Keluarga Mahasiswa Katolik

Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret

Jalan Ir. Sutami 36A Surakarta telp (0271) 646994 Surakarta 57126
SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Umur/Tgl.Lahir

Alamat

Telepon

Menyatakan
dengan
sesungguhnya
tua/*suami/*istri/*anak/*wali, dari :
Nama

Umur/Tgl.Lahir

(L/P)

dari

saya

sendiri/*sebagai

orang

(L/P)

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis berupa

Khitan.
Dari penjelasan yang diberikan, saya telah mengerti tentang segala hal yang berhubungan
dengan tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat
terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Boyolali,........................................
Saksi

(.............................................)

*Coret yang tidak perlu

Yang Membuat Pernyataan

(.............................................)