JOURNAL READING

EFFECTS OF VACCINATION ON INVASIVE

PNEUMOCOCCAL DISEASE IN SOUTH AFRICA
PENGARUH VAKSINASI PADA PENYAKIT PNEUMOKOKUS INVASIF
DI AFRIKA SELATAN

Diajukan untuk memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D)

SMF Ilmu Kesehatan Anak

Disusun oleh:
Nita Andriani - 12100114099
Preseptor:
Lia Marlia, dr., Sp.A., M.Kes.

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER (P3D)
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG

RUMAH SAKIT AL - ISLAM BANDUNG

2015

PENGARUH VAKSINASI PADA PENYAKIT PNEUMOKOKUS

INVASIF DI AFRIKA SELATAN

Latar Belakang
Di Afrika

Selatan,

7-valent

pneumococcal

conjugate

vaccine

(PCV7)

diperkenalkan pada tahun 2009 dengan tiga dosis yang dijadwalkan untuk bayi
pada usia 6, 14, dan 36 minggu; 13-valent vaccine (PCV13) diganti PCV7 pada
tahun 2011. Pada tahun 2012, diperkirakan bahwa 81% dari anak-anak usia 12
bulan menerima tiga dosis vaksin. Kami menilai dari vaksinasi pada penyakit
pneumokokus invasif.
Metode
Kami melaksanakan surveilans nasional, aktif, berbasis laboratorium untuk
penyakit pneumokokus invasif. Kami menghitung perubahan dalam insidensi
penyakit dari pra vaksin (studi awal atau baseline) periode (2005 sampai 2008)
sampai pasca vaksin tahun 2011 dan 2012, dengan fokus pada kelompok umur
berisiko tinggi.
Hasil
Surveilans mengidentifikasi 35.192 kasus penyakit pneumokokus invasif. Tingkat
penyakit pada anak usia kurang dari 2 tahun menurun 54,8 menjadi 17,0 kasus per
100.000 orang/tahun dari periode awal sampai 2012, termasuk penurunan 32,1
menjadi 3,4 kasus per 100.000 orang/tahun pada penyakit yang disebabkan oleh
serotipe PCV7 (-89 %; confidence interval [CI] 95%, -92 menjadi -86). Pada anak

yang tidak terinfeksi human immunodeficiency virus (HIV), insidensi penyakit

pneumokokus invasif yang disebabkan oleh serotipe PCV7 menurun 85% (CI
95%, -89 ke -79), sedangkan penyakit yang disebabkan oleh serotipe non vaksin
meningkat 33% (95% CI, 15 menjadi 48). Pada orang dewasa usia 25-44 tahun,
tingkat penyakit serotype PCV7 menurun 57% (CI 95%, -63 menjadi -50), 3,7
menjadi 1,6 kasus per 100.000 orang/tahun.
Kesimpulan
Tingkat penyakit pneumokokus invasif antara anak-anak di Afrika Selatan turun
secara substansial pada tahun 2012. Penurunan tingkat penyakit disebabkan oleh
serotipe PCV7 di kalangan anak dan orang dewasa, mencerminkan pengaruh
langsung dan tidak langsung dari vaksinasi. (Didanai oleh Institut Nasional untuk
Penyakit Menular dari Layanan Laboratorium Kesehatan Nasional dan lembaga
lainnya)

Sebagian besar kematian yang berhubungan dengan masa kanak-kanak adalah

penyakit pneumokokus yang terjadi di Afrika. Dalam percobaan secara random
yang dilakukan di Afrika, vaksin konjugasi pneumokokus (PCV) diberikan kepada
bayi ketika usia 6, 10, dan 14 minggu, tanpa dosis penguat. Vaksin menunjukkan
manfaat pencegahan penyakit pneumokokus invasif yang disebabkan oleh
sembilan serotipe yang terdapat dalam vaksin antara bayi yang tidak terinfeksi
Human Immunodeficiency Virus (HIV) (efficacy 83%; confidence interval 95%
[CI], 39 sampai 97) dan di antara bayi yang terinfeksi HIV (efficacy 65%; CI
95%, 24 sampai 86). Pada tahun 2009, Afrika Selatan menjadi negara Afrika
pertama yang menggabungkan vaksinasi dengan PCV dalam program imunisasi

bayi secara rutin. PCV 7-valent (PCV7) diperkenalkan dengan penggunaan jadwal
tiga dosis baru, dengan dua dosis primer, diberikan kepada bayi pada usia 6 dan
14 minggu, dan booster diberikan pada usia 9 bulan. Pada bulan April 2011, PCV
13-valent (PCV13) digantikan oleh PCV7.
Manfaat langsung dan tidak langsung dari PCV7 - pengurangan penyakit pada
anak dan dewasa yang menerima vaksin terlihat di banyak negara-negara
berpenghasilan tinggi. Kebanyakan antibiotic resistent pneumococci adalah dari
serotipe yang terkandung dalam PCV; sehingga penurunan tingkat penyakit
pneumokokus invasif antibiotik resisten terlihat setelah pengenalan PCV. Anakanak di negara-negara Afrika, memiliki tingkat lebih tinggi dari penyakit
pneumokokus dan pembawa serotipe dibandingkan anak-anak di negara-negara
lain; Oleh karena itu, manfaat PCV berbeda. Selain itu, efek tidak langsung dapat
dilemahkan antara orang-orang di negara-negara Afrika yang memiliki penyakit
coexisting, seperti infeksi HIV. Dalam studi kasus-kontrol di Afrika Selatan,
efektivitas diperkirakan dari tiga atau lebih dosis PCV7 dalam mencegah penyakit
pneumokokus invasif yang disebabkan oleh serotype PCV7 adalah 90% (CI 95%,
14 sampai 99) pada anak yang tidak terinfeksi HIV tetapi hanya 57% (CI 95%,
-371 sampai 96) antara anak-anak yang terinfeksi HIV. Pada tahun 2008, Anak
usia kurang dari 1 tahun yang terinfeksi HIV memiliki tingkat lebih tinggi rawat
inap berhubungan dengan penyakit pneumokokus invasif dibanding anak yang
tidak terinfeksi HIV, dengan faktor sekitar 20. Di Afrika Selatan, kelompok
berisiko tertinggi kedua untuk penyakit pneumokokus invasive setelah anak
adalah orang dewasa usia 25-44 tahun yang mengalami infeksi HIV.
Manfaat PCV untuk total penduduk suatu negara di Afrika dan populasi dengan
prevalensi tinggi infeksi HIV belum dilaporkan. Sebelum 2009, pada salah satu
situs sentinel di Afrika Selatan, tingkat penyakit pneumokokus invasif menurun
41% pada anak usia kurang dari 2 tahun yang terinfeksi HIV; Penurunan
disebabkan pengobatan infeksi HIV. Manfaat tambahan PCV dalam pencegahan
penyakit pneumokokus di luar manfaat yang diberikan oleh program HIV tidak
diketahui. Kelompok untuk Surveilans Penyakit Enterik, Pernapasan, dan
Meningeal di Afrika Selatan (GERM-SA) melakukan penelitian surveilans untuk

memperkirakan pengaruh dari pengenal PCV pada orang yang terinfeksi HIV dan
tidak terinfeksi HIV di Afrika Selatan.

METODE
Surveilans Menurut Populasi
Kami menggunakan data pengamatan untuk memeriksa tren tingkat penyakit
pneumokokus invasif pada semua kelompok umur sebelum dan setelah
pengenalan PCV, dengan stratifikasi menurut status HIV. Pada tahun 2012,
penduduk Afrika Selatan adalah sekitar 52 juta; 4% (sekitar 2 juta orang) pada
anak usia kurang dari 2 tahun, dan 31% (sekitar 16 juta) pada orang dewasa usia
25-44 tahun. Prevalensi HIV stabil di kalangan ibu hamil, pada 30%, dari tahun
2004 hingga tahun 2012. Tingkat infeksi HIV menurun pada di antara bayi usia
kurang dari 2 bulan yang lahir dari ibu yang terinfeksi HIV menurun dari 9,6%
pada tahun 2008 menjadi 2,8% pada tahun 2011, sebagai akibat dari peningkatan
pencegahan penularan dari ibu ke anak. Sejak pelaksanaan program pengobatan
HIV-AIDS secara komprehensif pada tahun 2003, akses terhadap antiretroviral
treatment (ART) terus meningkat. Perkiraan persentase bayi yang menerima dosis
ketiga PCV sebelum mereka berusia 12 bulan adalah 10% untuk tahun 2009, 64%
untuk tahun 2010, 72% untuk tahun 2011, dan 81% untuk tahun 2012.
Surveilans untuk Penyakit Pneumokokus Invasif
Surveilans berbasis laboratorium untuk penyakit pneumokokus invasif di Afrika
Selatan dimulai pada tahun 1999. Sejak tahun 2003, peningkatan surveilans pada
24 rumah sakit sentinel terletak di sembilan provinsi telah melibatkan
pengumpulan informasi tambahan, termasuk tanggal penerimaan, status serologi
HIV, diagnosis dan hasil (see the Supplementary Appendix, available with the full
text of this article at NEJM.org). Orang dengan penyakit pneumokokus invasif
didefinisikan sebagai orang yang dirawat dengan Streptococcus pneumoniae yang
di kultur dari spesimen yang steril (misalnya cerebrospinal fluid, darah, atau

cairan sendi) selama periode Januari 2005 sampai Desember 2012. Duplicate
isolates di kultur dalam 21 hari setelah kultur positif awal dikeluarkan.
Uji Serotipe dan Uji Susceptibility
Serotipe pneumokokus dengan penggunaan quellung reaction (Statens Serum
Institut). Serotipe 6C dibedakan dari 6A. Kami menetapkan minimum inhibitory
concentrations

(MICs)

antimikroba

dengan

penggunaan

metode

broth

mikrodilution Isolates diklasifikasikan sebagai nonsusceptible (tanpa kerentanan)

jika MICs untuk penicillin 0,12 mg per liter dan untuk satu ceftriaxone 1 mg per
liter.

Resistensi

multidrug

diklasifikasikan

sebagai

tiga

atau

lebih

nonsusceptibility dari golongan obat berikut: chloramphenicol, tetracycline,

rifampin, trimethoprimsulfamethoxazole, penicillin atau ceftriaxone, dan
erythromycin or clindamycin.
Pengawasan Penelitian
Studi ini disetujui oleh komite etika penelitian di University of Witwatersrand,
Johannesburg, Afrika Selatan. Protokol penelitian juga disetujui oleh komite etika
rumah sakit lokal atau etika provinsi, seperti yang dibutuhkan. Semua penulis
menjamin kelengkapan dan keakuratan data dan analisis yang disajikan. Tidak ada
dukungan komersial untuk penelitian ini.
Analisis statistik
Untuk trend analisis, serotipe dikategorikan sebagai serotipe PCV7 (4, 6B, 9V, 14,
18C, 19F, dan 23F); 6A, dianalisis secara terpisah untuk mengkonfirmasi proteksi
silang seperti yang dijelaskan sebelumnya. serotipe PCV13 tidak termasuk dalam
PCV7 (1, 3, 5, 7F, dan 19A); dan serotipe non vaksin (semua serotipe bukan
PCV13). Kami berasumsi bahwa proporsi usia tertentu dari serotipe dan
kerentanan antimikroba antara kasus penyakit dengan missing pneumococcal
isolates adalah sama dengan proporsi antara kasus dengan data yang tersedia
setiap tahun.

Kami memperhitungkan status infeksi HIV untuk pasien dengan penyakit

pneumokokus invasif yang tidak diuji untuk HIV pada situs surveilans yang
ditingkatkan dari 2008 sampai 2012 (lihat Lampiran Tambahan). Kami kemudian
memperkirakan risiko relatif usia, tahun, dan serotipe dari rawat inap untuk
penyakit pneumokokus invasif karena infeksi HIV dari 2008 sampai 2012. Kami
menggunakan perkiraan usia dan serotipe dari risiko relatif tahun 2008 untuk
memperkirakan jumlah usia, tahun, dan serotipe dan HIV-positif dan HIV-negatif
antara kasus penyakit pneumokokus invasif yang diidentifikasi di Afrika Selatan
dari 2005 hingga 2007.
Kami

menghitung

insidensi

tahunan

stratifikasi

usia

dari

penyakit

pneumokokus invasif (keseluruhan dan khusus HIV) per 100.000 orang dengan
membagi jumlah kasus penyakit pneumokokus invasif dengan perkiraan populasi
pertengahan tahun dan mengalikan hasil bagi oleh 100.000. Kami menilai efek
pengenalan PCV7 pada penyakit pneumokokus invasif, lebih memprioritaskan
pada anak usia kurang dari 2 tahun (kelompok usia divaksinasi) dan orang dewasa
usia 25-44 tahun (kelompok dengan tingkat tertinggi pada orang dewasa dengan
penyakit pneumokokus invasif di Afrika Selatan dan efek tidak langsung awal
vaksin), dengan menghitung persentase perubahan dalam tingkat penyakit
pneumokokus invasif dan perbedaan mutlak antara tingkat rata-rata pada periode
sebelum vaksinasi (2005-2008) dan tingkat pada masing-masing dua paska
vaksinasi tahun (2011 dan 2012). Kami mengecualikan periode pengenalan PCV
2009-2010. Untuk memperkirakan pengaruh PCV7, kami memasukkan analisis
untuk 2011 (selama ada penggunaan minimal PCV13). Untuk populasi secara
keseluruhan dan untuk populasi yang terinfeksi HIV, kami mengukur perbedaan
antara perubahan dalam tingkat penyakit pneumokokus invasif yang disebabkan
oleh serotipe PCV7 dan perubahan dalam tingkat penyakit yang disebabkan oleh
serotipe non vaksin dalam upaya untuk memperhitungkan efek ART dari 2008
hingga tahun 2012. Kami berasumsi bahwa PCV tidak akan menyebabkan
penurunan tingkat penyakit pneumokokus invasif yang disebabkan oleh serotipe
non vaksin dan kenaikan serotipe non vaksin (penyakit pengganti) tidak mungkin
substansial pada awal program PCV.

Perbedaan dalam tingkat dan berhubungan dengan interval kepercayaan 95%

digunakan untuk menilai signifikansi perubahan yang diamati pada penyakit
pneumokokus invasif. Uji chi-square digunakan untuk mengevaluasi perbedaan
proporsi. Nilai P-values kurang dari 0,05 dianggap menunjukkan signifikansi
statistik. Stata Software, version 12 (StataCorp), digunakan untuk analisis.

HASIL
Insidensi Keseluruhan Penyakit Pneumokokus Invasif
Selama masa studi 8 tahun (2005 hingga 2012), kami mengidentifikasi total
35.192 kasus penyakit pneumokokus invasif. Isolates yang tersedia untuk 24.552
(70%) (Fig. S1 in the Supplementary Appendix). Usia yang tidak diketahui
sebanyak 1648 kasus (5%). Tingkat penyakit pneumokokus invasif semua usia
turun dari 9,4 kasus per 100.000 orang/tahun pada pra-PCV (baseline) periode
(2005 sampai 2008) menjadi 5,7 kasus per 100.000 orang/tahun pada tahun 2012
(-40%; confidence interva [CI] 95%, -42 ke -37). Perbedaan mutlak terbesar dan
perubahan persentase terjadi pada anak usia kurang dari 2 tahun dan orang dewasa
usia 25-44 tahun (Table 1 and Fig. 1).
Insidensi KPenyakit Pneumokokus Invasif pada Anak Usia kurang dari 2
Tahun
Pada anak usia kurang dari 2 tahun, insidensi penyakit pneumokokus invasif
(semua serotipe gabungan) menurun 69% (CI 95%, -72 ke -65), dari 54,8 kasus
per 100.000 orang/tahun pada periode awal sampai 17,0 kasus per 100.000 pada
tahun 2012 (Table 1 and Fig. 1A and 2A). Penurunan terbesar berada pada
insidensi penyakit serotipe PCV7 (-89%; 95% CI, -92 ke -86), dengan masingmasing serotipe PCV7 dan berhubungan dengan vaksin serotipe 6A menurun
secara signifikan dari periode awal sampai 2011. Membandingkan periode
baseline pada 2012, terdapat peningkatan tidak signifikan dari 6% (CI 95%, -16
ke 23) dalam kejadian penyakit yang disebabkan oleh serotipe non vaksin. Pada

2012, insidensi penyakit yang disebabkan oleh serotipe PCV13 tidak termasuk
dalam PCV7 telah menurun secara signifikan pada anak (-57%; CI 95%, -68 ke
-42), dan juga penurunan serotipe 19A (-70%; CI 95% , -81 ke -55) (Table S2 in
the Supplementary Appendix). Satu-satunya serotipe PCV13 lain berubah secara
signifikan pada tahun 2012 dibandingkan dengan periode awal adalah serotipe 1 (57%; CI 95%, -79 ke -16). Pada anak usia kurang dari 10 minggu, tingkat
penyakit menurun 36% (CI 95%, -50 ke -17), 87,8-56,6 kasus per 100.000
orang/tahun; penurunan terbesar adalah penyakit serotipe PCV7 (-78%; CI 95%,
-88 ke -60), sedangkan tingkat penyakit yang disebabkan oleh serotipe non vaksin
tidak berubah secara signifikan (meningkat 2%; CI 95%, -49 ke 36) (Fig. S2 in the
Supplementary Appendix).
Pada anak usia kurang dari 2 tahun yang tidak terinfeksi HIV, insidensi
penyakit pneumokokus invasif yang disebabkan oleh serotipe PCV7 menurun
85% (CI 95%, -89 ke -79) dari awal sampai 2012, sedangkan insidensi penyakit
yang disebabkan oleh serotipe nonvaksin meningkat sebesar 33% (CI 95%, 15-48)
(Fig. 3A, and Table S4 in the Supplementary Appendix). Pada anak yang
terinfeksi HIV, insidensi penyakit serotipe PCV7 menurun 86% (CI 95%, -91 ke
-78), sama dengan penurunan pada anak yang tidak terinfeksi HIV, tetapi tingkat
penyakit adalah 25 kali lebih tinggi pada anak yang tidak terinfeksi HIV. Insidensi
penyakit yang disebabkan oleh serotipe non vaksin tidak berubah secara
signifikan pada anak yang terinfeksi HIV. Perbedaan mutlak penurunan insidensi
pada penyakit serotipe PCV7 dan penyakit serotipe non vaksin pada anak usia
kurang dari 2 tahun yang terinfeksi HIV adalah 38 persen (77% berkurang
menjadi 39%) pada tahun 2011 dan 55 persen (86% berkurang menjadi 31 %)
tahun 2012.

Perubahan Insidensi Penyakit Pneumokokus Invasif pada Orang Dewasa

usia 25-44 Tahun
Dari periode awal sampai 2012, penurunan signifikan diamati dalam insidensi
penyakit pneumokokus invasif (semua serotipe gabungan) pada orang dewasa usia

25-44 tahun (-34%; CI 95%, -39 ke -29) (Table 1 and Fig. 1B and 2B), sebagian
besar penurunan pada penyakit serotipe PCV7 (-57%;. CI 95%, -63 ke -50).
Insidensi penyakit yang disebabkan oleh semua serotipe PCV7 individu dan
berhubungan dengan vaksin serotipe 6A menurun secara signifikan (Table S3 in
the Supplementary Appendix). Penurunan penyakit serotipe non vaksin tidak
signifikan (Table 1). Penurunan signifikan diamati pada tingkat penyakit karena
serotipe tambahan pada PCV13 (-32%; CI 95%, -40 ke -22), termasuk serotipe 1
(-33%; CI 95%, -46 ke -17) dan 19A (-31%; CI 95%, -45 ke -12) (Table S3 in the
Supplementary Appendix).
Pada orang dewasa usia 25-44 tahun yang tidak terinfeksi HIV, tingkat
penyakit serotipe PCV7 menurun secara signifikan dari periode awal ke tahun
2012 (-52%; CI 95%, -72 ke -19) (Table S4 and Fig. S3A in the Supplementary
Appendix). Pada orang dewasa yang terinfeksi HIV, penurunan terbesar pada
penyakit serotipe PCV7 (-59%; CI 95%, -65 ke -52) (Table S4 and Fig. S3B in the
Supplementary Appendix). Perbedaan mutlak dalam penurunan insidensi pada
penyakit yang disebabkan oleh serotipe PCV7 dan penyakit yang disebabkan oleh
serotipe non vaksin pada orang dewasa yang terinfeksi HIV adalah 18 persen pada
2011 dan meningkat menjadi 40 persen pada tahun 2012 (Table S4 in the
Supplementary Appendix). Dari awal sampai 2012, penurunan tingkat penyakit
(semua serotipe gabungan) pada orang dewasa yang terinfeksi HIV melebihi
penurunan pada orang dewasa yang tidak terinfeksi HIV dengan faktor hampir
180.

Perubahan Insidensi Penyakit Pneumokokus Invasif pada Kelompok Usia

Lainnya
Penurunan insidensipenyakit pneumokokus invasif (semua serotipe gabungan)
juga terlihat pada anak usia 2-4 tahun (-60%; CI 95%, -67 ke -51) dan pada anak
usia 5-9 tahun (-44%; CI 95%, -54 ke -33) (fig. 1A). Insidensi penyakit
pneumokokus invasif pada anak usia 10 sampai 14 tahun adalah rendah dan
penurunan tidak signifikan (-6%; CI 95%, -28 ke 23). Penurunan insidensi
penyakit pneumokokus invasif yang diamati pada anak usia 15 hingga 24 tahun (30%; CI 95%, -42 ke -15) (fig. 1B). Tidak ada perubahan signifikan dalam
insidensi penyakit dari periode awal hingga 2012 yang diamati pada usia lebih
dari 64 tahun (1%; CI 95%, -26 ke 22), sedangkan penurunan tidak signifikan
pada orang usia 45 sampai 64 tahun (-14%; CI 95%, -23 ke -3).

Penyakit pneumokokus tanpa Antimicrobial-Nonsusceptible

Dari periode awal sampai 2012, pada anak usia kurang dari 2 tahun, tingkat
penyakit pneumokokus invasif yang disebabkan oleh penicillin-nonsusceptible
isolates menurun 82% (CI 95%, -85 ke -78), dan tingkat penyakit yang
disebabkan oleh penicillin-susceptible isolates menurun 47% (CI 95%, -55 ke -38)
(Fig. S4 in the Supplementary Appendix). Tingkat penyakit yang disebabkan oleh
ceftriaxone-nonsusceptible isolates dan ceftriaxone-susceptible isolates juga
menurun (-85% [CI 95%, -91 ke -77] dan -66% [CI 95%, -70 ke -62]), seperti
tingkat penyakit yang disebabkan oleh multidrug resistant isolates dan nonmultidrug resistant isolates (-84% [CI 95%, -88 ke -79] dan -38% [CI 95%, -43 ke
- 33]). Perubahan terutama terjadi karena penurunan proporsi serotipe PCV7
penicillin-nonsusceptible, dari 70% isolat (348 dari 498) pada tahun 2009 sampai
47% (41 dari 87) pada tahun 2012 (P <0.001) (fig. 4).

DISKUSI
Kami menggunakan sistem surveilans berbasis laboratorium di Afrika Selatan,
negara berpenghasilan menengah, pengurangan dokumen dari 89% dalam
insidensi penyakit pneumokokus invasif disebabkan oleh serotipe PCV7 dan 82%
dalam insidensi penyakit yang disebabkan oleh serotipe penicillin-nonsusceptible
dalam 4 tahun setelah pengenalan PCV di kalangan anak usia kurang dari 2 tahun.
Beberapa pengurangan ini karena perbaikan dalam perawatan orang yang
terinfeksi HIV, tercermin penurunan 20% dalam insidensi penyakit pneumokokus
invasif yang disebabkan oleh serotipe non-vaksin antara periode awal dan 2011.
Tetapi 20% penurunan insidensi penyakit yang disebabkan oleh serotipe non
vaksin secara substansial kurang dari penurunan 80% diamati untuk penyakit
serotipe PCV7. Selain itu, pada periode awal dan 2012, kami mengamati
penurunan penyakit pneumokokus invasif yang disebabkan oleh serotipe PCV7
lebih dari 50% pada orang dewasa usia 25-44 tahun yang tidak divaksinasi dan
lebih dari 30% pada anak mendapatkan keuntungan langsung dari vaksin,

menunjukkan bahwa penggunaan PCV memiliki efek tidak langsung, bahkan di

daerah geografis kolonisasi tinggi dan beban penyakit tinggi.
Pada tahun 2012, dibandingkan dengan era pra vaksin, kami menemukan
penurunan 49% dalam tingkat penyakit pneumokokus invasif yang disebabkan
oleh serotipe apapun dan pengurangan 85% dalam tingkat penyakit yang
disebabkan oleh serotipe PCV7 pada anak usia kurang dari 2 tahun yang tidak
terinfeksi HIV. Pengurangan substansial (69%) pada tingkat penyakit yang
disebabkan oleh serotipe adalah didokumentasikan dalam waktu satu tahun setelah
pengenalan PCV7 di Amerika Serikat pada semua anak yang ditargetkan untuk
vaksinasi. Pada anak usia kurang dari 2 tahun yang terinfeksi HIV, kami
mengamati penurunan penyakit yang disebabkan oleh serotipe PCV dan oleh
serotipe non vaksin, kemungkinan besar mencerminkan efek gabungan dari
PCV7, ART, dan perbaikan dalam pencegahan penularan dari ibu ke anak HIV.
Pada anak tersebut, tingkat penyakit pneumokokus invasif disebabkan oleh
serotipe non vaksin turun 31% dari periode awal sampai 2012 dan tingkat
penyakit karena serotipe PCV7 menurun 86%, kemungkinan besar menyatakan
bahwa pada anak yang terinfeksi HIV mendapatkan manfaat dari penggunaan
PCV. Pengurangan penyakit serotipe PCV13 pada tahun 2009 dan 2010, sebelum
pengenalan PCV13, juga kemungkinan besar akibat dari ART. Jumlah
pengurangan penyakit pneumokokus invasif pada anak yang terinfeksi HIV dapat
dihubungkan dengan efek dari PCV, apakah efek langsung atau tidak langsung,
tidak jelas. Sebuah uji klinis sebelumnya di Afrika Selatan melibatkan jadwal
vaksin berbeda menunjukkan efikasi terhadap penyakit pneumokokus invasif
antara anak yang terinfeksi HIV dan anak-anak yang tidak terinfeksi HIV.
Sebaliknya, studi kasus-kontrol yang dilakukan di Afrika Selatan tidak
menunjukkan efektivitas vaksin dengan jadwal saat ini (dua dosis primer
ditambah booster) pada anak yang terinfeksi HIV.
Kami mendokumentasikan bahwa efek tidak langsung dari vaksinasi sama pada
orang dewasa yang terinfeksi HIV dan pada orang dewasa yang tidak terinfeksi
HIV (penurunan dari 40% dan 52% untuk penyakit serotipe PCV7), temuan yang
sama dengan yang ada di Amerika Serikat. Penurunan yang didokumentasikan

agak lebih kecil dari penurunan pada orang dewasa usia 18-64 tahun yang
terinfeksi HIV dan tidak terinfeksi HIV di Amerika Serikat (rata-rata 61%), tetapi
karena tingginya prevalensi infeksi HIV di Afrika Selatan, implikasi kesehatan
masyarakat perlindungan tidak langsung dari PCV lebih besar di Afrika Selatan
daripada di Amerika Serikat. Data kami mencerminkan tahun yang lebih sedikit
untuk efek vaksin (hanya 4 tahun) dan efek tertunda karena kurangnya kampanye
catch-up.
Terdapat

spekulasi

bahwa

penggantian

serotipe

di

negara-negara

berpenghasilan rendah lebih besar daripada yang diamati di negara-negara

berpenghasilan tinggi. Peningkatan kecil tingkat penyakit pneumokokus invasif
yang disebabkan oleh serotipe non vaksin terlihat di antara anak-anak yang tidak
terinfeksi HIV setelah pengenalan vaksin. Kami mengamati sedikit atau tidak ada
peningkatan penyakit pneumokokus invasif yang disebabkan oleh serotipe non
vaksin (yaitu pengganti serotipe) pada anak yang terinfeksi HIV; tetapi
penggantian serotipe tertutup oleh perbaikan berkelanjutan dalam perawatan anak
dan orang dewasa yang terinfeksi HIV, yang dengan sendirinya akan menurunkan
penyakit pneumokokus invasif yang disebabkan oleh serotipe apapun. Di wilayah
geografis lainnya, penyakit pengganti serotype biasanya tidak terdeteksi sampai
setidaknya 5 tahun setelah pengenalan vaksin, bahkan di daerah cakupan vaksin
tinggi. Negara berpenghasilan menengah dan berpenghasilan tinggi telah
memperkenalkan PCV sebagai dua dosis atau tiga dosis seri selama masa
pertumbuhan, dengan dosis penguat pada anak usia 11 sampai 18 bulan,
sedangkan negara-negara berpenghasilan rendah saat ini menggunakan tiga dosis
primer tanpa penguat. Dalam penelitian kami, kami mengamati bahwa jadwal
dosis disesuaikan dengan kunjungan Program Perluasan terhadap Imunisasi,
digunakan di tempat lain di Afrika, memberikan perlindungan terhadap penyakit
pneumokokus invasif secara keseluruhan. Bagi kebanyakan - tetapi tidak semua serotipe, respon imun yang disebabkan oleh dua dosis primer sama dengan respon
yang disebabkan oleh tiga dosis. Data tambahan dari Amerika Serikat dan Inggris
menunjukkan bahwa kurang dari tiga dosis PCV pada masa bayi mungkin efektif
terhadap penyakit pneumokokus invasif. Di Inggris, jadwal dua dosis primer
ditambah booster mengakibatkan penurunan substansial dalam penyakit

pneumokokus invasif yang disebabkan oleh serotipe vaksin. Kekebalan mungkin

masih penting di Afrika Selatan, dan pengawasan berkelanjutan diperlukan untuk
memberikan karakterisasi terhadap kegagalan vaksinasi.
PCV7 juga telah menunjukkan efektivitas dalam mengurangi antimicrobialresistant penyakit pneumokokus invasif. Tingkat nonsusceptibility pneumokokus
terhadap penicillin dan ke multidrug antimicrobial tinggi di Afrika Selatan, dan di
era pra vaksin, 83% isolat resisten serotipe terdapat dalam PCV7. Data kami
menunjukkan tingkat keseluruhan penyakit pneumokokus invasif ditandai dengan
drug-nonsusceptible isolates menurun lebih dari 50%. Pada anak kurang dari 2
tahun, prevalensi nonsusceptibility secara konsisten lebih tinggi dari itu di
kalangan orang dewasa, pengurangan ini lebih besar dari 80% untuk penicillin,
ceftriaxone, dan multidrug resistance. Kami tidak mengevaluasi penggunaan
antibiotik, tapi rekomendasi untuk profilaksis cotrimoxazole pada anak yang
terpapar HIV atau terinfeksi HIV tidak berubah selama masa studi, meskipun
jumlah anak-anak yang diberi profilaksis menurun.
Penelitian kami memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, pengawasan berbasis
laboratorium, seperti yang dilaporkan di sini, mengabaikan beban penuh penyakit
pneumokokus. Kejadian penyakit pneumokokus invasif pada situs sentinel dengan
populasi tertentu adalah 4-5 kali lebih tinggi dari kejadian yang kita
didokumentasikan. Kedua, analisis pengaruh PCV pada penyakit pneumokokus
pada orang dengan infeksi HIV dibatasi oleh sejumlah besar pasien yang status
HIV tidak diketahui pada awal tahun. Ketiga, serotipe dan antimicrobial
susceptibility yang diperhitungkan untuk hampir sepertiga dari kasus pada asumsi
bahwa data hilang secara acak. Akhirnya, jika penyakit yang disebabkan oleh
peningkatan serotipe non vaksin antara bayi yang terinfeksi HIV karena efek
pengobatan HIV, kita mungkin berlebihan terhadap efek vaksin dalam kelompok
ini dengan memeriksa efek vaksin pada penyakit pneumokokus invasif yang
disebabkan oleh serotipe vaksin dibandingkan dengan efek pada penyakit yang
disebabkan oleh serotipe non vaksin. Sebuah studi sebelumnya pada salah satu
situs, penurunan didokumentasikan dalam tingkat penyakit pneumokokus invasif
pada era pra-PCV (2007 dan 2008) karena intervensi HIV, yang mungkin tertutup

oleh perbaikan berkelanjutan dan peningkatan kasus di situs lain di seluruh negeri
yang lebih besar, studi nasional kita. Tetapi peningkatan sensitivitas pengawasan
akan mengakibatkan pengabaian efek PCV.
Mencegah penyakit pneumokokus merupakan prioritas di seluruh Afrika
seperti kita berusaha untuk mengurangi kematian bayi di seluruh benua. Studi
kami menunjukkan bahwa pengenalan PCV di Afrika Selatan berhubungan
dengan penurunan substansial dalam kejadian penyakit pneumokokus invasif pada
anak yang merupakan penanda efek keseluruhan vaksin pada penyakit
pneumokokus.