Anda di halaman 1dari 2

POLI

Tanggal : ..................

Nomor RM
: .
Nama
: .
Alamat
: .
Tanggal Lahir / Umur
: .
Jenis Kelamin
: .
Pekerjaan
: ..
Agama
: .
DIAGNOSIS
TINDAKAN
ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Darah
: .. mmHg
cm
Nadi
: . x/m
: kg
Frekuensi Nafas : . x/m
IMT
:
Suhu
: . oC
Skor Nyeri
: .
Umum: .
Sistem Pernapasan

Sistem Kardiovaskuler

Sistem Hepato/Gastrointestinal

Sistem Renal/Urinarius

Sistem Neurologi

Tinggi Badan

:
Berat Badan

Kesadaran

:
Keadaan

POLI

Sistem Muskuloskeletal

Tanggal : ..................

Anda mungkin juga menyukai