Anda di halaman 1dari 12

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal: Kamis, 28 Januari 2016
SMF ILMU PENYAKIT ANAK
RUMAH SAKIT UMUM BETHESDA LEMPUYANGWANGI
Nama
:
Nim
:
Dr. Pembimbing/Penguji: dr. Devie K, Sp.A

Tanda Tangan
........................

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: An. NB

Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat / tanggaI lahir: Yogjakarta, 24 August


Umur: 9 tahun
2006
Sukubangsa: Minang

Agama: Kristen

Hubungandengan orang tua: anak kandung

Alamat: Kembaran RT 06, Taman Tirto,


Bantul

IDENTITAS ORANG TUA


Ayah
Nama : Tn. T
Suku bangsa : Minang
Alamat : Kembaran RT 06, Taman Tirto,
Bantul
Ibu

Agama : Kristen
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang

Nama : Ny. O
Suka bangsa : Jawa
Alamat :Kembaran RT 06, Taman Tirto,
Bantul

Agama : Kristen
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

A. ANAMNESIS
1

Diambil dari : Autoanamnesis dan alloanamnesis dari ibu dan ayah. Tanggal: 15 Januari
2016, Jam: 22.00
Keluhan utama: sesak sejak 2 minggu SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan
pasien sejak 2 minggu yang lalu. Sesak dirasakan memberat saat pasien beraktivitas, dan
tidak berkurang saat istirahat. Pasien juga mengeluhkan dirinya gampang lelah,
dan sering terbangun pada malam hari karena sesak. Sesak sedikit
berkurang bila pasien beristirahat dengan posisi berbaring setengah duduk.
Belakangan ini sesak nafas disertai dengan batuk dan terasa berdebar-debar.
Sesak juga tidak dipengaruhi oleh cuaca panas atau dingin dan tidak disertai
dengan nafas berbunyi. Pasien juga mengeluhkan tidak selera makan dan
mengalami penurunan berat badan sebanyak 3 kg. Pasien juga mengeluh
kedua telapak tangan dan kaki terasa dingin. Pasien menyangkal demam
dan bengkak pada kedua kaki dan tangan. Pasien juga menyangkal pernah
infeksi

pada

tenggorokan.

Pasien

menyangkal

keluhan

yang

sama

sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien pernah dirawat inap pada usia 6 bulan dengan diagnosis demam berdarah
dengue, pada usia 16 bulan dengan diagnosis demam tifoid dan 1 bulan yang lalu dengan
diagnosis ISPA. Pasien juga ada riwayat kejang demam namun sudah tidak kejang lagi sejak
usia 5 tahun.
Riwayat Imunisasi
(+) BCG1x:(+) Polio, 4 kali :(+) Hep B, 3x: setelah lahir
2

(+) Campak, :(+) DPT, 3x :Kesimpulan : Riwayat imunisasi lengkap


Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):
Kesimpulan : riwayat tumbuh kembang sesuai dengan anak seusianya
Penyakit Dahulu( Tahun), diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - )
(-) Sepis

(-) Meningoencephalitis

(+) Kejang demam

(-) Tuberkulosis

(-) Pneumoni

(-) Alergi lainnya

(-) Asma

(+) ISPA

(-) Alergi Rhinitis

(-) Gastritis

(-) Diare akut

(-) Diare Kronis

(-) Amoebiasis

(-) Disentri

(+) Tifus Abdominalis

(+) DHF

(-) Polio

(-) Cacar air

(-) Campak

(-) Penyakit Jantung Bawaan

(-) Batuk rejan

(-) Tetanus

(-) ISK

(-) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik

(-) Kecelakaan

(-) Glomerulonephritis

(-) Operasi

(-) Sindroma Nefrotik

Riwayat Keluarga
Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Kejang Demam
Epilepsy

Ya

Tidak

Hubungan

Kakek

Silsilah Keluarga (Familys Tree)


Nenek

Kakek

Nenek

Kakek

Ibu
40 tahun

Ayah
37
tahun

16
tahun

OS
(9tahun)

7 tahun

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat malam

(-) Kuku

(-) Kuning / Ikterus

(-) Sianosis

Kepala
(-) Trauma

(-) Sakit Kepala

(-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Merah

(-) Nyeri

(-) Sekret

(-) Kuning/ikterus

(-) Trauma

(-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri

(-) Gangguan pendengaran

(-) Sekret
4

Hidung
(-) Rhinnorhea

(-) Tersumbat

(-) Nyeri

(-) Gangguan penciuman

(-) Sekret

(-) Epistaksis

(-) Trauma

(-) Benda asing/foreign body

(-) Bibir

(-) Lidah

(-) Gusi

(-) Mukosa

Mulut

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan

(-) Perubahan suara

(-) Benjolan

(-) Nyeri leher

Leher

Thorax (Jantung/Paru-Paru)
(+) Sesak napas

(-) Mengi

(+) Batuk

(-) Batukdarah

(-) Nyeri dada

(+) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/Usus)
(-) Mual

(-) Muntah

(-) Diare

(-) Konstipasi

(-) Nyeri epigastrium

(-) Nyeri kolik

(-) Tinja berdarah

(-) Tinja berwarna dempul

Saluran kemih/Alat kelamin


(-) Disuria

(-) Hematuria

(-) Eneuresis (mengompol)


Saraf dan otot
(-) Riwayat trauma

(-) Nyeri

(-) Bengkak
5

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis.
Tanda-tanda vital:, S = 37.7oC, HR = 110x/mnt RR= 30x/mnt TD: 90/60 mm Hg
Antropometrik: BB : 27 kg TB: 120cm
Kepala: Normocephali
Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Telinga: serumen +/+
Hidung : sekret (-), tersumbat (-)
Bibir : tidak kering
Tenggorokan: dalam batas normal, hiperemis (-)
Leher: kelenjar getah bening dan tiroid tidak tampak membesar
Pemeriksaan JVP : +3cmH20
Mulut: mukosa mulut normal, kelembapan normal
Thoraks: bentuk dada : simetris kiri-kanan
Paru-paru
Inspeksi: bentuk normal, simetris, sela iga tidak melebar
Palpasi: sela iga tidak melebar, taktil fremitus normal
Perkusi: sonor kiri=kanan
Auskultasi: SN vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/Jantung
Inspeksi: ictus kordis tampak pada ics iv pada garis midclavikula kiri
Auskultasi: bunyi jantung 2 di apex mengeras, murmur (+), gallop (-)
Palpasi: ictus kordis teraba kuat pada ics iv pada garis midclavikula kiri
Abdomen
Inspeksi: perut datar, tidak ada benjolan maupun massa
6

Palpasi: supel, nyeri tekan (-), tidak teraba adanya cairan


Perkusi: timpani
Auskultasi: bising usus normal
Hati: tidak teraba
Limpa: tidak teraba
Ginjal: tidak teraba
Kulit
Warna : Sawo matang
Jaringan parut :Pertumbuhan rambut : Tidak ada kelainan
Suhu raba : hipotermi pada akral
Keringat : Umum (+)
Lapisan lemak : merata
Effloresensi : Tidak ditemukan
Pigmentasi : Tidak ditemukan
Pembuluh darah : Normal
Lembab/kering : Lembab
Turgor : kembali cepat
Ikterus : Tidak
Edema : tidak ada
Sianiosis : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
Alat Kelamin(atas indikasi) : tidak dilakukan
Colok Dubur (atas indikasi) : tidak dilakukan
Ekstremitas (lengan & tungkai)
Tonus: normotonus
Massa: normal
Sendi: bergerak aktif, tidak ada keterbatasan gerak
Kekuatan

:+5 +5

Sensori :

+
7

Edema :

+5

+5

Sianosis :

Lain-lain : CRP < 2 detik, akral dingin


Pemeriksaan neurologi tidak dilakukan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium :

Hasil rontgen : CTR>55%


Tidak tampak kelainan pada paru
Kesan kardiomegali

RINGKASAN (RESUME)
Anamnesis
Penderita anak laki-laki usia 9 tahun datang dengan keluhan sesak nafas sudah 2
minggu SMRS. Keluhan sesak bertambah berat terutama pada malam hari dan berkurang
pada posisi duduk. Keluhan sesak juga disertai rasa berdebar-debar dan batuk kering.
Keluhan juga disertai dengan kedua telapak tangan dan kaki terasa dingin. Nafsu makan
8

berkurang dan pasien mengalami penurunan berat badan sebanyak 3 kg. Pasien pernah
dirawat inap pada usia 6 bulan dengan diagnosis demam berdarah dengue, pada usia 16 bulan
dengan diagnosis demam tifoid dan 1 bulan yang lalu dengan diagnosis ISPA. Pasien juga ada
riwayat kejang demam namun sudah tidak kejang lagi sejak usia 5 tahun.
Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum: tampak sakit sedang, Kesadaran: CM
S = 37.7oC, HR = 110x/mnt RR= 30x/mnt
Pada pemeriksaan jantung ditemukan
Inspeksi: ictus kordis tampak pada ics iv pada garis midclavikula kiri
Palpasi: ictus kordis teraba kuat pada ics iv pada garis midclavikula kiri
Auskultasi: bunyi jantung 2 di apex mengeras, murmur (+), gallop (-)
Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan laboratorium :
Rheumatic dan Protein spesifik
ASTO/ASO: Negatif
Hematologi
Hemoglobin : 13.1g/dl
Hematokrit :38,2 g/dl
Leukosit :8,19 x103/uL
Eritrosit :4,85 x103/uL
LED : i. 6mm/jam
ii. 23mm/jam

1. Heart rate 130x/menit, regular, pr interval memendek, sinus takikardi, northwest axsis.
2. ST depresi pada sadapan v1-v6
3. Gelombong Q patologis pada v1-v3

Hasil rontgen : CTR >55%


Tidak tampak kelainan pada paru
Kesan kardiomegali

DIAGNOSIS KERJA :
Dekompensatio Cordis
Dasar diagnosis : Pasien mengeluh sesak sejak 2 minggu. Sesak dirasakan terus menerus. Sesak
dirasakan memberat saat pasien beraktivitas, dan tidak berkurang saat istirahat. Pasien juga
mengeluhkan dirinya gampang lelah, dan sering terbangun pada malam hari karena sesak. Sesak
sedikit berkurang bila pasien beristirahat dengan posisi berbaring setengah duduk. Pasien
mengalami penurunan berat badan sebanyak 3 kg. Pasien juga mengeluh kedua telapak tangan
dan kaki terasa dingin. Dari hasil pemeriksaan fisik HR = 110x/mnt RR= 30x/mnt TD: 90/60
mmHg terdapat suara jantung mengeras dan terdapat murmur, akral teraba dingin. Gambaran
EKG menujukkan gelombang patologi q, aksis northwest dan st depresi pada sadapan v1-v6.
Gambaran foto rontgen menunjukkan kardiomegali.
DIAGNOSIS DIFERENSIAL:
Acute Heart Failure
Dasar diferensial diagnosis : Pasien mengeluh sesak sejak 2 minggu. Sesak dirasakan terus
menerus. Sesak dirasakan memberat saat pasien beraktivitas, dan tidak berkurang saat istirahat.
Pasien juga mengeluhkan dirinya gampang lelah. Pasien mengaku sebelumnya tidak pernah
merasa sesak. Dari hasil pemeriksaan fisik HR = 110x/mnt RR= 30x/mnt TD: 90/60 mm Hg
10

terdapat suara jantung mengeras dan terdapat murmur, akral teraba dingin. Gambaran EKG
menujukkan gelombang patologi q, aksis northwest dan st depresi pada sadapan v1-v6.
Gambaran foto rontgen menunjukkan kardiomegali.
Rheumatic Heart Disease
Dasar diferensial diagnosis : 1 bulan yang lalu pasien sempat dirawat karena ISPA. Pada demam
rematik lebih sering ditemukan pada anak-anak daripada dewasa. Pada pemriksaan fisik
ditemukan takikardi dan kardiomegali. Bedasarkan kriteria Jones, membutuhkan dua kriteria
mayor atau satu kriteria mayor dan dua kriteria minor ditambah bukti infeksi streptokokus
sebelumnya. Sedangkan pada kasus ini hanya dicurigai terdapat satu kriteria mayor iaitu
pancarditis.
PENATALAKSANAAN :
NON MEDIKA MENTOSA
Edukasi
-

Tirah baring
Nutrisi yang adekuat

Rencana Pemeriksaan Lanjutan

Echocardiography
Biomarker jantung

PROGNOSIS
Ad vitam : Bonam
Ad fungsionam : Bonam
Ad sanationam : Bonam
TANGGAL

16 Januari

Sesak (+), Cepat

Ku: Tampak sakit

2016

lelah, Batuk (+),

sedang, CM

Nafsu makan

S: 37,5 C

A
CHF

P
Furosemide

11

menurun

N: 106 x/mnt
RR: 28 x/mnt

12