KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN KECEMASAN ORANG TUA DENGAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK

PERAWAT DALAM TINDAKAN PEMASANGAN INFUS PADA ANAK USIA
PRASEKOLAH DI RUANG ANAK RSU CUT MEUTIA
KABUPATEN ACEH UTARA
Petunjuk umum pengisian :
1. Bapak/ Ibu diharapkan bersedia menjawab semua pertanyaan yang ada.
2. Pada bagian A (IDENTITAS RESPONDEN) : Berikan tanda checklist () pada kotak untuk pilihan
jawaban yang tepat.
3. Pada bagian B (KUESIONER KOMUNIKASI TERAPEUTIK PERAWAT) : Berikan tanda ceklist
() pada kolom jawaban (YA atau TIDAK) yang paling sesuai dengan tindakan perawat ketika
melakukan pemasangan infus pada anak Bapak/Ibu.
4. Pada bagian C (KUESIONER KECEMASAN ORANG TUA) : Lingkarilah salah satu nilai dalam
kolom jawaban (Tidak Pernah, Kadang-Kadang, Sebagian Waktu atau Hampir Setiap
Waktu) yang paling menggambarkan seberapa sering Bapak/Ibu merasakan gejala yang dijelaskan
pada kolom pernyataan ketika anak Bapak/Ibu dilakukan pemasangan infus.
5. Jika ada hal yang kurang jelas, silahkan bertanya pada peneliti.

A. IDENTITAS RESPONDEN
Nomor Responden

: (diisi peneliti)

Umur

< 20 Tahun

20 40 Tahun

40 60 Tahun

> 60 Tahun

Jenis Kelamin

Laki-laki

Perempuan

Tingkat Pendidikan

Tidak Sekolah

SD

SMA

Perguruan Tinggi

PNS

TNI/POLRI

Swasta

Ibu Rumah Tangga

Petani

Nelayan

Pekerjaan

SMP

Lainnya : ............................................... (sebutkan)

B. KUESIONER KOMUNIKASI TERAPEUTIK PERAWAT

Petunjuk menjawab :
Berilah tanda ceklist () pada kolom jawaban yang tersedia (YA atau TIDAK)
di bawah ini sesuai dengan tindakan perawat ketika melakukan pemasangan infus
pada anak Bapak/Ibu
NO

PERNYATAAN

Perawat memberi salam ketika pertama kali berjumpa

dengan saya
Perawat juga memberi salam ketika berjumpa

JAWABAN
YA

TIDAK

selanjutnya, baik pertemuan kedua, ketiga ataupun

3

selanjutnya
Perawat memperkenalkan dirinya ketika pertama kali

berjumpa dengan saya

Perawat bekerjasama dengan saya saat
menyusun perencanaan tindakan pemasangan infus

pada anak saya

Perawat menjelaskan kepada saya tentang tujuan dari

tindakan pemasangan infus pada anak saya

Perawat menjelaskan kepada saya tentang langkah-

langkah pemasangan infus pada anak saya

Perawat menjelaskan kepada saya tentang perkiraan
waktu yang dibutuhkan untuk melakukan pemasangan

infus pada anak saya

Perawat berdiskusi dengan saya tentang sifat dan
tingkah laku anak saya serta cara berkomunikasi paling

efektif dengan anak saya

Perawat berupaya menumbuhan rasa percaya dan yakin
pada diri terhadap kemampuannya melakukan

10

pemasangan infus pada anak saya

Perawat menawarkan bantuan tanpa saya

11

minta ketika saya dalam kesulitan

Perawat menanyakan keluhan utama yang dirasakan
oleh anak saya terkait dengan penyakitnya

NO

PERNYATAAN

12

Perawat menanyakan keinginan dan harapan anak saya

13

terkait dengan penyakit yang dialaminya

Perawat memberi kesempatan kepada anak saya untuk

JAWABAN
YA

TIDAK

menanyakan segala sesuatu tentang tindakan

14

pemasangan infus
Perawat berbicara dengan nada yang sopan dan lembut

15

ketika berkomunikasi dengan anak saya

Perawat berupaya memenuhi setiap keinginan anak
saya terkait dengan tindakan pemasangan infus pada

16

anak saya
Perawat berupaya menciptakan situasi yang mampu
menghilangkan rasa takut pada diri anak saya untuk

17

menjalani tindakan pemasangan infus

Perawat berupaya mengurangi rasa takut pada diri anak
saya dengan bercerita humor dalam suasana penuh

18

keakraban
Perawat berupaya menciptakan situasi yang mampu
menghilangkan rasa cemas pada diri saya terkait

19

dengan tindakan pemasangan infus pada anak saya

Perawat memberi tanggapan dengan cepat
ketika saya menyampaikan keluhan terkait dengan

20

pemasangan infus pada anak saya

Perawat sangat fokus dalam melakukan pemasangan

21

infus pada anak saya

Perawat menanyakan perasaan anak saya sesudah

22

tindakan pemasangan infus selesai

Perawat membuat kesimpulan dari seluruh informasi

23

yang disampaikan kepada saya

Perawat menjelaskan kepada saya tentang tindak lanjut
yang akan dilakukan berdasarkan kesimpulan telah
disampaikan

NO
24

PERNYATAAN
Perawat menjelaskan kepada saya tentang kendalakendala yang mungkin dihadapi terkait dengan

25

pemasangan infus pada anak saya

Perawat menjelaskan kepada saya tentang beberapa
alternatif cara penyelesaian kendala terkait dengan

26

pemasangan infus pada anak saya

Perawat memberi kesempatan kepada saya untuk

JAWABAN
YA

TIDAK

menanyakan kembali segala sesuatu yang belum jelas

27

tentang pemasangan infus pada anak saya

Perawat membuat kesepakatan untuk
pertemuan berikutnya dengan saya diakhir

28

interaksi
Perawat menanyakan perasaan saya sesudah

29

mendapatkan pelayanan dari dia

Perawat memberikan informasi tentang cara
menghubunginya jika ada kendala terkait pemasangan

30

infus pada anak saya

Perawat pamitan dan memberikan salam ketika
meninggalkan ruang perawatan anak saya

C. KUESIONER KECEMASAN ORANG TUA

Kuesioner ini disusun berpedoman pada metode penilaian kecemasan Zung SelfRating Anxiety Scale (SAS/SRAS) yang dikutip dari Nursalam (2007).
Petunjuk menjawab :
Lingkarilah salah satu nilai dalam kolom jawaban (Tidak Pernah, KadangKadang, Sebagian Waktu atau Hampir Setiap Waktu) yang paling
menggambarkan seberapa sering Bapak/Ibu merasakan gejala yang dijelaskan pada
kolom pernyataan ketika anak Bapak/Ibu dilakukan pemasangan infus
JAWABAN
No

PERNYATAAN

Saya merasa lebih gugup dan cemas

dari biasanya
Saya merasa takut tanpa alasan sama

sekali
Saya mudah marah atau merasa panik

Saya merasa seperti jatuh terpisah

dan akan hancur berkeping-keping

Saya merasa bahwa semuanya akan
baik-baik saja dan tidak ada hal

buruk akan terjadi

Lengan dan kaki saya gemetar

Saya terganggu oleh nyeri kepala,

leher dan nyeri punggung

Saya merasa lemah dan mudah lelah

Saya merasa tenag dan dapat duduk

10

diam dengan mudah

Saya merasakan jantung saya

11

berdebar-debar
Saya merasa pusing tujuh keliling

12

Saya merasa seperti sudah pingsan

Tidak
Pernah

KadangKadang

Sebagian
Waktu

Hampir
Setiap
Waktu

JAWABAN
No

PERNYATAAN

Tidak
Pernah

KadangKadang

Sebagian
Waktu

Hampir
Setiap
Waktu

13

Saya dapat bernafas dengan mudah

14

Saya merasa jari-jari tangan dan kaki

15

mati rasa dan kesemutan

Saya terganggu oleh nyeri lambung

16

atau gangguan pencernaan

Saya sering buang air kecil

17

Tangan saya biasanya kering dan

18

hangat
Wajah saya terasa panas dan merah

19

merona
Saya mudah tertidur dan dapat

20

istirahat malam dengan baik

Saya mimpi buruk

Terima Kasih Atas Kerjasamanya!!!