain-lain 1 Daftar Pustaka : 1. Adi P. Pengelolaan perdarahan saluran cerna bagian atas. Dalam: Buku ajar ilmu penyakit dalam Jilid I, Ed.IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2006:289-97 2. Kahan S and Smith EG. Sign and symptoms. In: Gastrointestinal hematemesis. 2004. 3. Laine L. Gastrointestinal bleding. In: Harrison’s Principle of Internal Medicine 16 th Ed, Volume II, Part VIII. Newyork: Mc Graw-Hill Companies, Inc. 2004, Chapter 226:235-38 Hasil Pembelajaran : 1. Penegakan diagnosis melena dan gastritis kronis 2. Pengobatan melena dan gastritis kronis yang tepat 3. Mencegah dan mengobati komplikasi dari melena dan gastritis kronis. Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio 1. Subjektif : • KeluhanUtama: BAB hitam sejak 8 hari SMRS • BAB hitam <5x • Nyeri uluhati sejak 2minggu SMRS • Mual dan nafsu makan berkurang sejak 1 minggu SMRS • Pusing dan lemas + • Riwayat maag + (± 2 tahun), HT + • Riwayat transfusi darah sebelumnya + (5 bulan yang lalu) • Riwayat mengkonsumsi obat-obat pegel linu dari warung dan jamu dalam jangka waktu lama sering tapi tidak rutin (± 2 tahunan) • Riwayat maag + 2. Objektif : Tanda-tanda Vital Kesadaran : Compos mentis Tekanan darah : 170/100 mmHg Nadi : 92 x/menit, isi dan tegangan cukup, reguler Suhu : 36,5 °C Pernapasan : 18 x/menit, reguler, Keadaan umum : Tampak sakit sedang, lemah dan pucat 2 Status Generalis Kepala : Nyeri tekan kepala -, rambut tidak mudah dicabut, alopecia -. Wajah : Nyeri tekan sinus -. Mata : Konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-, diameter pupil 3mm/3mm. Telinga : Nyeri tekan tragus -/-, nyeri tekan mastoid -/-, serumen -/-, sekret -/-, membrane timpani intak/intak. Hidung : Sekret -/-, deviasi septum -, mukosa hiperemis -. Mulut : Higiene buruk, karies dentis +, tonsil T1/T1, mukosa hiperemis -, uvula di tengah, arkus faring simetris. Leher : KGB : Tidak teraba. Tiroid : Tidak terdapat pembesaran. JVP : 5+2 cmH2O. Dada : Paru : I: Pergerakan dinding dada simetris kanan=kiri, retraksi (-), ketinggalan gerak (-), pectus excavatum (-), pectus carinatum(-), spider nevi (-),sikatriks (-). P : Krepitasi (-), massa (-), Vokal fremitus lapang paru kiri=kanan.P : Sonor pada seluruh lapang paru. A : Sd vesikuler +/+, Rbh-/-, Rbk -/-, Wh-/- Jantung: I : Ictus cordis tidak terlihat P : Ictus cordis teraba di SIC 5 2jari medial linea midklavikula kiri P : Batas jantung kiri di SIC 5 2jari medial linea midklavikula kiri, batas jantung kanan di ICS 5 linea sternalis kanan. A : S1>S2, regular, gallop (-), murmur (-). Abdomen: I : Abdomen datar, caput medusa -, sikatriks -, venektasi -. A : Bising usus +, 6 kali per menit. P : timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-) P : Dinding abdomen supel, nyeri tekan + regio epigastrium, nyeri tekan McBurney -, hepar dan lien tidak teraba, ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/-H/L: tidak teraba 3 besar Ekstremitas: CRT <2”, tidak ada edema, akral hangat, turgor kulit baik, tidak ada gangguan gerak pada ekstrimitas superior dan inferior 3. Laboratorium: Tanggal 9 November 2015 - Hb : 6.7 gr/dl - Leukosit : 18.300/mm3 - Eritrosit : 2.89 juta / mm3 - Trombosit : 578.000/mm3 - Hematokrit : 20% - MCV : 72 fL - MCH : 23.1 pg - MCHC : 31.9 mg/dl - GDS : 131 mg/dl - Ureum : 28 mg/dl - Creatinin : 0.7 mg/dl - SGOT : 27 mg/dl - SGPT : 16 mg/dl - Cholesterol : 205mg/dl - Trigliserid : 220mg/dl - Gol darah :O 4. Assesment (penalaran klinis) Diagnosis Kerja : Anemia e.c Melena Hipertensi grade II Diagnosis Banding : Suspek Gastritis erosive kronis. 5. Plan : TERAPI  IVFD RL 20 tpm  Inj Ranitidin 3x1amp  Inj Ondansentron 2x1amp  Inj Asam tranexamat 3x1amp  Sukralfat syr 3x1C  Maghtral syr 3x1C  Lansoprasol 1-0-1  Captopril 3x25mg  Amlodipin 1x5mg  Transfusi PRC 2 kolf/hari dengan target HB 10gr/dl 4 PROGNOSIS Ad vitam : ad bonam Ad fungsionam : ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam Weleri, November 2015 Dokter Internsip dr.Rahajeng Nariswari Dokter Pendamping dr.Alexander Bramukhaer 5