SOL-Tuberkuloma

Sheila Jessica 406147023

Laporan Kasus
Kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Saraf
Rumah Sakit Umum Swadana Kudus
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. MA
Umur
: 29 tahun
Jenis kelamin
: pria
Status
: belum menikah
Pekerjaan
: buruh
Alamat
: Pasuran Kidul RT 2 RW 3
Agama
: Islam
No.CM
: 725031
Diantar oleh
: Keluarga
Dirawat di ruang
: Cempaka 2
Tanggal masuk
: 18-1-2016
DAFTAR MASALAH
No
1
2
3

II.

Masalah aktif
Cephalgia
Hemiparesis dextra
Disatria

Tanggal
20-1-2016

Masalah pasif

PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
Alloanamnesa / autoanamnesa dilakukan pada tanggal 20-1-2016 pukul 06.30
WIB
1. Keluhan utama
: Sakit kepala
2. Riwayat penyakit sekarang
:
- Lokasi
: sakit pada bagian dahi hingga belakang kepala
- Onset
: sejaktiga hari lalu ps mengeluh sakit kepala, semakin
lama semakin bertambah berat
- Kualitas
: ps membutuhkan bantuan orang lain dalam
-

melaksanakan ADLnya.
Kuantitas
: sakit kepala dirasakan terus menerus sejak 3 hari lalu

yang bertambah berat

Faktor yang memperberat

Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 18 Januari 2016- 20 Februari 2016

: aktivitas

SOL-Tuberkuloma

Sheila Jessica 406147023

Faktor yang memperingan : istirahat

Kronologi
:
Pasien mulai merasakan sakit kepala sejak 3 hari lalu sebelum masuk

rumah sakit.
2 hari sebelum dibawa ke RS, pasien mengeluhkan sakit kepala
semakin berat, kemudian pasien datang ke IGD RSUD kab Kudus pada
tanggal 20 Januari 2016, dan kemudian ditangani oleh dokter spesialis saraf.
Keluhan disertai kelemahan pada tangan dan kaki kanan 2 minggu
sebelum masuk rumah sakit, namun pasien masih dapat berjalan. Bicara
pelo juga dikeluhkan oleh pasien. Batuk berdahak dirasakan oleh pasien 1
minggu. Pasien mengaku mempunyai riwayat jatuh dari truk pada tahun
2010. Riwayat minum alcohol 1 bulan dan riwayat merokok disangkal.
Penurunan kesadaran, penurunan berat badan, mual dan muntah ,
demam , dan kejang disangkal.
3. Riwayat penyakit dahulu :
- Riwayat penyakit serupa (-)
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat DM (-)
- Riwayat Stroke (-)
- Riwayat Asma (-)
- Riwayat Alergi (-)
- Riwayat Tuberkulosis (-)
- Riwayat penyakit jantung (-)
4. Riwayat penyakit keluarga :
- Riwayat keluarga dengan penyakit seperti ini (-)
- Riwayat DM (-)
- Riwayat Hipertensi (+)
- Riwayat Stroke (+)
- Riwayat tuberculosis (-)
- Riwayat Asma(-)
- Riwayat Alergi (-)
- Riwayat penyakit jantung (-)
5. Riwayat sosial ekonomi :
- pasien adalah seorang buruh. Biaya pengobatan ditanggung BPJS.
Kesan ekonomi kurang.
OBJEKTIF
a. Status Present:
Kesadaran
Tekanan Darah
Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 18 Januari 2016- 20 Februari 2016

: compos mentis
: 120/80 mmHg

SOL-Tuberkuloma

Nadi
RR
Suhu
a) Kepala
Mata
Leher

b) Thorax

Sheila Jessica 406147023

:
:
:

: 86 x/menit
: 20x/menit
: 36,8 C
Bentuk
: Mesocephal
Nyeri tekan Conjungtiva anemis : Sklera Ikterik : Pupil isokor
Sikap
: normal
Pergerakan
: normal
Kaku kuduk : Nyeri Tekan : -

:Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: simetris, otot bantu pernafasan (+)

: strem fremitus kanan = kiri
: pekak pada basis paru
: suara dasar vesikuler, suara
tambahan (-)
:Inspeksi : simetris, gambaran usus (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Perkusi : timpani
Palpasi : nyeri tekan abdomen (-)

c) Abdomen

b. Status Psikikus:
Cara berpikir

: baik, realistis

Tingkah laku

: normoaktif

Afek

: eutyhmi (joyfulness,mental peace)

Ingatan

: baik

c.

Status neurologis

A.

Kepala : Bentuk
Nyeri tekan
Simetris
Pulsasi

: Mesocephal
::+
:-

B.

Leher
Sikap
Pergerakan
Kaku kuduk

: tegak
: normal
:-

Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 18 Januari 2016- 20 Februari 2016

SOL-Tuberkuloma

C.

Sheila Jessica 406147023

Nervus Cranialis
1. Nervus I (Olfaktorius) : tidak dilakukan
2. Nervus II (Opticus) :

Tajam penglihatan
Lapang penglihatan
Melihat warna
Funduskopi

KANAN
Normal
Normal
Normal
Tidak dilakukan

KIRI
Normal
Normal
Normal
Tidak dilakukan

3. Nervus III (Okulomotorius)

KANAN
Normal
3mm
Bulat, tepi rata
+
+
-

Pergerakan bulbus
Strabismus
Nistagmus
Eksoftalmus
Ptosis
Pupil : diameter
Pupil : bentuk
Refleks terhadap sinar
Refleks konvergensi
Melihat kembar

KIRI
Normal
3mm
Bulat, tepi rata
+
+
-

4. Nervus IV (Troklearis)

Pergerakan mata
Sikap bulbus
Melihat kembar

KANAN
Normal
Di tengah
-

Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 18 Januari 2016- 20 Februari 2016

KIRI
Normal
Di tengah
-

SOL-Tuberkuloma

Sheila Jessica 406147023

5. Nervus V (Trigeminus)
KANAN
Membuka mulut
Menguyah
Menggigit
Reflek kornea
Sensibilitas muka

KIRI

+
+
+
+
+

+
+
+
+
+

6. Nervus VI (Abducens)

Pergerakan bola mata

Sikap bulbus
Melihat kembar

KANAN
Normal
Ditengah
-

KIRI
Normal
Ditengah
-

7. Nervus VII (Facialis)

KANAN
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Menyeringai
Bersiul/mencucu
Pengecapan lidah 2/3
Menutup mulut
Sensibilitas

KIRI
Dapat, simetris

+
+
Dapat, simetris, tidak terdapat lateralisasi sudut bibir
+
+
Normal
Normal
Dapat, simetris, tidak terdapat lateralisasi sudut bibir
+
+

8. Nervus VIII (Vestibulokoklearis)

Detik arloji
Suara berbisik
Tes Webber
Tes Rinne

KANAN
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 18 Januari 2016- 20 Februari 2016

KIRI
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

SOL-Tuberkuloma

Sheila Jessica 406147023

9. Nervus IX (Glossopharyngeus)
Pengecapan lidah 1/3 posterior
Kualitas suara
Sengau

Tidak dilakukan
Baik
-

Disatria

10. Nervus X (Vagus)

Arkus faring
Berbicara
Menelan
Mengejan

Normal
Dapat
Dapat
Dapat

11. Nervus XI (Accesorius)

KANAN
+
+

Mengangkat bahu
Memalingkan kepala

KIRI
+
+

12. Nervus XII (Hipoglossus)

KANAN
Normal
Normal
Deviasi (-)

Pergerakan lidah
Tremor lidah
Artikulasi
Lidah

KIRI
Normal
Normal
Deviasi (-)

D. Badan dan anggota gerak

1. Badan

:
Motorik

: Respirasi
Duduk

Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 18 Januari 2016- 20 Februari 2016

: spontan, thorako abdominal

: normal

SOL-Tuberkuloma

Sheila Jessica 406147023

Bentuk kolumna vertebralis : normal

Sensibilitas

: Taktil
: sin (+)/dex(+)
Nyeri
: sin (+)/dex(+)
Termis
: sin (+)/dex(+)
Diskriminasi: tidak dilakukan

Refleks

Refleks kulit perut atas

Refleks kulit perut tengah
Refleks kulit perut bawah

KANAN
+
+
+

KIRI
+
+
+

KANAN
Normal
4
Normotonus
Eutrofi

KIRI
Normal
5
Normotonus
Eutrofi

KANAN
(+)
(+)
(+)
Tidak dilakukan

KIRI
(+)
(+)
(+)
Tidak dilakukan

a. Anggota gerak atas

Motorik

Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Sensibilitas

Taktil
Nyeri
Termis
Diskriminasi

Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 18 Januari 2016- 20 Februari 2016

SOL-Tuberkuloma

Sheila Jessica 406147023

Kanan

Kiri

Refleks fisiologis :
Bisep
Trisep
Radius
Ulna

(+)
(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)

Refleks patologis :
Hoffman trommer

(-)

(-)

Anggota gerak bawah

Motorik :
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Sensibilitas :
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Reflek fisiologis :
Patella
Achilles

Kanan

Kiri

Normal
4
Normotonus
Eutrofi

Normal
5
Normotonus
Eutrofi

(+)
(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)

(+)
(+)

(+)
(+)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Reflek patologis :
-

Babinski
Chaddock
Openheim
Schaefer
Gordon
Klonus paha
Klonus kaki

E. Koordinasi , Gait, dan Keseimbangan :

Cara berjalan
Tes Romberg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 18 Januari 2016- 20 Februari 2016

Normal
Negative

SOL-Tuberkuloma

Sheila Jessica 406147023

Disdiadokokinesis
Ataxia
Rebond Phenomen

Sama kuat
Tidak ada
Tidak ada

Dismetria

Tidak ada

F. Gerakan Abnormal :
Tremor
Khorea
Athetosis
Mioklonus

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

G. Alat Vegetatif :
Miksi
Defekasi

Normal
normal

H. Tes Tambahan :
Tes ketuk sinus maksilaris dan etmoidalis
Laseggue test
Kernieg test
Patrick
Kontrapatrick
Brundzski I & II

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Lab darah rutin (18 Januari 2016)
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

Hemoglobin
Eritrosit
Hematocrit
Trombosit
Leukosit
Netrofil
Limfosit
Monosit
Eosinophil

16,3
5,56
45,8
220
7,8
51,3
30,8
13,2
4,0

g/dl
Jt/ul
%
10^3/ul
10^3/ul
%
%
%
%

14.0-18.0
4.5-5.9
40-52
150-400
4.0-12.0
50-70
25-40
2-8
2-4

Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 18 Januari 2016- 20 Februari 2016

SOL-Tuberkuloma

Basophil
MCH
MCHC
MCV
RDW
MPV
PDW
KIMIA KLINIK
Ureum
Creatinin
Kolesterol
HDL kolesterol
LDL kolesterol
Trigliserida
Asam urat
ELEKTROLIT
Calsium
Kalium
Natrium
Klorida
a. CT-scan

Sheila Jessica 406147023

0,4
29,3
35,6
82,4
12,4
10,7
13,1

%
pg
g/dl
Fl
%
Fl
Fl

0-1
27.0-31.0
33.0-37.0
79.0-99.0
10.0-15.0
6.5-11.0
10.0-18.0

18,8
1,2
162
36
106
100
5,7

mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
u/l

19-44
0.6-1.3
<= 200
27-67
<150
<160
3,5- 7,2

1,96
3,8
142
102

mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L

2.02-2.60
3.6-5.5
135-155
75-108

: - Ct scan kepala polos axial

Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 18 Januari 2016- 20 Februari 2016

SOL-Tuberkuloma

Sheila Jessica 406147023

- Tak tampak deviasi midline

- Sulcus dan gyrus normal
- Sistem ventrikel lateralis, 3 dan 4 normal
- Tampak lesi hipodens dengan edema perifokal di daerah frontal kiri
- Cerebellum normal
Kesan : Susp massa di frontal kiri dengan edem perifokal ( tuberkuloma)
Ct scan kepala dengan kontras

Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 18 Januari 2016- 20 Februari 2016

SOL-Tuberkuloma

Sheila Jessica 406147023

Tampak lesi hipodens dengan edema perifokal di daerah frontal kiri

Post kontras tak tampak enhancement nyata pada lesi
Tak tampak deviasi midline
Sulcus dan gyrus normal
Sistem ventrikel lateralis , 3 dan 4 normal
Pons dan cerebellum normal
Kesan : susp Tuberkuloma frontal kiri
DD : infark
Foto ro/ thoraks

Kesan : cor dan pulmo normal

Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 18 Januari 2016- 20 Februari 2016

SOL-Tuberkuloma

Sheila Jessica 406147023

VI. RINGKASAN
Anamnesis : autoanamnesis dan aloanamnesis dilakukan pada tanggal 20 Januari 2016
-

pukul 06.30 WIB

Keluhan utama
: sakit kepala
Kronologi
:
Pasien mulai merasakan sakit kepala sejak 3 hari lalu sebelum masuk rumah sakit. 2

hari sebelum dibawa ke RS, pasien mengeluhkan sakit kepala semakin berat,.
Keluhan disertai kelemahan pada tangan dan kaki kanan 2 minggu sebelum masuk
rumah sakit, namun pasien masih dapat berjalan. Bicara pelo juga dikeluhkan oleh pasien.
Batuk berdahak dirasakan oleh pasien 1 minggu. Pasien mengaku mempunyai riwayat
jatuh dari truk pada tahun 2010. Riwayat minum alcohol 1 bulan dan riwayat merokok
disangkal. Penurunan kesadaran, penurunan berat badan, mual dan muntah , demam , dan
kejang disangkal.
-

Pemeriksaan fisik :
o Kesadaran
: compos mentis
o Tanda vital
Tekanan Darah
: 120/80 mmhg
Nadi
: 86 x/menit
RR
: 20x/menit
Suhu
: 36,80 C
SpO2
: 98 %
Nervus IX (glossopharyngeus ) : Disartria
Kekuatan otot kedua tangan 4/5
Kekuatan otot kedua kaki 4/5

- Pemeriksaan penunjang :
CT scan polos axial : Susp massa di frontal kiri dengan edem perifokal ( tuberkuloma)
CT scan contras
: suspect Tuberkuloma frontal kiri
VII. ASSESMENT
2. Diagnosa klinis
:
o Cephalgia
o Hemiparesis dextra
Diagnosa topis
: lobus frontalis kiri
Diagnosa etiologi
: tuberkuloma (SOL)
VIII. PLANNING
Tuberkuloma (SOL)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 18 Januari 2016- 20 Februari 2016

SOL-Tuberkuloma

Sheila Jessica 406147023

Medikamentosa :
Infus RL 20 tpm
o Citicolin 2x 1000 mg
o Clopidogrel 75 mg 0-0-1
o Aspilet 80 mg 1x1
o Dexametason 4x 2 ampul
Non Medikamentosa :
Konsul ke bedah saraf
Monitoring : keadaan umum, tanda vital, serta perbaikan gejala dan tanda
Edukasi : menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarganya.
Cukup istirahat,tenangkan pikiran dan minum obat secara teratur. Rutin
menjalankan fisioterapi dan control rutin di poliklinik saraf.
Memberikan dukungan kepada pasien agar pasien tidak depresi.
IX. PROGNOSA
Quo ad vitam
Quo ad sanam
Quo ad fungsionam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 18 Januari 2016- 20 Februari 2016