Tanggal : ..................
Nomor RM
: .
Nama
: .
Alamat
: .
Tanggal Lahir / Umur
: .
Jenis Kelamin
: .
Pekerjaan
: ..
Agama
: .
DIAGNOSIS
TINDAKAN
ANAMNESIS
PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Darah
: .. mmHg
cm
Nadi
: . x/m
: kg
Frekuensi Nafas : . x/m
IMT
:
Suhu
: . oC
Skor Nyeri
: .
Umum: .
Sistem Pernapasan
Sistem Kardiovaskuler
Sistem Hepato/Gastrointestinal
Sistem Renal/Urinarius
Sistem Neurologi
Tinggi Badan
:
Berat Badan
Kesadaran
:
Keadaan
POLI
Sistem Muskuloskeletal
Tanggal : ..................