BAB III LAPORAN KASUS

Seorang pasien laki-laki 63 tahun masuk bangsal THT RS. Dr. M Djamil
Padang. Pada tanggal 11 Januari 2006, dengan:
Keluhan Utama :
Pro kemoterapi I dengan diagnosis Karsinoma Nasofaring stadium IV
Riwayat Penyakit Sekarang

Benjolan di leher kanan

Bicara cadel sejak 3 bulan

Mata kanan tidak bisa dibuka sejak 2 minggu

17

Rasa baal pada wajah dan bibir mencong tidak ada

Sakit

kepala

berdenyut,hilang

timbul,

terutama

bagian

kanan

dirasakan sejak 2 bulan yang lalu

Telinga kanan terasa berdenging sejak 2 bulan

Hidung tersumbat, riwayat keluar cairan dan darah dari hidung, rasa
tertelan ingus serta gangguan penciuman disangkal

Riwayat batuk-batuk lama, batuk berdarah dan keringat malam tidak

ada

Suara serak dan nyeri menelan tidak ada

18

Nafsu makan menurun serta berat badan berkurang dalam 4 bulan ini

Mulanyapoliklinik penyakit dalam karena benjolan di leherBAJAH

dengan

hasil

metastasis

karsinoma

anaplastikdikonsulkan

ke

poliklinik THTdirawat biopsi ulang setelah ditemukan adanya

massa. pada nasofaringoskopi
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Sosial ekonomi, kebiasaan :

19

Os bekerja sebagai buruh. riwayat merokok (-)atau sering makan makanan

yang diawetkan seperti ikan asin

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : sakit sedang

Nadi

: 84 x /memi

Kesadaran

: GCS 15

Nafas

: 25 x /menit

Tekanan darah

: 110/90 mmHg Suhu

Sianosis, retraksi, anemis (-)

Status Internus

20

: 370C\

Dalam batas normal

Pemeriksaan Nervus Cranialis

Nervus III

: Pergerakan bola mata kanan terbatas, ptosis dan

eksophtalmus

pada mata kanan , pupil aniasokor (kanan

kecil dari kiri).

Nervus IV dan VI : Gerakan mata kanan ke lateral bawah tidak bisa,
diplopia (-)
Nervus VII

: Raut muka tidak simetris, fisura palpebra kanan < kiri.

21

Nervus IX

: Refleks muntah (+), rasa pahit (+).

Nervus X

: Arkus faring simetris, disartri (+), disfagi (+).

Nervus XII

: Lidah lateralisasi ke kanan, tremor (+), atrofi (+)

Status THT
Telinga : ADS : Aurikula tidak ada kelainan, liang telinga cukup lapang,
mukosa merah muda, edema (-), serumen (-), sekret (-),
membran timpani utuh, warna putih, refleks cahaya (-),
retraksi (+)

22

Tes garpu tala, kesan normal

Hidung
Hidung luar dan sinus paranasal tidak ada kelainan
Rinoskopi anterior
Vestibulum : vibrise (+), radang (-)
KNDS

: KN cukup lapang, sekret (-), konka inferior eutrofi,

warna merah muda, permukaan rata, konka media
eutrofi, warna merah muda, permukaan rata, septum

23

cukup lurus, warna merah muda, permukaan rata, spina,

krista (-), massa (-)
Rinoskopi posterior

koana sempit, konka inferior dan media sukar

dinilai, terlihat massa tumor di fossa rossenmuler, warna

coklat

kemerahan,

mudah

berdarah,

ukuran

sukar

dinilai, muara tuba tidak ada sekret dan massa, adenoid

(-), PND (-),

24

Tenggorok
Arcus faring simetris, warna merah muda, tonsil T1-T1, warna
merah muda, permukaan rata, detritus (-), muara kripti tidak
melebar, peritonsil warna merah muda, permukaan rata, abses
(-), dinding faring warna merah muda, permukaan rata.
Laringoskopi indirek : Epiglotis spt kubah, warna merah muda,
edema (-), pinggir rata, aritenoid dan ventricular
band warna merah muda, massa (-), gerakan
25

simetris, plika vocalis warna putih, massa (-),

gerakan simetris
Leher :
Regio colli dekstra :
Inspeksi

: tampak massa sebesar tinju dewasa, permukaan tidak rata,

tidak ada kemerahan, warna sama dengan kulit sekitarnya.

Palpasi :

tampak massa berukuran 12 X 8 X 4 cm, suhu sama dengan kulit

sekitar, permukaan berbenjol, kenyal padat, terfiksir, nyeri tekan
tidak ada.
26

Regio colli sinistra :

Inspeksi

: tampak massa ukuran sebesar telur puyuh di bawah telinga kiri,

permukaan rata, tidak ada kemerahan, warna sama dengan kulit
sekitarnya.

Palpasi :

tampak massa berukuran 3 X 4 X 1 cm, suhu sama dengan kulit

sekitar, permukaan licin, kenyal, mobile, nyeri tekan tidak ada.

Laboratorium (13-12-2005)
Darah :

Hb : 13,2 gr%

GDP : 95 mg%

Leukosit : 12.000/mm3

GD 2jam PP : 160 mg%

27

LED : 60mm

Kolesterol total : 171 mg%

Trombosit : 396.000/mm3

Ureum : 25 mg%

DC : 0/3/1/78/12/6

Kreatinin

0,8

m%

Alk.

Fosfatase : 247 U/l

CT : 2 menit BT : 4 menit

SGOT : 17 U/l SGPT : 22 U/l

Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan :

BAJAH (9/12/2005), kesan : Metastase Ca Anaplastik

ECG (13/12/2005) : kesan normal

Biopsi(27/12/2005) Kesan: Nasopharingeal carcinoma non keratinized

28

Hasil konsul mata (6/1/2006)

Kesan : Parese N III, IV, VI OD + invasi ke intra cranial (sinus
cavernosa)

Hasil konsul neurologi (6/1/2006)

Kesan : saat ini terdapat tanda-tanda infiltrasi intracranial karsinoma
nasofaring (parese N III, VI dextra)

Diagnosis :
- Karsinoma nasofaring T4N3bM1 (stadium IV) pro kemoterapi ke I
- Parese N III, IV, VI Dextra

29

Rencana Terapi :
Kemoterapi :Cysplatin 95 mg
5-Fluorouracil (5-FU) 750 mg
Prognosis :
Quo et sanam: Malam
Quo et vitam: Malam
Follow up :

30

Kamis, 12/ 01/06

An/

: telinga berdenging (+), sakit kepala (+), sukar menelan (+), demam
(-), darah mengalir dari hidung (-)

PF/

: Status lokalis : stq

D/

: Ca Nasofaring pro kemoterapi I hari II

Th/

: Cysplatin 95 mg

31

Jumat, 13/ 01/06

An/

: telinga berdenging (+), sukar menelan (+), mual (+), muntah (+)
sebanyak 2 kali, mulut kering (+), sakit kepala (+), demam (-), darah
mengalir dari hidung (-), pusing (-),

PF/

: Status lokalis : stq

D/

: Ca Nasofaring pro kemoterapi I hari III

Th/

: 5-FU 750 mg

32