Laporan Jaga

19-20 Agustus 2015

Anugerah Ade P S.Ked
Atika Amelia S.Ked
Konsulen : dr. Ety Febrianti, Sp.PD

SMF PENYAKIT DALAM RS. DR. M. YUNUS BENGKULU

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS
BENGKULU
2015

Pasien di
rawat inap

Pasien pulang

Meninggal

Nama

Keluhan utama

Diagnosis

Keterangan

Sakit pinggang kanan

BSK DD/ ISK

teratai

Tn. Ja 52 th

Sakit persendian

Poliatritis, Ht grade II post

stroke

melati

Tn Sa 51 th

Sakit kepala

Hipertensi grade II , Stable angina

pectoris

ICCU

Tn Sk 49 th

demam

Malaria dd/typhoid

VIP A

Tn. No 29 th

ikterik

Ca Hepar std III, Hepatitis B

kronis

VIP A

Ny. Ha 49 th

Nyeri ulu hati

Gastritis dan hipertensi grade I

pulang

Tn. Ra 72 th

sesak

pneumothorak

Melati

Tn. Ha 32 th

mencret

GEAD ringan

melati

Ny. Ca 32 th

Nyeri ulu hati

gastritis

pulang

Tn. Ka 59 th

Sesak napas

asma

Obs

Tn. Ha 63 th

mencret

GEA

Melati

Tn. Ir 40 thn

Identitas Pasien
Nama
: Tn. IR
Usia
: 40 tahun
Jenis kelamin
: Laki-Laki
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: ketahun
Agama
: Islam
No. MR
: 696730
Masuk RS
: 19 Agustus pukul 16.30 WIb

Anamnesis (subyektif) (dilakukan secara ;

alloanamnesis dengan anak )

Keluhan Utama:
Sesak sejak 1 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak 1 hari smrs, pasien merasa tiba-tiba sesak.sesak tidak dipengaruhi posisi,
pasien tidur dengan 1 bantal, tidak juga dipengaruhi aktifitas, ke kamar mandi
sendiri,kerumah tetangga sendiri, tidak juga dipengaruhi cuaca, debu atau
makanan, batuk kering (+) 2-3 x sehari, sakit tenggorokan (-) nyeri dada (-),
berdebar-debar(-), demam (-), sakit kepala (-), mencret (-), keluhan kaki sembab
tidak ada, BAB biasa, BAK biasa, riwayat trauma sebelumnya (-), pasien banyak
berkeringat sejak 2 bulan terakhir, makan 1-2 piring/hari, minum 4-8 gelas per hari,
riwayat di sengat serangga sebelumya tidak ada, riwayat penggunaan obat
sebelumnya tidak ada. Menurut keluarga badan pasien tidak ada perubahan,
pakaian tidak ada perubahan ukuran.
Riwayat minum obat rutin 6 bulan tidak ada, pasien memiliki riwayat hipertensi, DM
tidak diketahui

Riwayat Penyakt Dahulu:

riwayat sakit jantung disangkal
riwayat alergi obat (-), alergi makanan atau alergi yang lain (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat sakit ginjal (-)
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada keluarga pasien yang mengeluhkan keluhan yang sama sebelumnya
dengan pasien
Riwayat TB dalam keluarga atau tetangga tidak ada
Riwayat hipertensi di keluarga disangkal, riwayat sakit jantung di keluarga disangkal.
Riwayat kebiasaan

Merokok (-), alkohol (-)

Riwayat Sosial:
Os tinggal dengan anaknya, rumah ventilasi cukup,

Pemeriksaan Fisik
Kesan umum :Tampak sakit berat
Sensorium
: apatis
Tekanan darah : 140/90 mmHg
HR
: 114 X/m
RR
: 36 X/m
Suhu
: 36,7 0C
BB
: 45 KG
TB
: 155 CM

Kepala

Normocephali, tidak ada deformitas

Mata

Konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak

ikterik, mata cekung (-)

Mulut

Bibir tidak sianosis, mukosa bibir kering.

Leher

Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid

tidak teraba membesar, JVP 5-2 cm H20

Thorax
Pulmo

Cor

Gerakan dinding dada statis simetris kiri kanan, dinamis

asimetris kiri kanan.

Stem fremitus tidak dapat dilakukan

Hipersonor pada lapang paru sinistra dari ICS 3 hingga

SIC 6, sonor pada lapang paru kanan ari ICS 2 ICS 4,
redup ICS 5-ICS 6

Suara napas vesikuler melemah pada lapang paru kiri,

vesikuler normal pada lapang paru kanan, wheezing (-),
Rhonki (-)

Iktus kordis tidak terlihat

Tidak teraba

Batas kiri : ICS IV linea sternalis sinistra

Batas atas :SIC IV linea parasterna dextra
Batas kanan : SIC linea midsternalis dextra.

Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-), irama

reguler

Abdomen

Datar, simetris

nyeri tekan negatif, nyeri lepas negatif

hepar lien tidak membesar,
timpani seluruh lapang abdomen, sifting
dullnes (-).
Bising usus (+) normal

P
A
Extrimitas
Superior

akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2

Petekie (-).

Extrimitas
inferior

akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2,

ulcus pedis grade IV

Pemeriksaan Penunjang
GDS stik

: 266 mg/dl (Meningkat)

Asessment
Pneumothorak sinistra
Susp TB paru
Dehidrasi ringan
Hipertensi grade I
DM type II
Diagnosis banding:
CAP
Tumor paru

Rencana

Non farmakologi:
Tirah baring
Edukasi pasien dan keluarga
WSD

Farmakologi:
IVFD RL XXX gtt/menit
Metformin 3 x 500 mg
Ceftriaxon 1 x 1 gr iv
Candesartan 1 x 8 mg

NB :
Konsul spesialis paru/PDL

Rencana pemeriksaan
Cek H2TL.
Ureum, creatinin
BTA sputum

Identitas Pasien
Nama
: Tn. JA
Usia
: 52 tahun
Jenis kelamin
: Laki-Laki
Pekerjaan
: PNS
Alamat
: Manna
Agama
: Islam
No. MR
: 696413
Masuk RS
: 19 Agustus pukul 16.50 WIb

Anamnesis (subyektif)
Keluhan Utama:
Sakit seluruh sendi sejak 1 hari yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang:
5 hari smrs os mengeluhkan sakit gigi, kemudian os berobat ke dokter gigi, os tidak
mengetahui penyakitnya, demam (+), demam hilang timbul baik siang atau malam,
menggigil (-), sakit kepala (+) batuk (-) pilek (-), sesak (-), nyeri menelan (-), sakit
telinga (-), sesak (-), nyeri dada (-), nyeri perut (-), BAB biasa, BAK biasa.
2 hari SMRS os mengeluhkan jari tangan kanan sakit dan membengkak, terutama
saat digerakan, demam (+), demam hilang timbul baik siang atau malam,
menggigil (-), sakit kepala (+) batuk (-) pilek (-), sesak (-), nyeri menelan (-), sakit
telinga (-), sesak (-), nyeri dada (-), nyeri perut (-), BAB biasa, BAK biasa, dan
pasien dirawat dirumah sakit manna.
1 hari SMRS pasien mengeluhkan seluruh sendinya sakit dan sulit digerakan, nyeri
terus2an, membengkak, berdebar-debar (-), sesak (-) lalu pasien dirujuk ke RSMY
Pasien memiliki riwayat hipertensi

Riwayat Penyakt Dahulu:

Riwayat sakit yang sama sbelumya (-)
Riwayat stroke 1 th yang lalu
Riwayat OA (-)
Riwayat RA (-)
Riwayat gout (-)
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada keluarga pasien yang mengeluhkan keluhan yang sama sebelumnya
dengan pasien
Riwayat kebiasaan :
Merokok (-)
Minum alkohol (-)
Riwayat Sosial:
Os seorang petani dan tinggal dengan sanitasi yang baik.

Pemeriksaan Fisik
Kesan umum :Tampak sakit sedang
Sensorium
: compos mentis
Tekanan darah : 180/100 mmHg
HR
:122 X/m
RR
: 23 X/m
Suhu
: 38,4 OC
BB
: 60 kg
TB
: 165 cm

Kepala

Normocephali, tidak ada deformitas

Mata

Konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak

ikterik, mata cekung(-)

Mulut

Bibir tidak sianosis, mukosa bibir basah (-),

lidah lateralisasi ke kiri

Leher

Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid

tidak teraba membesar, JVP 5-2 cm H20

Thorax
Pulmo

Cor

Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan.

Stem fremitus kanan = kiri normal

Sonor seluruh lapangan paru

Suara napas vesikuler, wheezing ( -), Rhonki (-)

Iktus kordis tidak terlihat

Iktus Cordis teraba di ICS IV linea midklavikula

sinistra,

Batas kiri : ICS V linea midclavikulas sinistra

Batas atas :ICS II linea parasterna sinistra
Batas kanan : ICS V linea sternal dextra.

Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-), irama

reguler

Abdomen

datar, simetris

nyeri tekan (-),

hepar lien tidak dapat teraba

Timpani seluruh lapang abdomen

Bising usus (+) normal

Extrimitas
Superior

akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2

Petekie
(-),
sendi
interfalang
bengkak,eritema, nyeri tekan pada digiti
1-5
dekstra
sinistra,
terdapat
keterbatasan ROM

Extrimitas
inferior

akral hanspingat +/+, edema -/-, CRT <

2, sendi genu bengkak,eritema,nyeri
tekan dan terdapat keterbatasan ROM,
sendi tarsal, nyeri tekan dekstra sinistra,

Asessment
SIRS
Poliartritis septik
Hipertensi grade II
Diagnosis banding:
Sepsis
OA
RA

Rencana
Non farmakologi :
Tirah baring
Edukasi pasien

Farmakolog
Ceftriaxone inj 2x1 gr (IV)
Paracetamol 3 x 500 mg
Captopril 3 x 25 mg
Ketorolac 3 x 1

NB :
Konsul Spesialis Penyakit Dalam.
Konsul Spesialis Bedah ortopedi.

Rencana pemeriksaan
H2TL
LED
Uric acid
Foto polos sendi genu, tangan kiri kanan
Analisis cairan sendi
Kultur darah

Identitas Pasien
Nama
: Tn. No
Usia
: 29 tahun
Jenis kelamin
: Laki-Laki
Pekerjaan
: PNS
Alamat
: Telaga dewa kota bengkulu
Agama
: Islam
No. MR
: 696789
Masuk RS
: 19 Agustus pukul 18.00 WIb

Anamnesis (subyektif)

Keluhan Utama:
Lemas sejak 2 hari yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang:
3 bln smrs os mengeluhkan tubuhnya menguning, demam (-),menggigil (-),
sakit kepala (-) batuk (-) pilek (-), sesak (-), nyeri menelan (-), sakit telinga
(-), sesak (-), nyeri dada (-), nyeri perut (-), BAB dempul, BAK seperti the
lalu os berobat ke RSMY dan di diagnosis terdapat massa di hepar lalu
dirujuk ke RSCM jakarta, di RSCM os di diagnosis hepatitis kronik dangan
Ca hepar stadium III dan setelah dirawat os di anjurkan rawat jalan.
2 hari SMRS os mengeluhkan lemas, demam (-), mual muntah (+) > 7x hari,
demam (-), sakit kepala (-) batuk (-) pilek (-), sesak (-), nyeri menelan (-),
sakit telinga (-), sesak (-), nyeri dada (-), nyeri perut (-), BAB dempul, BAK
seperti the(+), perut kembung (+), nafsu makan menurun, os hanya sedikit
makan < 1 piring per hari, minum kurang lebih 3 gelas perhari

Riwayat Penyakt Dahulu:

Riwayat hipertensi (-)
Alergi obat (-)
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada keluarga pasien yang mengeluhkan keluhan yang sama
sebelumnya dengan pasien
Riwayat kebiasaan :
Merokok (-)
Minum alkohol (-)
Riwayat Sosial:
Os seorang PNS dan tinggal dengan sanitasi yang baik.

Pemeriksaan Fisik
Kesan umum :Tampak sakit sedang
Sensorium
: compos mentis
Tekanan darah : 150/90 mmHg
HR
:92 X/m
RR
: 21 X/m
Suhu
: 36,8 OC
Habitus
: astenikus
BB
: 55 kg
TB
: 164 cm

Kepala

Normocephali, tidak ada deformitas

Mata

Konjungtiva palpebra tidak

ikterik (+/+), mata cekung(-)

Mulut

Bibir tidak sianosis, mukosa bibir kering

Leher

Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid

tidak teraba membesar, JVP 5-2 cm H20

anemis,

sklera

Thorax
Pulmo

Cor

Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan.

Stem fremitus kanan = kiri normal

Sonor seluruh lapangan paru

Suara napas vesikuler, wheezing ( -), Rhonki (-)

Iktus kordis tidak terlihat

Iktus Cordis teraba di ICS IV linea midklavikula

sinistra,

Batas kiri : ICS V linea midclavikulas sinistra

Batas atas :ICS II linea parasterna sinistra
Batas kanan : ICS V linea sternal dextra.

Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-), irama

reguler

Abdomen

cembung, simetris

nyeri tekan (-),

hepar lien tidak dapat teraba
timpani seluruh lapang abdomen, sifting
dullnes (+)
Bising usus (+) normal

P
A
Extrimitas
Superior

akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2

Petekie (-),

Extrimitas
inferior

akral hanspingat +/+, edema -/-, CRT <

2,

Asessment
Dehidrasi ringan
Ikterus ec ca hepar stadium III
Hepatitis B kronik
Hipertensi grade I
Diagnosis banding:
-

Rencana
Non farmakologi :
Tirah baring
Diet hepar
Edukasi pasien

Farmakologi
RL gtt XXX /menit
Omeprazole 1 x 40 mg
Domperidone 1 x 10 mg
Curcuma 1 x 1 tab

NB :
Konsul Spesialis Penyakit Dalam.
Konsul Spesialis Bedah ortopedi.

Rencana pemeriksaan
H2TL
GDS
LED
Foto polos sendi genu(DS), manus (DS)
Analisis cairan sendi
Kultur darah

Identitas Pasien
Nama
: Tn. Ka
Usia
: 59 tahun
Jenis kelamin
: Laki-Laki
Pekerjaan
: swasta
Alamat
: ketahun
Agama
: Islam
No. MR
: 648526
Masuk RS
: 20 Agustus pukul 00.50 WIb

Anamnesis (subyektif)

Keluhan Utama:
Sesak memberat sejak 2 hari yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak 2 hari smrs, pasien merasa sesak semakin memberat. sesak tidak
dipengaruhi posisi, pasien tidur dengan 1 bantal, sesak sebelumya diperberat
dengan aktifitas, ke kamar mandi sendiri,kerumah tetangga sendiri, namun bila
bekerja pasien merasa cepat lelah dan timbul sesak,, sesak tidak juga dipengaruhi
cuaca, debu atau makanan, batuk berdahak (+), dahak kehijauan (-), bercampur
darah (-), berbusa (-), sakit tenggorokan (-) nyeri dada (-), berdebar-debar(-),
demam (-), sakit kepala (-), mencret (-), keluhan kaki sembab tidak ada, BAB
biasa, BAK biasa,makan 1-2 piring/hari, minum 4-8 gelas per hari, riwayat di
sengat serangga sebelumya tidak ada, riwayat penggunaan obat sebelumnya tidak
ada. Menurut keluarga badan pasien tidak ada perubahan, pakaian tidak ada
perubahan ukuran. sesak berat terakhir 4 bulan yang lalu
Riwayat minum obat rutin 6 bulan 15 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakt Dahulu:

Riwayat TB 15 tahun yang lalu dan dinyatakan sembuh
Riwayat efusi pleura dengan analisis cairan pleura BTA (-) pasien tidak minum OAT
Riwayat asma (-)
Alergi obat makanan (-)
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada keluarga pasien yang mengeluhkan keluhan yang sama sebelumnya
dengan pasien
Asma (-), alergi obat makanan (-)
Riwayat kebiasaan :
Merokok (-)
Minum alkohol (-)
Riwayat Sosial:
Os seorang petani dan tinggal dengan sanitasi yang baik.

Pemeriksaan Fisik
Kesan umum :Tampak sakit sedang
Sensorium
: compos mentis
Tekanan darah : 130/90 mmHg
HR
:108 X/m
RR
: 32 X/m
Suhu
: 36,4 OC
BB
: 63 kg
TB
: 165 cm

Kepala

Normocephali, tidak ada deformitas

Mata

Konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak

ikterik, mata cekung(-)

Mulut

Bibir tidak sianosis, mukosa bibir basah (-),

Leher

Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid

tidak teraba membesar, JVP 5-2 cm H20

Thorax
Pulmo

Cor

Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan.

Stem fremitus kanan = kiri normal

Sonor seluruh lapangan paru

Ekspirasi memanjang, wheezing ekspirasi(+) seluruh

lapang paru, Rhonki (-)

Iktus kordis tidak terlihat

Iktus Cordis teraba di ICS IV linea midklavikula

sinistra,

Batas kiri : ICS V linea midclavikulas sinistra

Batas atas :ICS II linea parasterna sinistra
Batas kanan : ICS V linea sternal dextra.

Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-), irama

reguler

Abdomen

datar, simetris

P
P

nyeri tekan (-),

hepar lien tidak dapat teraba
Timpani seluruh lapang abdomen

Bising usus (+) normal

Extrimitas
Superior

akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2

Petekie (-),

Extrimitas
inferior

akral hanspingat +/+, edema -/-, CRT <

2,

Asessment
PPOK post TB eksaserbasi akut
Diagnosis banding:
Asma intermiten eksaserbasi akut

Rencana
Non farmakologi :
Tirah baring
Edukasi pasien
Farmakolog

IV line
Nebulizer Combivent setiap 20 menit selama 1 jam
Ambroxol 3 x 10 mg
Ceftriaxon 1 x 1 gr
NB :
Konsul Spesialis Penyakit Dalam/paru

Rencana pemeriksaan
H2TL
Foto polosthorak PA
spirometri

terima kasih