PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

SD NEGERI 1 PEKALONGAN
KECAMATAN PEKALONGAN
Alamat : Pekalongan Kec. Pekalongan Kab. Lampung Timur

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap

: UMAIYAH, S.Pd.I

NIP

: 19660311 198603 2 005

Jabatan

: Guru Pembina

Nama Sekolah

: SDN 1 Pekalongan

Alamat Sekolah

: Pekalongan Kecamatan Pekalongan

Kabupaten Lampung Timur

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Guru atas nama UMAIYAH,S.Pd.I lahir di Padang Manis pada tanggal 11
Maret 1966 aktif melaksanakan tugas sebagai Guru Pendidikan Agama
Islam (PAI)
2. Guru yang namanya tercantum pada diktum 1 diatas pada Semester
Genap Tahun Pelajaran 2015/2016 telah melaksanakan tugas dengan
beban kerja sebanyak 24 Jam Tatap Muka (JTM), yang terdiri dari :
a. Tugas utama sebagai Guru Pendidikan Agama Islam
= 24 JTM
b. Tugas tambahan lainnya
=JTM
JUMLAH
= 24 JTM
Demikian

Surat

Keteragan

ini

dibuat

sesuai

dengan

keadaan

yang

sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekalongan, 15 Februari 2016
Mengetahui,
Pengawas PAI

Kepala Sekolah

MOHAMAD JAZULI, S.Pd.I

NIP. 19650705 198603 1 023

SUPARMONO, S.Pd.
NIP. 19580410 197910 1 001

SURAT PERNYATAAN
IDENTITAS GURU PNS DAN NON PNS PAI SEKOLAH UMUM
SEMESTER GANJIL TAHUN 2016
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

Nama
NIP
Tempat Tanggal Lahir
Pangkat / Gol
Gaji Pokok
NUPTK
NRG
Tgl dan Nomor SK Dirjen
Tanggal Lulus Sertifikat
Nomor Sertifikat
Nama Sekolah Pangkal
Nomor SK PTG Sekolah Pangkal
Nama Sekolah Tambahan
Nama di Rekening BRI
Nomor Rekening BRI
BRI Cabang/ Unit
Nomor HP

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

UMAIYAH, S.Pd.I
19660311 198603 2 005

Padang Manis, 11 Maret 1966

Pembina / IV.a
1643-7446-4630-0072
131272225054
24 Juni 2014, Nomor 3506
29 November 2013
2161312700515
SDN 1 Pekalongan
-

UMAIYAH
569901-0006-36-50-2
BRI Cabang Metro

08127967306

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Data data yang saya buat diatas adalah benar
2. Apabila ternyata data tersebut tidak benar, saya bersedia mengembalikan tunjangan
profesi yang sudah saya terima ke Kas Negara dan mendapatkan Sanksi Hukum.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Sukadana,

15 Februari 2016

Mengerahui,
Kepala Sekolah

Yang membuat Pernyataan,

SUPARMONO, S.Pd
NIP. 19580410 197910 1 001

UMAIYAH, S.Pd.I
NIP. 19660311 198603 2 005

KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

Jln. Sampoerna Jaya No.05 Negara Nabung Sukadana Lampung Timur

Website: http//www.lampungtimur.kemenag.go.id E-mail:
kemenag_lamtim@yahoo.com/mapenda_lamtim@yahoo.com

Lampiran 1
Nomor
: Kd.08.7/3.PP/.00.1/

/2016

LEMBAR CHEK LIST BERKAS PENCAIRAN TUNJANGAN PROFESI GURU

(GURU PNS DAN NON PNS PAI)
TAHAP 1 TAHUN 2016
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

Nama
NIP
Tempat Tanggal Lahir
Pangkat / Gol
Gaji Pokok Bln Januari 2016
NUPTK
NRG
Tgl dan Nomor SK Dirjen
Tanggal Lulus Sertifikat
Nomor Sertifikat
Nama Sekolah Pangkal
Nomor SK PTG Sekolah Pangkal
Nama Sekolah Tambahan
Nama di Rekening BRI
Nomor Rekening BRI
BRI Cabang/ Unit
Nomor HP
No

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

UMAIYAH, S.Pd.I
19660311 198603 2 005

Padang Manis, 11 Maret 1966

Pembina / IV.a
1643-7446-4630-0072
131272225054
24 Juni 2014, Nomor 3506
29 November 2013
2161312700515
SDN 1 Pekalongan
UMAIYAH
569901-0006-36-50-2
BRI Cabang Metro

08127967306

SUSUSANAN BERKAS

KELENGKAPAN
ADA
TIDAK

KETERANGAN

Lembar Chek List

Biodata Guru
FC. Rekening BRI
Daftar Gaji Bln Januari
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
(SKMT)
Surat Pernyataan Kinerja
FC. SK Pembagian Tugas Mengajar
FC. Jadwal Pelajaran Semester Genap
2015/2016
Bukti Telah mengikuti Monitoring Peer
teaching
Sertifikat Pendidik

Pekalongan, 15 Februari 2016

Mengetahui,
Pengawas PAI

Guru YBS

MOHAMAD JAZULI, S.Pd.I

NIP. 19650705 198603 1 023

UMAIYAH, S.Pd.I
NIP. 19660311 198603 2 005

SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap

: UMAIYAH, S.Pd.I
: Padang Manis, 11 Maret 1966

Tempat Tanggal Lahir

NIP

: 19660311 198603 2 005

: 1643-7446-4630-0072

NUPTK

Pangkat/Golongan Ruang : Pembina / IV.a

Jabatan

: Guru Pembina

Nama Satmikal

: SDN 1 Pekalongan

Alamat Satmikal

: Pekalongan Kecamatan Pekalongan

Kabupaten Lampung Timur

Adalah sebagai penerima Tunjangan Profesi Tahap I Tahun Anggaran 2016, dengan
ini menyatakan :
1. Telah melaksanakan tugas pembelajaran sesuai dengan sertifikat pendidik yang
dimiliki dan telah memenuhi beban kerja minimal secara kumulatif sebanyak 24
JTM.
2. Akan meningkatkan kinerja dan layanan, khususnya kepada peserta didik untuk
meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi belajar siswa;
3. Mengembalikan dan tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi sejumlah yang
saya

terima

ke

Kas

Negara,

jika

saya

ternyata

tidak

memenuhi

kriteria/persyaratan dan kompetensi guru sebagaimana yang diatur dalam

ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh sungguh dan penuh
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka
saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh Kementerian Agama sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
Mengetahui,
Pengawas Madrasah

Pekalongan 15 Februari 2016

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6,000

MOHAMAD JAZULI, S.Pd.I

NIP. 19650705 198603 1 023

UMAIYAH, S.Pd.I
NIP. 19660311 198603 2 005