75

Implementasi
Nama Pasien
Dx. Medis

No
1

Tanggal/
Jam
10 -12-2014

: Tn. S
: Fraktur Femur Sinistra

No.
Diagnosa

14.00

Umur
Ruangan

Implementasi

Respon Hasil

1. Melakukan pengkajian
nyeri dengan PQRST
Lakukan
pengkajian
nyeri
secara
komprehensif termasuk
lokasi,
karakteristik,
durasi,
frekuensi,
kualitas
dan
faktor
presipitasi

1. P :Pasien mengatakan
nyeri disebabkan oleh
tulangnya yang ptah
Q: Pasien mengatakan
nyeri seperti tertusuk
jarum
R: Pasienmengatakan
nyeri didaerah paha
kirinya
S : Pasien mengatakan
skala nyeri 5
T : Pasien mengatakan
nyeri bertambah jika
adanya pergerakan
2. Klien teampak meringis
ketika adanya pergerakan,
sesekali mengeluh nyeri
pada paha kirinya
3. Klien mengatakan nyeri
lebih ringan dari pada 3
hari yang lalu
4. Keluarga bergantian dalam
menjenguk pasien
5. TTV :
TD : 120/80
N = 86 x/m
P = 24 x/m
S = 36,5 c
6. Pasien tampak nyaman
dengan posisi semifowler

14.05
2. Mengobservasi respon
nonverbal dari ketidak
nyamanan

14.10
15.00
18.00
14.28

3. Mengevaluasi
masa lampau

nyeri

4. Membatasi jumlah
pengunjung
5. Memonitor TTV

14.30

: 45 tahun
: Flamboyan

15.00
6. Mengatur posisi
semifowler sesuai
toleransi
7. Mengajarkan teknik non
farmakologi : tarik nafas
dalam
8. Memberikan obat
analgesik

7. Pasien dapat
mendemonstrasikan teknik
nafas dalam
8. Infus RL 20 tpm
Ceftriaxone 1vial
Ketorolac 1 ampul
Ranitidin 1 ampul

18.00
II

1. Memonitor TTV

1. TD : 120/80
N = 86 x/m
P = 24 x/m
S = 36,5 c

2. Mengkaji pengisian

2. CRT <3 detik

14.22
15.00

Paraf

76

capiler,
15.03
3. Mengatur posisi
semifowler sesuai
toleransi
4. Mengkaji apakah adanya
nyeri dada
5. Mengambil darah IV
untuk pemeriksaan HB
1. Menententukan
kemampuan fungsional
(skala 0-4) dan alasan
ketidak seimbangan
2. Memonitoring TTV
sebelum atau sesudah
latihan fisik

14.25

18.00

19.15
19.20

III

19.30

14.20
IV

14.23
18.00
20.00

16.00

17.30

19.10

3. Mengatur lingkungan
yang aman di tempat
latihan pasien
4. Menganjurkan keluarga
untuk membantu pasien
dalam ambulasi dini
5. Mengkaji kembali
keamanan penggunaan
alat-alat bantu tambahan
seperti kursi roda,
walker, cruk
1. Mengkaji kemampuan
pasien untuk melakukan
aktivitas, catat jika
terjadi
kelelahan,keletihan, dan
kesulitan dalam
beraktivitas
2. Mengkaji
kehilangan/gangguan
keseimbangan gaya
jalan, kelemahan otot
3. Menkaji TTV selama
dan sesudah aktivitas
4. Menganjurkan keluarga
untuk membantu pasien
dalam tirah baring atau
stirahat yang cukup serta
lingkungan yang tenang
5. Menganjurkan pasien
melakukan aktivitas
sesuai kemampuannya /
sesuai toleransi
6. Menggunakan tekhnik
penghematan energi
misalnya mandi dengan
posisi duduk atau
beraktivitas dengan
posisi duduk

3. Pasien tampak tidak

nyaman dengan posisi
semifowler
4. Tidak ada nyei dada
5. HB : 9,2 gr/dl
1. Pasien dalam skala 4
dimana pasien sangat
ketergantungan dengan
orang lain
2. TTV
TD : 120/80
N = 86 x/m
P = 24 x/m
S = 36,5 c
3. Keluarga mendengar
anjuran
4. Lingkungan kamar pasien
aman
5. Pasien belum
menggunakan alat bantu
apapun
1. Pasien hanya bisa duduk
dan tiduran di tempat tidur

2. Pasien tidak dapat berjalan

karena kaki kirinya patah
3. Pasien hanya dapat
beraktivitas sesuai
kemampuannya
4. Keluarga pasien
mendengarkan anjuran

5. Pasien bisa melakukan

aktivitas yang ringan saja,
seperti makan sendiri
minum sendiri dll
6. Pasien hanya bisa duduk
dan tiduran, pasien hanya
di lap saja

77

14.12
17.00
14.33
14.35
14.15

V
14.18

7. Membantu pasien untuk

pendapatkan alat
bantuan seperti kursi
roda atau krek
1. Mengkaji riwayat
nutrisi, termasuk
makanan yang disukai
2. Mengobservasi dan catat
masukan makanan
pasien
3. Menganjurkan keluarga
memberikan makanan
sedikit tapi sering
4. Menganjurkan keluarga
untuk melakukan oral
hygiene pada Pasien
5. Mengobservasi keadaan
kulit, konjungtiva,
membran mukosa, turgor
kulit, oedema dan
keadaan rambut
6. Mengobservasi dan catat
jika pasien mengalami
mual, muntah atau gejala
lainnya yang
berhubungan

7. Pasien belum bisa

menggunakan alat bantu
apapun
1. Pasien makan apapun
yang di berikan oleh orang
tuanya
2. Pasien makan pagi dengan
nasi bubur , syur serta lauk
3. Keluarga mendengarkan
anjuran untuk memberi
makan sedikit tapi sering
4. Keluarga mendengarkan
anjuran
5. Kulit terasa kering,
membran mukosa tampak
kering, turgor kulit baik,
konjungtiva anemis,
rambut kusam
6. Pasien tidak mengalami
mual ataupun muntah

Implementasi Hari ke-2

No
1

Tanggal/
Jam
11 -12-2014
14.00

14.05

14.10

No.
Diagnosa
I

Implementasi

1. Melakukan
pengkajian
nyeri
dengan
PQRST
Lakukan pengkajian
nyeri
secara
komprehensif
termasuk
lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi,
kualitas
dan faktor presipitasi
2. Mengobservasi
respon
nonverbal
dari
ketidak
nyamanan
3. Mengevaluasi nyeri
masa lampau

Evaluasi SOAP

Subjektif :
1. P: pasien mengatakan nyeri
timbul tiba-tiba
Q:pasien mengatakan nyeri
seperti tertusuk-tusuk
R: nyeri pada bagian paha
kirinya
S: skala nyeri 4, wajah
Pasien tampak meringis
T: pasien mengatakan nyeri
hilang timbul
2. Pasien mengatakan nyeri
bertambah
jika
ada
pergerakan
3. Klien mengatakan nyeri
lebih ringan dari pada

Paraf

78

15.00

4. Batasi
jumlah
pengunjung
5. Memonitor TTV
6. Mengatur
posisi
semifowler
sesuai
toleransi
7. Ajarkan teknik non
farmakologi : tarik
nafas dalam
8. Memberikan
obat
analgesik

18.00
14.28
14.30
15.00

18.00

1. Memonitor TTV

14.22
15.00

II

15.03

14.25

18.00
19.15
19.20

19.30

2. Mengkaji pengisian
capiler,
3. Mengatur posisi
semifowler sesuai
toleransi
4. Mengkaji apakah
adanya nyeri dada
5. Mengambil darah IV
untuk pemeriksaan HB

III
1. Menententukan
kemampuan fungsional
(skala 0-4) dan alasan
ketidak seimbangan
2. Memonitoring TTV
3. Mengatur lingkungan
yang aman di tempat
latihan pasien
4. Menganjurkan
keluarga untuk
membantu pasien
dalam ambulasi dini
5. Mengkaji kembali
keamanan penggunaan
alat-alat bantu

kemarin
Pasien mengatakan lebih
nyaman diposisi terlentang
atau duduk saja
Objektif :
1. TTV :
TD : 120/80
N = 78 x/m
P = 22 x/m
S = 36,3 c
2. Ruangan klien tampak
hanya 2 orang yang
menjaganya
3. Pasien dapat
mendemonstrasikan teknik
nafas
4. Pemberian obat Ceftriaxone
1 vial
Ketorolac 1 ampul
Ranitidin 1 ampul
Analisa : Masalah nyeri belum
Teratasi
Planning :Lanjutkan Intervensi

4.

Subjectif :
Pasien mengatakan msih merasa
lemas
Objeciv:
- badan tampak lesu
- Wajah tampak pucat
- Konjungtiva anemis
- TTV: TD : 120/80
N = 78 x/m
P = 22 x/m
S = 36,3 c
- CRT < 3 detik
Analisa : Masalah gangguan
perfusi jaringan belum teratasi
Planing: Intervensi dilanjutkan
Subjektif
1. Klien mengatakan masih
memerlukan bantuan,
pengawasan dan pengajaran
dari keluarga dan perawat
2. Klien mengatakan selalu
mencoba menggerakgerakan jari-jari kaki kirinya
Objectif
1. Klien dalam skala 2 dimana
pasien masih memerlukan
bantuan, pengawasan dan
pengajaran dari keluarga
dan perawat
2. TD : 120/80
N = 78 x/m

79

tambahan seperti kursi

roda, walker, cruk

14.20

14.23
18.00
20.00

IV
16.00

17.30

19.10

14.12
17.00
14.33

14.35

P = 22 x/m
S = 36,3 c
3. Lingkungan kamar pasien
aman
4. Pasien belum menggunakan
alat bantu apapun
Analisa : masalah mobilitas
fisik belum teratasi
Planning :Lanjutkan Intervensi

1. Mengkaji kemampuan
Subjectif
pasien untuk
1. Klien mengatakan hanya
melakukan aktivitas,
mampu melakukan aktifitas
catat jika terjadi
sesuai kemampuannya di
kelelahan,keletihan,
tempat tidur
dan kesulitan dalam
2. Klien mengatakan belum
beraktivitas
bisa berdiri
2. Mengkaji
3. Klien mengatakan akan
kehilangan/gangguan
tidur siang untuk
keseimbangan gaya
beristirahat
jalan, kelemahan otot
Objectif
3. Menkaji TTV
1. Klien duduk masih di bantu
4. Menganjurkan
oleh keluarga
keluarga untuk
2. Klien tampak menggunakan
membantu pasien
ke dua tangannya untuk
dalam tirah baring atau
menjangkau makanan dan
stirahat yang cukup
minuman disekitarnya
serta lingkungan yang
3. Pasien tampak tidak pucat
tenang
lagi
5. Menganjurkan pasien
4. TTV :
melakukan aktivitas
TD : 120/80
sesuai
N = 78 x/m
kemampuannya /
P = 22 x/m
sesuai toleransi
S = 36,3 c
6. Menggunakan tekhnik 5. Pasien belum mendapatkan
penghematan energi
alat bantu apapun
misalnya mandi
Analisa: intoleransi aktivitas
dengan posisi duduk
sebagian teratasi
atau beraktivitas
Planning :Lanjutkan Intervensi
dengan posisi duduk
7. Membantu pasien
untuk pendapatkan alat
bantuan seperti kursi
roda atau krek
1. Mengkaji riwayat
Subjectif
nutrisi, termasuk
1. Klien mengatakan tidak
makanan yang disukai
menyukai makanan dari
2. Mengobservasi dan
rumah sakit, pasien suka
catat masukan
buah jeruk
makanan pasien
2. klien mengatakan makan3. Menganjurkan
makanan yang dibawa
keluarga memberikan
istrinya
makanan sedikit tapi
3. klien mengatakan ssudah
sering
menggosok gigi
4. Menganjurkan
4. klien mengatakan makan
keluarga untuk
makan 3x sehari
membantu pasien
Objektif
melakukan oral
1. dalam ruangan klien tampak

80

14.15

14.18

hygiene
5. Mengobservasi
keadaan kulit,
konjungtiva, membran
mukosa, turgor kulit,
oedema dan keadaan
rambut
7. Mengobservasi dan
catat jika pasien
mengalami mual,
muntah atau gejala
lainnya yang
berhubungan

ada buah-buahan
2. porsi makan klien
menghabiskan porsi
3. mulut klien tampak bersih
,nafas tidak bau
4. turgor kulit baik, membran
mukosa baik, tidak ada
oedem, keadaan rambut baik
5. tidak terdapat mual dan
muntah
6. Makanan yang di berikan
belum sesuai terapi
Analisa: Masalah nutrisi teratasi
sebagian
Planning :Lanjutkan Intervensi

Implementasi

Evaluasi SOAP

Implementasi Hari ke-3

No
1

Tanggal/
Jam
12 -12-2014
14.00

14.05

14.10
15.00
18.00
14.28
14.30
15.00

No.
Diagnosa
I

1. Melakukan
pengkajian
nyeri
dengan
PQRST
Lakukan pengkajian
nyeri
secara
komprehensif
termasuk
lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi,
kualitas
dan faktor presipitasi
2. Mengobservasi
respon
nonverbal
dari
ketidak
nyamanan
3. Mengevaluasi nyeri
masa lampau
4. Batasi
jumlah
pengunjung
5. Memonitor TTV
6. Mengatur
posisi
semifowler
sesuai
toleransi
Ajarkan
teknik
non
farmakologi : tarik
nafas dalam
7. Memberikan
obat
analgesik

Subjektif :
1. P: pasien mengatakan nyeri
timbul tiba-tiba
Q:pasien mengatakan nyeri
seperti tertusuk-tusuk
R: nyeri pada bagian paha
kirinya
S: skala nyeri 3, wajah
pasien tampak meringis
T:pasien mengatakan nyeri
hilang timbul
2. Pasien mengatakan nyeri
bertambah
jika
ada
pergerakan
3. Klien mengatakan nyeri
lebih ringan dari pada
kemarin
4. Pasien mengatakan lebih
nyaman diposisi terlentang
atau duduk saja
Objektif :
1. TTV :
TD : 120/80
N = 83 x/m
P = 24 x/m
S = 36 c
2. Ruangan klien tampak
hanya 2 orang yang
menjaganya
3. Pasien dapat
mendemonstrasikan teknik
nafas
4. Pemberian obat Ceftriaxone
1vial
Ketorolac 1 ampul

Paraf

81

Ranitidin 1 ampul
Analisa : Masalah nyeri belum
Teratasi
Planning :Lanjutkan Intervensi
18.00

1. Memonitor TTV

14.22
15.00
15.03
II

14.25

18.00
19.15
19.20
III
19.30

14.20

14.23

IV

2. Mengkaji pengisian
capiler,
3. Mengatur posisi
semifowler sesuai
toleransi
4. Mengkaji apakah
adanya nyeri dada
5. Mengambil darah IV
untuk pemeriksaan HB

1. Menententukan
kemampuan fungsional
(skala 0-4) dan alasan
ketidak seimbangan
2. Memonitoring TTV
3. Mengatur lingkungan
yang aman di tempat
latihan pasien
4. Menganjurkan
keluarga untuk
membantu pasien
dalam ambulasi dini
5. Mengkaji kembali
keamanan penggunaan
alat-alat bantu
tambahan seperti kursi
roda, walker, cruk

1. Mengkaji kemampuan
pasien untuk
melakukan aktivitas,
catat jika terjadi
kelelahan,keletihan,
dan kesulitan dalam
beraktivitas
2. Mengkaji
kehilangan/gangguan

Subjectif :
Pasien mengatakan tidak merasa
lemas lagi
Objeciv:
- badan tampak segar
- Wajah tidak pucat
- Konjungtiva anemis
- TTV: TD : 120/80
N = 83 x/m
P = 24 x/m
S = 36 c
- CRT < 3 detik
Analisa : Masalah gangguan
perfusi jaringan teratasi
P laning : Intervensi dihentikan
Subjektif
1. Klien mengatakan masih
memerlukan bantuan,
pengawasan dan pengajaran
dari keluarga dan perawat
2. Klien mengatakan selalu
mencoba menggerakgerakan jari-jari kaki kirinya
Objectif
1. Klien dalam skala 2 dimana
pasien masih memerlukan
bantuan, pengawasan dan
pengajaran dari keluarga
dan perawat
TD : 120/80
N = 83 x/m
P = 24 x/m
S = 36 c
2. Lingkungan kamar pasien
aman
3. Pasien belum menggunakan
alat bantu apapun
Apperance : masalah mobilitas
fisik belum teratasi
Planning :Lanjutkan Intervensi
Subjectif
1. Klien mengatakan hanya
mampu melakukan aktifitas
sesuai kemampuannya di
tempat tidur
2. Klien mengatakan belum
bisa berdiri
3. Klien mengatakan akan
tidur siang untuk

82

18.00
20.00

3.
4.

16.00

5.

17.30
6.

19.10
7.

14.12

1.

17.00
2.
14.33
3.
14.35
4.

14.15
V

5.

14.18
6.

keseimbangan gaya
beristirahat
jalan, kelemahan otot
Objectif
Menkaji TTV
1. Klien duduk masih di bantu
Menganjurkan
oleh keluarga
keluarga untuk
2. Klien tampak menggunakan
membantu pasien
ke dua tangannya untuk
dalam tirah baring atau
menjangkau makanan dan
stirahat yang cukup
minuman disekitarnya
serta lingkungan yang
3. Pasien tidak pucat
tenang
4. Konjungtiva ananemis
Menganjurkan pasien
melakukan aktivitas
5. TTV :
sesuai
TD : 120/80
kemampuannya /
N = 83 x/m
sesuai toleransi
P = 24 x/m
Menggunakan tekhnik
S = 36 c
penghematan energi
6. Pasien belum mendapatkan
misalnya mandi
alat bantu apapun
dengan posisi duduk
Analisa: intoleransi aktivitas
atau beraktivitas
sebagian teratasi
dengan posisi duduk
Planning :Lanjutkan Intervensi
Membantu pasien
untuk pendapatkan alat
bantuan seperti kursi
roda atau krek
Mengkaji riwayat
Subjectif
nutrisi, termasuk
1. Klien mengatakan lebih
makanan yang disukai
suka makanan yang di
Mengobservasi dan
buatkan istrinya
catat masukan
2. klien mengatakan makanmakanan pasien
makanan yang dibawa
Menganjurkan
istrinya
keluarga memberikan
3. klien mengatakan ssudah
makanan sedikit tapi
menggosok gigi
sering
4. klien mengatakan makan
Menganjurkan
makan 3x sehari
keluarga untuk
Objektif
membantu Pasien
1. dalam ruangan klien tampak
melakukan oral
ada buah-buahan
hygiene
2. porsi makan klien
Mengobserkasi
menghabiskan 1 porsi
keadaan kulit,
seperti biasanya
konjungtiva, membran
3. mulut klien tampak bersih
mukosa, turgor kulit,
,nafas tidak bau
oedema dan keadaan
4. turgor kulit baik, membran
rambut
mukosa baik, tidak ada
Mengobservasi dan
oedem, keadaan rambut baik
catat jika pasien
5. tidak terdapat mual dan
mengalami mual,
muntah
muntah atau gejala
6. Makanan yang di berikan
lainnya yang
belum sesuai terapi
berhubungan
Analisa: Masalah nutrisi teratasi
Planning : Intervensi dihenikan

83

Evaluasi
Nama Pasien
Dx. Medis
No

Tanggal

: Tn. S
: Fraktur Femur Sinistra
Diagnosa
Keperawatan

Umur
Ruangan

: 45 tahun
: Flamboyan

Evaluasi

1.

12 -12-2014

Nyeri akut

Subjektif :
1. P: pasien mengatakan nyeri timbul
tiba-tiba
Q:pasien mengatakan nyeri seperti
tertusuk-tusuk
R: nyeri pada bagian paha kirinya
S: skala nyeri 3, wajah pasien tampak
meringis
T:pasien mengatakan nyeri hilang
timbul
2. Pasien mengatakan nyeri bertambah
jika ada pergerakan
3. Klien mengatakan nyeri lebih ringan
dari pada kemarin
4. Pasien mengatakan lebih nyaman
diposisi terlentang atau duduk saja
Objektif :
1. TTV :
TD : 120/80
N = 83 x/m
P = 24 x/m
S = 36 c
2. Ruangan klien tampak hanya 2 orang
yang menjaganya
3. Pasien dapat mendemonstrasikan
teknik nafas
4. Pemberian obat Ceftriaxone 2 x 1 gr
Ketorolac 3 x 30 mg
Ranitidin 2x 1gr
Analisa : Masalah nyeri belum Teratasi
Planning :Lanjutkan Intervensi

2.

12 -12-2014

Gangguan perfusi
jaringan berhubungan
dengan penurunan
kadar HB

Subjectif :
Pasien mengatakan tidak merasa lemas lagi
Objeciv:
- badan tampak segar
- Wajah tidak pucat
- Konjungtiva anemis
- TTV: TD : 120/80
N = 83 x/m
P = 24 x/m
S = 36 c
- CRT < 3 detik
Analisa : Masalah gangguan perfusi
jaringan teratasi
P laning : Intervensi dihentikan

Paraf

84

3.

12 -12-2014

Gangguan mobilitas
fisik berhubungan
dengan penurunan
fungsi ekstremitas
bawah

Subjektif
1. Klien mengatakan masih memerlukan
bantuan, pengawasan dan pengajaran
dari keluarga dan perawat
2. Klien mengatakan selalu mencoba
menggerak-gerakan jari-jari kaki
kirinya
Objectif
1. Klien dalam skala 2 dimana pasien
masih memerlukan bantuan,
pengawasan dan pengajaran dari
keluarga dan perawat
TD : 120/80
N = 83 x/m
P = 24 x/m
S = 36 c
2. Lingkungan kamar pasien aman
3. Pasien belum menggunakan alat bantu
apapun
Analisa: masalah mobilitas fisik belum
teratasi
Planning :Lanjutkan Intervensi

4.

12 -12-2014

Intoleransi
aktivitas
berhubungan dengan
kelemahan fisik

Subjectif
1. Klien mengatakan hanya mampu
melakukan aktifitas sesuai
kemampuannya di tempat tidur
2. Klien mengatakan belum bisa berdiri
3. Klien mengatakan akan tidur siang
untuk beristirahat
Objectif
1. Klien duduk masih di bantu oleh
keluarga
2. Klien tampak menggunakan ke dua
tangannya untuk menjangkau makanan
dan minuman disekitarnya
3. Pasien tidak pucat
4. Konjungtiva ananemis
5. TTV :
TD : 120/80
N = 83 x/m
P = 24 x/m
S = 36 c
6. Pasien belum mendapatkan alat bantu
apapun
Analisa: intoleransi aktivitas sebagian
teratasi
Planning :Lanjutkan Intervensi

5.

12 -12-2014

Resiko nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
anoreksia

Subjectif
1. Klien mengatakan lebih suka makanan
yang di buatkan istrinya
2. klien mengatakan makan-makanan
yang dibawa istrinya
3. klien mengatakan ssudah menggosok
gigi

85

4. klien mengatakan makan makan 3x

sehari
Objektif
1. dalam ruangan klien tampak ada buahbuahan
2. porsi makan klien menghabiskan 1
porsi seperti biasanya
3. mulut klien tampak bersih ,nafas tidak
bau
4. turgor kulit baik, membran mukosa
baik, tidak ada oedem, keadaan rambut
baik
5. tidak terdapat mual dan muntah
6. Makanan yang di berikan belum sesuai
terapi
Analisa : Masalah nutrisi teratasi
Planning : Intervensi dihenikan