Borang Portofolio Kasus Interna

Topik :
Melena ec susp Gastritis Erosif dengan Anemia
Tanggal (kasus) :
9 November 2015 Presenter :
dr.Rahajeng Nariswari
Tanggal Presentasi :
15Desember 2015 Pendamping : dr.Alexander Bramukhaer
Tempat Presentasi :
RSI Kendal
Objektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Lansia Bumil
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Pasien datang ke IGD RSI Kendal dengan keluhan BAB hitam sejak 8 hari
SMRS. Frekuensi BAB 3-4x/hari, warna hitam seperti petis, konsistensi tinja
dikatakan encer kental disertai ampas, tidak disertai darah berwarna merah segar,
disertai dengan keluhan nyeri ulu hati, yang terasa perih apabila pasien telat
makan, keluhan nyeri ulu hati ini sudah dirasakan sejak 2 minggu SMRS dan
sering kambuh-kambuhan sejak 2 tahunan ini. Keluhan lain berupa mual tidak
Deskripsi :
muntah, kembung, pusing, lemas dan pandangan berkunang-kunang. Nafsu
makan menurun. Riwayat demam lama, sesak napas, perut membuncit disangkal.
Riwayat konsumsi obat-obat pegal linu dari warung dalam jangka waktu lama dan
gemar mengkonsumsi jamu diakui. Pasien setiap harinya bekerja sebagai
karyawan rumah makan dengan beban kerja 15 jam/harinya selama 25 tahun, dan
sering telat makan.
Tujuan :
Penegakan diagnosis dan pengobatan segera, serta mencegah komplikasi
Bahan
Tinjauan Pustaka
Kasus
Riset
Audit
Bahasan :
Cara
Presentasi dan Diskusi E-mail
Diskusi
Pos
Membahas :
Data Pasien : Nama : Ny. SR , 61 tahun
No. Registrasi : 053390
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
Anemia e.c Melena susp. Gastritis Erosif Kronis
Hipertensi grade II
Keadaan umum tampak pucat dan lemas.
2. Riwayat Pengobatan :
Riwayat pengobatan rutin sakit maag ( 2 tahun) dan hipertensi.
Riwayat minum jamu atau obat-obatan pegel linu di warung atau tanpa resep dokter diakui.
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit: Pasien kambuh-kambuhan menderita penyakit seperti ini
sebelumnya, alergi (-), asma(-), hipertensi (+)
4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga pasien memiliki keluhan serupa
5. Riwayat Pekerjaan : Karyawan rumah makan, mempunya jam kerja 15 jam/hari selama 25
tahun sampai sekarang
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Kondisi rumah dan lingkungan sosial sekitar tidak
diketahui
7. Riwayat Imunisasi : 8. Lain-lain
1

Daftar Pustaka :
1. Adi P. Pengelolaan perdarahan saluran cerna bagian atas. Dalam: Buku ajar ilmu penyakit
dalam Jilid I, Ed.IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. 2006:289-97
2. Kahan S and Smith EG. Sign and symptoms. In: Gastrointestinal hematemesis. 2004.
3. Laine L. Gastrointestinal bleding. In: Harrisons Principle of Internal Medicine 16 th Ed, Volume
II, Part VIII. Newyork: Mc Graw-Hill Companies, Inc. 2004, Chapter 226:235-38
Hasil Pembelajaran :
1. Penegakan diagnosis melena dan gastritis kronis
2. Pengobatan melena dan gastritis kronis yang tepat
3. Mencegah dan mengobati komplikasi dari melena dan gastritis kronis.

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :

KeluhanUtama: BAB hitam sejak 8 hari SMRS

BAB hitam <5x

Nyeri uluhati sejak 2minggu SMRS

Mual dan nafsu makan berkurang sejak 1 minggu SMRS

Pusing dan lemas +

Riwayat maag + ( 2 tahun), HT +

Riwayat transfusi darah sebelumnya + (5 bulan yang lalu)

Riwayat mengkonsumsi obat-obat pegel linu dari warung dan jamu dalam jangka waktu
lama sering tapi tidak rutin ( 2 tahunan)

Riwayat maag +
2. Objektif :
Tanda-tanda Vital
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 170/100 mmHg
Nadi

: 92 x/menit, isi dan tegangan cukup, reguler

Suhu

: 36,5 C

Pernapasan

: 18 x/menit, reguler,

Keadaan umum : Tampak sakit sedang, lemah dan pucat

Status Generalis
Kepala : Nyeri tekan kepala -, rambut tidak mudah dicabut, alopecia -.
Wajah : Nyeri tekan sinus -.
Mata : Konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-, diameter pupil 3mm/3mm.
Telinga : Nyeri tekan tragus -/-, nyeri tekan mastoid -/-, serumen -/-, sekret -/-, membrane
timpani intak/intak.
Hidung : Sekret -/-, deviasi septum -, mukosa hiperemis -.
Mulut : Higiene buruk, karies dentis +, tonsil T1/T1, mukosa hiperemis -, uvula di tengah,
arkus faring simetris.
Leher :
KGB : Tidak teraba.
Tiroid : Tidak terdapat pembesaran. JVP : 5+2 cmH2O.
Dada :
Paru :
I: Pergerakan dinding dada simetris kanan=kiri, retraksi (-), ketinggalan gerak (-),
pectus excavatum (-), pectus carinatum(-), spider nevi (-),sikatriks (-).
P : Krepitasi (-), massa (-), Vokal fremitus lapang paru kiri=kanan.P : Sonor pada
seluruh lapang paru.
A : Sd vesikuler +/+, Rbh-/-, Rbk -/-, Wh-/-

Jantung:
I : Ictus cordis tidak terlihat
P : Ictus cordis teraba di SIC 5 2jari medial linea midklavikula kiri
P : Batas jantung kiri di SIC 5 2jari medial linea midklavikula kiri, batas jantung
kanan di ICS 5 linea sternalis kanan.
A : S1>S2, regular, gallop (-), murmur (-).
Abdomen:
I : Abdomen datar, caput medusa -, sikatriks -, venektasi -.
A : Bising usus +, 6 kali per menit.
P : timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-)
P : Dinding abdomen supel, nyeri tekan + regio epigastrium, nyeri tekan McBurney -,
hepar dan lien tidak teraba, ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/-H/L: tidak teraba
3

besar
Ekstremitas: CRT <2, tidak ada edema, akral hangat, turgor kulit baik, tidak ada gangguan
gerak pada ekstrimitas superior dan inferior
3. Laboratorium:
Tanggal 9 November 2015
- Hb
: 6.7 gr/dl
- Leukosit
: 18.300/mm3
- Eritrosit
: 2.89 juta / mm3
- Trombosit
: 578.000/mm3
- Hematokrit
: 20%
- MCV
: 72 fL
- MCH
: 23.1 pg
- MCHC
: 31.9 mg/dl
- GDS
: 131 mg/dl
- Ureum
: 28 mg/dl
- Creatinin
: 0.7 mg/dl
- SGOT
: 27 mg/dl
- SGPT
: 16 mg/dl
- Cholesterol : 205mg/dl
- Trigliserid
: 220mg/dl
- Gol darah
:O
4. Assesment (penalaran klinis)
Diagnosis Kerja

: Anemia e.c Melena

Hipertensi grade II

Diagnosis Banding : Suspek Gastritis erosive kronis.

5. Plan :
TERAPI

IVFD RL 20 tpm

Inj Ranitidin 3x1amp

Inj Ondansentron 2x1amp

Inj Asam tranexamat 3x1amp

Sukralfat syr 3x1C

Maghtral syr 3x1C

Lansoprasol 1-0-1

Captopril 3x25mg

Amlodipin 1x5mg

Transfusi PRC 2 kolf/hari dengan target HB 10gr/dl

4

PROGNOSIS
Ad vitam

: ad bonam

Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

Weleri, November 2015

Dokter Internsip

dr.Rahajeng Nariswari

Dokter Pendamping

dr.Alexander Bramukhaer