BAB 2

LAPORAN KASUS
2.1 IDENTITAS PASIEN
Nama pasien

BAB 3
TINJAUAN PUSTAKA
3.1. DEFINISI
Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari
bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan alveoli, serta
menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat.
Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang
disebabkan oleh mikroorganisme.
Istilah pneumonia lazim dipakai bila peradangan terjadi oleh proses infeksi
akut yang merupakan penyebabnya yang tersering.
Pneumonia Komunitas (PK) atau pneumonia yang didapat di mayarakat
adalah pneumonia yang terjadi akibat infeksi diluar RS. Infeksi akut pada parenkim
paru yang berhubungan dengan setidaknya beberapa gejala infeksi akut, disertai
adanya gambaran infiltrat akut pada radiologi toraks atau temuan auskultasi yang
sesuai dengan pneumonia (perubahan suara napas dan atau ronki setempat) pada
orang yang tidak dirawat di rumah sakit atau tidak berada pada fasilitas perawatan
jangka panjang selama 14 hari sebelum timbulnya gejala (IDSA 2000).

Sedangkan Pneumonia di rumah perawatan (PN) adalah pneumonia yang

terjadi > 48 jam atau lebih setelah dirawat di RS, baik di ruang rawat umum ataupun
ICU tetapi tidak sedang memakai ventilator. Pneumonia yang berhubungan dengan
pemakaian ventilator (PBV) adalah pneumonia yang terjadi setelah 48-72 jam atau
lebih setelah intubasi tracheal. Pneumonia yang didapat di pusat perawatan kesehatan
(PPK) yang juga masih termasuk ke dalam pneumonia nosokomial adalah pneumonia
yang didapat pada pasien yang dirawat oleh perawatan akut di rumah sakit selama 2
hari atau lebih dalam waktu 90 hari dari proses infeksi.
Disamping kedua bentuk pneumonia diatas ada pula pneumonia bentuk khusus
yang masih sering dijumpai.
Klasifikasi pneumonia berdasarkan inang dan lingkungan :

Pneumonia komunitas

: Endemik, muda atau orang tua.

Pneumonia nosokomial

: Didahului perawatan di RS.

Pneumonia rekurens

:Terjadi

berulangkali,

berdasarkan

penyakit paru kronik.

Pneumonia aspirasi

Pneumonia pada gangguan imun : Pada pasien transplantasi, onkologi

: Alkoholik dan usia tua.

dan AIDS.

Pneumonia Kronik

: Dapat berupa pneumonia karena infeksi

dan bukan karena infeksi.

Penyakit paru eosinoilik

Penyakit

paru

akibat

kelompok

gangguan paru yang beragam yang ditandai oleh adanya infiltrasi

eosinofil.

Pneumonia resolusi lambat

: Bila pengurangan gambaran konsolidasi

pada foto thorax lebih kecil dan 50% dalam 2 minggu dan berlangsung
lebih dari 21 hari.

3.2. EPIDEMIOLOGI

Sekitar 80% dari seluruh kasus baru praktek umum berhubungan dengan
infeksi saluran nafas yang terjadi di masyarakat atau komunitas (PK) atau di dalam
rumah sakit atau pusat perawatan atau nosokomial (PN). Kejadian pneumonia
nookomial di ICU lebih sering dari pada pneumonia nosokomial di ruangan umum,
yaitu dijumpai hampir 25% dari semua infeksi di ICU, dan 90% terjadi pada saat
ventilasi mekanik. Pneumonia yang berhubungan dengan pemakaian venilator didapat
pada 9-27% dari pasien yang diintubasi. Resiko pneumonia yang berhubungan dengan
penggunaan ventilator tertinggi pada saat awal masuk ICU.
Pneumonia yang merupakan bentuk infeksi

saluran nafas bawah akut di

parenkim paru yang serius dijumpai sekitar 15-20%.

Pneumonia semakin sering dijumpai pada orang lanjut usia dan sering terjadi
pada penyakit paru obstruktif kronik (PPOK). Juga dapat terjadi pada pasien dengan
penyakit lain seperti diabetes mellitus, payah jantung, penyakit arteri koroner,
keganasan, insufisiensi renal, penyakit syaraf konik, dan penyakit hati kronik.
Faktor predisposisi antara lain :

Kebiasaan merokok.
Pasca infeksi virus.
Diabetes Mellitus.
Keadaan immunodefisiensi.
Kelainan atau kelemahan struktur organ dada.
Penurunan kesadaran.
Tindakan invasif seperti infus, intubasi, trakeostomi, atau pemasangan
ventilator.

Anamnesis epidemiologi haruslah mencakup keadaan lingkungan pasien,

tempat yang dikunjungi dan kontak dengan orang atau binatang yang menderita
penyakit yang serupa. Pneumonia diharapkan akan sembuh setelah terapi 2-3 minggu.
Bila lebih lama perlu dicurigai adanya infeksi kronik oleh bakteri anaerob atau non
bakteri seperti oleh jamur, mikobakterium atau parasit.
3.3. ETIOLOGI
Etiologi pneumonia berbeda-beda pada berbagai tipe dari pneumonia, dan hal
ini berdampak kepada obat yang akan diberikan. Pneumonia komuniti (PK) diderita
oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri gram positif, pneumonia di
rumah sakit (PN) banyak disebabkan bakteri gram negatif.
Cara terjadinya penularan berkaitan dengan jenis kuman misalnya :

Droplet infeksi : Streptococcus pneumoniae.

Melalui selang infus : Staphylococcus aureus.

Infeksi pada pemakaian ventilator : P. Aeruginosa dan Enterobacter.

Pada masa kini terjadi perubahan pola mikroorganime penyebab infeksi

saluran nafas bawah akut akibat adanya perubahan keadaan pasien seperti gangguan
kekebalan tubuh dan penyakit kronik, polusi lingkungan, dan penggunaan antibiotik
yang tidak tepat hingga menimbulkan perubahan karakteristik kuman.
Mikroorganisme penyebab yang tersering adalah bakteri yang jenisnya
berbeda antar negara, antara satu daerah dengan daerah yang lain pada satu negara, di
luar rumah sakit dan di dalam rumah sakit, antara rumah sakit besar atau tersier
dengan rumah sakit yang lebih kecil. Karena itu perlu diketahui dengan baik pola
kuman disuatu tempat. Indonesia belum mempunyai data mengenai pola kuman
penyebab secara umum, karena itu meskipun pola kuman di luar negeri tidak
sepenuhnya cocok dengan pola kuman di Indonesia, maka pedoman yang berdasarkan
pola kuman diluar negeri dapat dipakai sebagai acuan secara umum.
3.4. PATOGENESIS
Proses patogenesis pneumoni terkait dengan 3 faktor, yaitu :
1. Keadaan imunitas.
2. Mikroorganisme yang menyerang.
3. Lingkungan yang berinteraksi satu sama lain.
Cara mikroorganisme mencapai permukaan saluran napas :
1. Inokulasi langsung.
2. Penyebaran melalui pembuluh darah .
3. Inhalasi bahan aerosol.
4. Kolonisasi di permukaan mukosa.
Pada masa kini terlihat perubahan pola mikroorganisme penyebab infeksi
saluran nafas bawah akut akibat adanya perubahan keadaan pasien seperti gagguan
kekebalan tubuh dan penyakit kronik, polusi lingkungan dan penggunaan antibiotik
yang tidak tepat yang menimbulkan perubahan karakteristik kuman. Dijumpai

peningkatan patogenitas atau jenis kuman akibat adanya berbagai mekanisme,

terutama oleh Staphylococus aureus, B. Catarrhalis, Haemophilus influenzae dan
Enterobachtericeae, juga oleh berbagi bakteri enterik gram negatif.
Patogenesis Pneumonia Komunitas (PK) mempunyai gambaran interaksi dari
ketiga faktor tersebut yang tercermin pada kecenderungan terjadinya infeksi oleh
kuman tertentu oleh faktor perubah yang meningkatkan resiko infeksi oleh patogen
tertentu pada pneumonia komunitas sebagai berikut :
1. Pneumokokus yang resisten penisilin dan obat lain.
a. Usia lebih dari 65 tahun.
b. Pengobatan Beta laktam dalam 3 bulan terakhir,
c. Alkoholisme.
d. Penyakit immunosupresif.
e. Penyakit peyerta yang multipel.
f. Kontak pada klinik lansia.
2. Patogen gram negatif.
a. Tinggal di rumah jompo.
b. Penyakit kardioulmonal penyerta.
c. Penyakit penyerta yang jamak.
d. Baru selesai mendapatkan terapi antibiotika.
3. Pseudomonas aeruginosa.
a. Penyakit paru struktural.
b. Terapi kortikosteroid.
c. Terapi antibiotik spektrum luas lbih dari 7 hari pada bulan
sebelumnya.
Patogenesis pneumonia nosokomial (PN) terjadi akibat proses infeksi bila
patogen yang masuk saluran napas bagian bawah terebut mengalami kolonisasi
setelah dapat melewati hambatan mekanisme pertahanan inang beruba daya tahan
mekanik (epitel, cilia dan mukus), humoral (antibodi dan komplemen) dan selular
(lekosit polinklir, makrofag, limfosit dan sitokinnya). Kolonisasi terjadi akibat adanya
berbagai faktor penyerta yang berat, tindakan bedah, pemberian antibiotik, obatobatan lain dan tindakan invasif pada saluran pernapasan.
Faktor resiko terjadinya pneumonia nosokomial dapat dikelompokkan atas 2
golongan, yaitu yang tidak bisa dirubah yang berkaitan dengan inang dan terkait
tindakan yang diberikan. Pada faktor yang bisa dirubah dapat dilakukan upaya berupa
mengontrol infeksi, disinfeksi dengan alkohol, pengawasan patogen resisten,
penghentian dini penggunaan alat invasif dan pengaturan tatacara pemakaian
antibiotik.

3.5. DIAGNOSIS
Penegakan diagnosis dibuat dengan maksud pengarahan kepada pemberian
terapi yaitu dengan cara mencakup bentuk dan luas penyakit, tingkat berat penyakit
dan perkiraan jenis kuman penyebab infeksi. Dugaan mikroorganisme penyebab
infeksi akan mengarahkan kepada pemilihan terapi empiris antibiotik yang tepat.
Anamnesa ditujukan untuk mengetahui kemungkinan kuman penyebab yang
berhubungan dengan faktor infeksi. Berikut gejala klinis yang dapat kita nilai :

Demam, suhu tubuh dapat melebihi 400C.

Batuk dengan dahak mukoid atau purulen kadang-kadang disertai

darah.

Sesak nafas.

Nyeri dada .

Pada pemeriksaan fisik, presentasi bervariasi tergantung etiologi, usia dan

keadaan klinisnya. Perhatikan gejala klinis yang mengarah ada tipe kuman penyebab
atau patoenitas kuman dan tingkat berat penyakit. Inspeksi dapat terlihat bagian yang
sakit tertinggal waktu bernafas, pada palpasi fremitus dapat mengeras, pada perkusi
pekak, pada auskultasi terdengar suara nafas bronkovaskuler sampai bronkial yang
mungkin disertai ronki basah halus, yang kemudian menjadi ronki basah pada stadium
resolusi.
Pemeriksaan penunjang mencakup pemeriksaan radiologis, laboratorium,
bakteriologis dan pmeriksaan khusus.
a. Pemeriksaan Radiologis
Pola radiologis dapat berupa pneumonia alveolar dengan gambaran air
brionkhogram

(airspace

disease),

bronkopneumonia

(segmental

disease). Distribusi infiltrat pada segmen apikal lobus bawah atau

inferior lobus atas tapi pada pasien tidak sadar lokasi ini bisa dimana
saja. Infiltrat di lobus atas sering ditimbulkan oleh Klebsiella spp,
tuberkulosis atau amiloidosis. Pada lobus bawah dapat tejadi infiltrat
akibat Staphylococcus atau bakteremia. Bentuk lesi berupa kavitas
dengan air fluid level sugestif untuk abses paru, infeksi anaerob dan

gram negatif. Pembentukan kista terdapat pada neumonia nekrotikans

atau supurativa, abses dan fibrosis akibat adanya nekrosis jaringan patu
oleh kuman Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae dan
kuman-kuman anaerob.
b. Pemeriksaan Laboratorium
Leukositosis umumnya menandai adanya infeksi bakteri, leukosit
normal atau rendah dapat disebabkan oleh infeksi virus atau
mikoplasma atau pada infeksi yang berat sehingga tidak terjadi respons
leukosit, orang tua atau lemah. Leukopenia menunjukkan depresi
imunitas. Peningkatan leukosit lebih dari 10.000/ul 30.000/ul. Pada
hitung jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri dan terjadi
peningkatan Laju Endap Darah.
c. Pemeriksaan Bakteriologis
Bahan berasal dari sputum, darah, aspirasi nasotrakeal atau
transtrakeal, aspirasi jarum transtorakal, torakosentesis, bronkoskopi,
atau biopsi. Untuk tujuan empiris dilakukan pemeriksaan apus Gram,
Burri Gin Quellung test dan Z. Nielsen. Kultur kuman merupakan
pemeriksaan utama pra terapi dan bermanfaat untuk evaluasi terapi
selanjutnya.
d. Pemeriksaan Khusus
Titer antiobodi terhadap virus, legionella, dan mikoplasma. Nilai
diagnostik bila titer tinggi atau ada kenaikan titer 4 kali. Analisis gas
darah dilakukan untuk menilai tingkat hipoksia dan kebutuhan oksigen.

3.6. PENATALAKSANAAN
Terdiri atas pengobatan empiris dan pengobatan suportif berdasarkan
mikroorganisme dan hasil uji kepekaannya :
1. Penyakit yang berat dapat mengancam jiwa.
2. Bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab
pneumonia.
3. Hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu.

Maka pada penderita pneumonia dapat diberikan terapi secara empiris yang
ditujukan pada patogen yang paling mungkin menjadi penyebab. Bila telah ada hasil
kultur dilakukan penyesuaian obat. Pada prinsipnya terapi utama pneumonia adalah
pemberian antibiotik tertentu terhadap kuman tertentu pada sesutu tipe dari infeksi
saluran nafas bawah akut baik pneumonia ataupun betuk lain, dan antibiotik ini
dimaksudkan sebagai terapi kausal terhadap kuman penyebab tersebut. Faktor-faktor
yang dipertimbangkan pada pemilihan antibiotik sebagai berikut :
1. Faktor pasien, yaitu urgensi atau cara pemberian obat berdasarkan
tingkat berat sakitnya dan keadaan umum, mekanisme imunologis,
usia, defisiensi genetik atau organ, kehamilan dan alergi.
2. Faktor antibiotik, tidak mungkin mendapatkan satu jenis antibiotik
yang ampuh untuk semua jenis kuman. Karena itu penting
dipahami berbagai aspek tentang antibiotik untuk efisiensi
pemakaian antibiotik.
Cara pemilihan antibiotik dapat berupa :
Antibiotik tunggal : dipilih yang paling cocok diberikan
pada pasien pneumonia komunitas yang asalnya sehat dan
gambaran klinisnya sugestif disebabkan oleh kuman

tertentu yang sensitif.

Kombinasi antibiotik diberikan dengan maksud untuk
mencakup spektrum kuman-kuman yang dicurigai, untuk
meningkatkan aktivitas spektrum dan pada infeksi jamak.
Bila telah didapat hasil kultur dan tes kepekaan maka hasil
ini

dapat

dijadikan

pertimbangan

untuk

pemberian

antibiotik yang lebih terarah atau monoterapi.

3. Faktor farmakologis, farmakokinetik antibiotik mempertimbangkan
proses bakterisidal dengan kadar hambat minimal yang sama degan
kadar bakterisidal minimal, dan bakteriostatis dengan kadar
bakterisidal minimal yang jauh lebih tinggi daripada kadar hambat
minimal. Untuk mencapai efektivitas optimal, obat yang tergolong
mempunyai dose dependent perlu diberikan 3-4 pemberian per hari
sedangkan golongan consentration dependent cukup 1-2 kali sehari
namun dengan dosis yang lebih besar.
Terapi suportif terdiri atas :

a. Terapi oksigen untuk mncapai PaO 80-100 mmHg atau saturasi 9596% berdasarkan analisis gas darah.
b. Humidifikasi dengan nebulizer untuk pengenceran dahak yang kental,
dapat disertai nebulizer untuk pemberian bronkodilator bila terdapat
bronkospasme.
c. Fisioterapi dada untuk pengeluaran dahak, khususnya anjuran untuk
batuk dan napas dalam.
d. Pengaturan cairan harus diatur dengan baik, termasuk pada keadaan
gangguan sirkulasi.
e. Pemberian kortikosteroid pada fase sepsis berat perlu diberikan.
f. Obat inotropik seperti dobuatmin atau dopamin kadang-kadang
diperlukan bila terdapat komplikasi gangguan sirkulasi atau gagal
ginjal prerenal.
g. Ventilasi mekanis.
h. Drainase empiema bila ada.
i. Bila terdapat gagal napas berikan nutrisi yang cukup kalori terutama
lemak (>50%), hingga dapat dihindari produksi CO yang berlebihan.

3.7. KOMPLIKASI
Dapat terjadi komplikasi pneumonia ekstrapulmoner, misalnya pada
pneumonia pneumokokus dengan bakteremi dijumpai pada 10% kasus berupa
meningitis, arthritis, endokarditis, perikarditis, peritonitis, dan empiema. Terkadang
dijumpai komplikasi ekstrpulmoer non infeksius bisa dijumpai yang memperlambat
resolusi gambaran radiologi paru, dan infark miokard akut dapat dijumpai komplikasi
lain berupa acute respiratory distres syndrome (ARDS), gagal organ jamak dan
komplikasi lanjut berupa pneumonia nosokomial.

3.8. PROGNOSIS
Kejadian pneumonia komunitas di USA adalah 3,4-4 juta kasus pertahun, dan
20% di antaranya perlu dirawat di rumah sakit. Secara umum angka kematian
pneumonia oleh pneumokokus adalah sebesar 5%, namun dapat meningkat pada
orang tua dengan kondisi buruk. Pneumonia dengan influenza di USA merupakan
penyebab kematian nomer 6 dengan kejadian sebesar 5%. Sebagian besar pada lanjut
usia yaitu sebesar 89%. mortalitas yang tinggi ini berkaitan dengan faktor perubah
yang ada pada pasien.

Angka mortalitas pneumonia nosokomial dapat mencapai 33-50%, yang bisa

mencapai 70% bila termasuk yang meninggal akibat penyakit dasar yng dideritanya.
Penyebab kematian biasanya adalah akibat bakteremia terutama oleh Ps. Aeruginosa
atau Acinoacter spp.