Tanda Tangan
........................
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: An. NB
Agama: Kristen
Agama : Kristen
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang
Nama : Ny. O
Suka bangsa : Jawa
Alamat :Kembaran RT 06, Taman Tirto,
Bantul
Agama : Kristen
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
A. ANAMNESIS
1
Diambil dari : Autoanamnesis dan alloanamnesis dari ibu dan ayah. Tanggal: 15 Januari
2016, Jam: 22.00
Keluhan utama: sesak sejak 2 minggu SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan
pasien sejak 2 minggu yang lalu. Sesak dirasakan memberat saat pasien beraktivitas, dan
tidak berkurang saat istirahat. Pasien juga mengeluhkan dirinya gampang lelah,
dan sering terbangun pada malam hari karena sesak. Sesak sedikit
berkurang bila pasien beristirahat dengan posisi berbaring setengah duduk.
Belakangan ini sesak nafas disertai dengan batuk dan terasa berdebar-debar.
Sesak juga tidak dipengaruhi oleh cuaca panas atau dingin dan tidak disertai
dengan nafas berbunyi. Pasien juga mengeluhkan tidak selera makan dan
mengalami penurunan berat badan sebanyak 3 kg. Pasien juga mengeluh
kedua telapak tangan dan kaki terasa dingin. Pasien menyangkal demam
dan bengkak pada kedua kaki dan tangan. Pasien juga menyangkal pernah
infeksi
pada
tenggorokan.
Pasien
menyangkal
keluhan
yang
sama
sebelumnya.
(-) Meningoencephalitis
(-) Tuberkulosis
(-) Pneumoni
(-) Asma
(+) ISPA
(-) Gastritis
(-) Amoebiasis
(-) Disentri
(+) DHF
(-) Polio
(-) Campak
(-) Tetanus
(-) ISK
(-) Kecelakaan
(-) Glomerulonephritis
(-) Operasi
Riwayat Keluarga
Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Kejang Demam
Epilepsy
Ya
Tidak
Hubungan
Kakek
Kakek
Nenek
Kakek
Ibu
40 tahun
Ayah
37
tahun
16
tahun
OS
(9tahun)
7 tahun
ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul
(-) Rambut
(-) Kuku
(-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma
Mata
(-) Merah
(-) Nyeri
(-) Sekret
(-) Kuning/ikterus
(-) Trauma
Telinga
(-) Nyeri
(-) Sekret
4
Hidung
(-) Rhinnorhea
(-) Tersumbat
(-) Nyeri
(-) Sekret
(-) Epistaksis
(-) Trauma
(-) Bibir
(-) Lidah
(-) Gusi
(-) Mukosa
Mulut
Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan
(-) Benjolan
Leher
Thorax (Jantung/Paru-Paru)
(+) Sesak napas
(-) Mengi
(+) Batuk
(-) Batukdarah
(+) Berdebar-debar
Abdomen (Lambung/Usus)
(-) Mual
(-) Muntah
(-) Diare
(-) Konstipasi
(-) Hematuria
(-) Nyeri
(-) Bengkak
5
Ekstremitas
(-) Bengkak
(-) Deformitas
(-) Nyeri
(-) Sianosis
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis.
Tanda-tanda vital:, S = 37.7oC, HR = 110x/mnt RR= 30x/mnt TD: 90/60 mm Hg
Antropometrik: BB : 27 kg TB: 120cm
Kepala: Normocephali
Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Telinga: serumen +/+
Hidung : sekret (-), tersumbat (-)
Bibir : tidak kering
Tenggorokan: dalam batas normal, hiperemis (-)
Leher: kelenjar getah bening dan tiroid tidak tampak membesar
Pemeriksaan JVP : +3cmH20
Mulut: mukosa mulut normal, kelembapan normal
Thoraks: bentuk dada : simetris kiri-kanan
Paru-paru
Inspeksi: bentuk normal, simetris, sela iga tidak melebar
Palpasi: sela iga tidak melebar, taktil fremitus normal
Perkusi: sonor kiri=kanan
Auskultasi: SN vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/Jantung
Inspeksi: ictus kordis tampak pada ics iv pada garis midclavikula kiri
Auskultasi: bunyi jantung 2 di apex mengeras, murmur (+), gallop (-)
Palpasi: ictus kordis teraba kuat pada ics iv pada garis midclavikula kiri
Abdomen
Inspeksi: perut datar, tidak ada benjolan maupun massa
6
:+5 +5
Sensori :
+
7
Edema :
+5
+5
Sianosis :
RINGKASAN (RESUME)
Anamnesis
Penderita anak laki-laki usia 9 tahun datang dengan keluhan sesak nafas sudah 2
minggu SMRS. Keluhan sesak bertambah berat terutama pada malam hari dan berkurang
pada posisi duduk. Keluhan sesak juga disertai rasa berdebar-debar dan batuk kering.
Keluhan juga disertai dengan kedua telapak tangan dan kaki terasa dingin. Nafsu makan
8
berkurang dan pasien mengalami penurunan berat badan sebanyak 3 kg. Pasien pernah
dirawat inap pada usia 6 bulan dengan diagnosis demam berdarah dengue, pada usia 16 bulan
dengan diagnosis demam tifoid dan 1 bulan yang lalu dengan diagnosis ISPA. Pasien juga ada
riwayat kejang demam namun sudah tidak kejang lagi sejak usia 5 tahun.
Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum: tampak sakit sedang, Kesadaran: CM
S = 37.7oC, HR = 110x/mnt RR= 30x/mnt
Pada pemeriksaan jantung ditemukan
Inspeksi: ictus kordis tampak pada ics iv pada garis midclavikula kiri
Palpasi: ictus kordis teraba kuat pada ics iv pada garis midclavikula kiri
Auskultasi: bunyi jantung 2 di apex mengeras, murmur (+), gallop (-)
Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan laboratorium :
Rheumatic dan Protein spesifik
ASTO/ASO: Negatif
Hematologi
Hemoglobin : 13.1g/dl
Hematokrit :38,2 g/dl
Leukosit :8,19 x103/uL
Eritrosit :4,85 x103/uL
LED : i. 6mm/jam
ii. 23mm/jam
1. Heart rate 130x/menit, regular, pr interval memendek, sinus takikardi, northwest axsis.
2. ST depresi pada sadapan v1-v6
3. Gelombong Q patologis pada v1-v3
DIAGNOSIS KERJA :
Dekompensatio Cordis
Dasar diagnosis : Pasien mengeluh sesak sejak 2 minggu. Sesak dirasakan terus menerus. Sesak
dirasakan memberat saat pasien beraktivitas, dan tidak berkurang saat istirahat. Pasien juga
mengeluhkan dirinya gampang lelah, dan sering terbangun pada malam hari karena sesak. Sesak
sedikit berkurang bila pasien beristirahat dengan posisi berbaring setengah duduk. Pasien
mengalami penurunan berat badan sebanyak 3 kg. Pasien juga mengeluh kedua telapak tangan
dan kaki terasa dingin. Dari hasil pemeriksaan fisik HR = 110x/mnt RR= 30x/mnt TD: 90/60
mmHg terdapat suara jantung mengeras dan terdapat murmur, akral teraba dingin. Gambaran
EKG menujukkan gelombang patologi q, aksis northwest dan st depresi pada sadapan v1-v6.
Gambaran foto rontgen menunjukkan kardiomegali.
DIAGNOSIS DIFERENSIAL:
Acute Heart Failure
Dasar diferensial diagnosis : Pasien mengeluh sesak sejak 2 minggu. Sesak dirasakan terus
menerus. Sesak dirasakan memberat saat pasien beraktivitas, dan tidak berkurang saat istirahat.
Pasien juga mengeluhkan dirinya gampang lelah. Pasien mengaku sebelumnya tidak pernah
merasa sesak. Dari hasil pemeriksaan fisik HR = 110x/mnt RR= 30x/mnt TD: 90/60 mm Hg
10
terdapat suara jantung mengeras dan terdapat murmur, akral teraba dingin. Gambaran EKG
menujukkan gelombang patologi q, aksis northwest dan st depresi pada sadapan v1-v6.
Gambaran foto rontgen menunjukkan kardiomegali.
Rheumatic Heart Disease
Dasar diferensial diagnosis : 1 bulan yang lalu pasien sempat dirawat karena ISPA. Pada demam
rematik lebih sering ditemukan pada anak-anak daripada dewasa. Pada pemriksaan fisik
ditemukan takikardi dan kardiomegali. Bedasarkan kriteria Jones, membutuhkan dua kriteria
mayor atau satu kriteria mayor dan dua kriteria minor ditambah bukti infeksi streptokokus
sebelumnya. Sedangkan pada kasus ini hanya dicurigai terdapat satu kriteria mayor iaitu
pancarditis.
PENATALAKSANAAN :
NON MEDIKA MENTOSA
Edukasi
-
Tirah baring
Nutrisi yang adekuat
Echocardiography
Biomarker jantung
PROGNOSIS
Ad vitam : Bonam
Ad fungsionam : Bonam
Ad sanationam : Bonam
TANGGAL
16 Januari
2016
sedang, CM
Nafsu makan
S: 37,5 C
A
CHF
P
Furosemide
11
menurun
N: 106 x/mnt
RR: 28 x/mnt
12