Laporan Jaga

23 Agustus 2015

Elsi Febriyani
Luqman Hadi A
Konsulen : dr. Yandi Kurniawan, Sp. PD

ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD Dr. M. Yunus BENGKULU
2015

Rawat

Pulang

Meninggal

NO

NAMA

UMUR

DIAGNOSA

KETERANG
AN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
.

Tn. HR
Tn. MR
Ny. NM
Ny. CR
Tn. KH
Ny. KS
Tn. SH
Tn. MD

25
61
37
28
55
48
65
38

Gastritis
Hipertensi emergensi
0bs febria
Gastritis
DM Tipe II
CHF
Febris+GEA
GEA

Pulang
Teratai
VIP A
Kenanga
Teratai
ICCU
Pulang
Teratai

th
th
th
th
th th
th
th
th

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. AG
Umur
: 45 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat
: Ds. Air Mayan, Kab. 4 lawang
Pekerjaan
: swasta
Agama
: Islam
Med.rec
: 696446
MRS
: 17 Agustus 2015, pukul 16.00

Anamnesis (Alloanamnesis)
KU : Muntah darah sejak 11 jam SMRS
RPS :
Sejak 2 minggu SMRS os mengeluh demam,
sakit kepala dengan kepala terasa berat, sakit
perut yang terasa hingga ke belakang.
Sejak 11 jam SMRS keluarga os mengatakan os
muntah darah > 5x, os juga merasa nyeri pada
bagian ulu hati, OS merasa keluhan yang
dirasakan semakin memberat. Os mengaku
tekanan darahnya tidak turun-turun sejak 6 jam
SMRS. Tidak ada sesak napas , tidak ada
bengkak di tubuh, BAK (+) banyak berwarna
kuning tidak berbau, BAB (+) berwarna hitam.
Keluarga os juga mengatakan bahwa sejak 3

 RPD :
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

RPK :

kencing manis (-)

sakit jantung (-)
hipertensi (+), tidak terkontrol
sakit ginjal (-)

Riwayat keluarga yang menderita penyakit yang

sama disangkal.

Pemeriksaan fisis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Apatis
Tanda vital :
Tekanan darah
: 150/100 mmHg
Nadi : 80 x/menit, isi dan tegangan cukup
pernafasan
: 18 x/menit, reguler, torakoabdominal
Suhu : 36,3 C (aksila)
BB: 65 kg
TB: 165 cm
Status Gizi : RBW = BB/(TB-100) X 100%
65/ (165-100) X100% = 100%

Kepala

Normocephali, rambut hitam, tersebar

merata tidak mudah dicabut, plica
nasolabialis simetris.

Mata

Konjungtiva palpebra anemis +/+, sklera

ikterik -/-, edema palpebra -/-

Hidung

Tidak ada sekret, deviasi tidak ada

Telinga

Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -,

nyeri tekan mastoid - / -

Mulut

Bibir tidak sianosis, mukosa bibir kering

(+, sariawan), lidah tidak kotor, gusi tidak
berdarah, Caries gigi (-)
Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis, nyeri
saat menelan (-)

Leher

Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar

tiroid tidak teraba membesar, JVP 5-2
mmHg

Thorax
Pulmo

Cor

Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris

kiri kanan. Retraksi dinding dada (-)

Stem fremitus kanan = kiri normal

Sonor seluruh lapangan paru

Suara napas vesikuler normal, wheezing (-),

ronkhi (-)

Iktus kordis tidak terlihat

Iktus Cordis tidak teraba

Batas kiri :ICS V, linea midclavicularis sinistra

Batas atas :ICS II linea parasternalis sinistra
Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra

Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop(-),

irama reguler, frekuensi jantung 80x / menit,

Abdomen

Datar, tidak tampak luka bekas operasi

Supel, massa tidak ada, hepar dan lien

tak teraba, nyeri tekan (+ regio
epigastrium)
Timpani

Bising usus (+) normal

Extremitas
Superior

Sianosis (-), akral dingin -/-, edema -/-

Extremitas
inferior

Sianosis (-), akral dingin -/-,

edema -/-

pitting

Hasil Laboratorium

Hemoglobin : 5,3 mg/dl (13-18 mg/dl)

Hematokrit: 16 % (37%-47%)
Leukosit: 9700 mm3 (4000-10000mm3)
Trombosit : 90000 sel/mm3 (150rb400rb)
GDS : 133 mg/dl
Ureum : 179 mg/dl (20-40 mg/dl)
Creatinin : 26,1 mg/dl (0,5-1,2 mg/dl)
LFG : 3,28 mL/menit/1,73mm3

Diagnosa :
1. Hematemesis + Melena
2. Anemia berat
3. Gagal ginjal kronis stage V

Tatalaksana
IVFD RL gtt xxx / menit
Omeprazole 1x1 vial
Transamin 3x1 ampul
Vit. K 3x1 ampul
Sukralfat syr 3x2
Ondansetron 3x4mg iv
Furosamide 2x1 tab
CaCO3 3x1 tab
As. Folat 3x1 tab
R/ Transfusi PRC hingga HB > 8gr/dl
R/ Hemodialisa

Anamnesis
Identitas Pasien
Nama
Umur
tahun
Jenis kelamin
Pekerjaan
Alamat
Indah Permai
Masuk RS
jam 23.50 WIB

: Ny. AT
: 32
: Perempuan
: IRT
: Jl. Kapuas
: 17 Agustus 2015,

Keluhan Utama:
Demam sejak 7 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak 7 hari SMRS, pasien mengeluh demam,
menggigil (-). Demam terutama dirasakan semakin
meningkat pada malam hari. Mual(+), muntah (+) lebih
kurang 3x/hari. Pasien juga mengeluh lidah terasa pahit
dan nyeri di perut. BAB 3x/hari konsitensi cair. Nafsu
makan berkurang sejak 7 hari SMRS. Gusi berdarah (-),
mimisan (-).

RPD:
Pasien memiliki riwayat sakit malaria saat kecil
Riwayat demam thypoid disangkal
RPK:
- Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan
demam saat ini.
Riwayat Sosial:
- Pasien tinggal di rumah dengan sanitasi baik, dan
memiliki kebiasan makan bakso di pinggir jalan

Pemeriksaan Fisik
Kesan umum: Tampak sakit sedang
Sensorium: Compo Mentis
Tekanan darah: 120/80 mmHg
HR : 75 X/m
RR : 22 X/m
Suhu : 38,6 C
BB/TB : 68kg/159cm
RBW : 115% (over weight)
rumple leed test: -

Kepala

Normocephali, tidak ada deformitas

Mata

Konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera

tidak ikterik,

Mulut

Bibir tidak sianosis, mukosa bibir kering

(+)
Thypoid tongue (+)

Leher

Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar

tiroid tidak teraba membesar, JVP 5-2 cm
H20

Thorax
Pulmo

Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris

kiri kanan.

P Stem fremitus kanan = kiri normal

P Sonor seluruh lapangan paru
A Suara napas vesikuler, wheezing (-), Rhonki (-)
Cor

Iktus kordis tidak terlihat

P Iktus Cordis teraba di ICS IV linea midklavikula

sinistra,
P Batas kiri : ICS IV linea midclavikulas sinistra
Batas atas :ICS II linea parasterna sinistra
Batas kanan : ICS IV linea sternal dextra.
A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-),
irama reguler

Abdomen

Datar, simetris

P
P

nyeri tekan negatif, nyeri lepas negatif

hepar lien tidak membesar
timpani seluruh lapang abdomen

Bising usus (+) normal

Extrimitas
Superior

akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2

Extrimitas
inferior

akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2

Pemeriksaan Penunjang
Hemoglobin
: 13,7 g/dL (LK:13-18,pr:12-16gr/dl)
Hematokrit
: 39 % (40-54%)
Leukosit
: 14.100 sel/mm3 (4000-10000
mg/dl)
Trombosit
: 349.000 (150000-400000sel/mm3)
GDS
: 115 g/dL (70-120 mg/dl)
Malaria
: negatif
Widal test
: titer O 1/320
titer H 1/160

Diagnosis
Demam tifoid
DD : demam DHF
malaria

Pemeriksaan Lanjutan
Kultur darah
Urin rutin
Feses rutin

Rencana
- Non farmakologi:
- Tirah baring
- Diet bubur, rendah serat
-

Farmakologi:
IVFD RL xx gtt/menit
Kloramfenikol 4x500 mg PO
PCT 3x500 mg PO

TERIMAKASIH