PR UJIAN

Transfusion Related Acute Lung Innjury (TRALI)

Disusun oleh :
Endika Rachmawati
G9911112063

Penguji :
dr. Supriyanto Muktiatmodjo, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2012

BAB I
PENDAHULUAN

Transfusi merupakan salah satu bentuk transplantasi dimana seluruh atau

sebagian komponen darah seseorang (donor) diberikan kepada orang lain (resipien).
Transfusi darah bertujuan untuk mengganti darah yang hilang, untuk meningkatkan laju
aliran jantung, meningkatkan jumlah sel-sel darah, untuk menggantikan faktor
pembekuan yang hilang dan elemen sistem kekebalan tubuh.

1,2

Saat ini kebutuhan

akan transfusi darah semakin meningkat karena adanya peningkatan beban penyakit
kronis, peningkatan keparahan penyakit, serta perkembangan teknologi yang
mendukung tindakan operasi. Di Amerika Serikat hampir 14 juta unit darah yang
didonorkan dan 12 juta unit darah ditransfusikan setiap tahunnya. 3
Transfusi darah dan komponen darah adalah hal yang serius. Oleh karena itu,
transfusi darah atau komponen darah harus dilakukan untuk indikasi yang tepat setelah
evaluasi seksama status klinis. Penilaian manfaat dan risiko harus selalu dilakukan.
Komplikasi yang mungkin terjadi akibat transfusi juga harus selalu diperhatikan.
Komplikasi transfusi terdiri dari komplikasi infeksi dan komplikasi non infeksi.1
Dalam dekade terakhir ini perhatian mengenai komplikasi transfusi darah berpindah
dari komplikasi infeksi menjadi komplikasi non infeksi.4 Seiring dengan adanya
perkembangan dalam tes skrining darah donor untuk penyakit infeksi, maka risiko
terjadinya penularan penyakit infeksi semakin berkurang. Akibatnya, saat ini
komplikasi non infeksi dari transfusi menjadi lebih jelas. Walaupun jarang terjadi,
komplikasi noninfeksi merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas akibat
transfusi di beberapa negara maju.5
Laporan dari Food and Drug Administration (FDA) menunjukkan bahwa
Transfusion Related Acute Lung Injury (TRALI) merupakan penyebab utama
morbiditas dan mortalitas akibat transfusi.3 Karena kemiripannya dengan gejala
penyakit lain, sering terjadi underrecognition dan underdiagnosis TRALI.7 Padahal,
pemberian terapi yang salah dapat semakin memperburuk kondisi penderita.6
Pada makalah ini akan dibahas mengenai patogenesis, diagnosis klinis,
pencegahan, serta penatalaksanaan dari TRALI.

BAB II
ISI
A. DEFINISI
Istilah TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury) digunakan pertama
kali oleh Popovsky et al. yang merujuk pada edema paru sebagai komplikasi
transfusi darah.3 Kelompok kerja yang membahas SHOT (Serious Hazards of
Transfusion) mendefinisikan TRALI sebagai dispnea akut dengan hipoksia dan
infiltrat paru bilateral yang terjadi selama atau 6 jam setelah transfusi, yang bukan
karena kelebihan beban sirkulasi (circulatory overload) atau penyebab lain.
Definisi ini tidak termasuk pasien dengan cedera paru akut (ALI) yang sudah ada
sebelumnya serta kasus yang terjadi setelah 6 jam.8
B. EPIDEMIOLOGI
Jumlah insidensi TRALI yang sebenarnya tidak diketahui. Hal tersebut
disebabkan oleh berbagai hal. Di antaranya karena belum tersedianya standar
definisi yang jelas untuk TRALI sebelum tahun 2004 dan sebagian kasus tidak
didiagnosis sebagai TRALI karena kemiripannya dengan penyakit lain.
Berdasarkan program Quebec Hemovigilance, insidensi TRALI bervariasi sesuai
dengan jenis komponen darah. Pada tahun 2005 TRALI ditemukan pada 1 dari
15.924 FFP, 1 dari 44.092 PRC, 1 dari 40.452 whole blood, serta 1 dari 47.000
apheresis platelet.7 Berdasarkan laporan dari FDA dan United Kingdom, transfusi
FFP paling sering menyebabkan TRALI dan kematian akibat TRALI.6
Di antara reaksi transfusi, TRALI adalah penyebab kematian yang paling
sering di Amerika Serikat. Tingkat kematian yang dilaporkan adalah antara 5-24%,
dengan kejadian yang paling banyak antara 5-10%. Dengan asumsi kejadian 1 dari
5.000, ada banyak TRALI terkait kematian. Di Amerika Serikat ada sekitar
20.000.000 plasma yang mengandung komponen ditransfusikan per tahun (data
tahun 2005). Jika tingkat kematian 5-10%, ada 200-400 kematian akibat TRALI
per tahun di Amerika Serikat.7

C. PATOGENESIS

Mekanisme yang tepat dari TRALI tidak sepenuhnya dipahami, tetapi

mungkin multifaktorial dan dapat bervariasi dari pasien ke pasien lain. Immune
antibody-mediated mechanism lebih sering terlibat, yaitu sampai 85% kasus. Pada
sebagian kecil kasus antibodi tidak ditemukan, sehingga timbullah hipotesis two
hit mechanism. Data dari hewan uji dan data klinis terbaru menunjukkan bahwa
kedua mekanisme tersebut dapat terjadi. TRALI mungkin merupakan hasil akhir
dari priming neutrofil, aktivasi neutrofil, cedera endotel, serta kebocoran kapiler,
yang dapat dipicu oleh antibodi dan atau faktor biologis lain pada pasien dengan
atau tanpa faktor yang mendasarinya.6,8
1. Antibody-Mediated TRALI
Antibody-mediated

mechanism menyatakan bahwa transfer pasif dari

leukoagglutinating antibody melalui plasma yang berisi komponen darah

menyebabkan terjadinya ikatan antigen-antibodi pada neutrofil resipien. Ikatan
antigen-antibodi tersebut mengakibatkan agregasi neutrofil di kapiler paru. Hal
ini menyebabkan aktivasi neutrofil yang selanjutnya menyebabkan pelepasan
produk bioaktif neutrofil, yang terdiri dari Reactive Oxygen Species (ROS) dan
protease yang dapat merusak endotelium vaskular paru dan mengakibatkan
kebocoran kapiler, edema paru, dan TRALI.6,9
Pada 65-90% kejadian TRALI, antibodi leukosit dapat ditemukan pada
darah donor. Cognate antigen dapat ditemukan pada neutrofil resipien pada
sebagian besar kasus. Antibodi yang terlibat dalam TRALI umumnya adalah
HLA class I, HLA class II, dan neutrofil-specific antibody. Sebagian besar
antibodi tersebut berasal dari wanita multipara yang mengalami alloimunisasi
selama kehamilannya. Antibodi HLA class I dan HLA class II pada wanita akan
meningkat sebanding dengan jumlah paritas. Sedangkan alloimunisasi pada
neutrophil-specific antigen lebih jarang terjadi. HLA class II antigen juga
didapatkan pada monosit dan ikut menyebabkan terjadinya TRALI.6
2. Two Hit Mechanism
Meskipun ada bukti eksperimental maupun klinis yang mendukung
antibody mediated TRALI, tetapi ada beberapa hal yang tidak sesuai dengan
teori tersebut, yaitu :
-

Antibodi tidak ditemukan pada sekitar 15 % kasus.

Meskipun HLA antibody biasa ditemukan pada pendonor wanita, tetapi

hanya sebagian kecil yang menyebabkan timbulnya TRALI.

Tidak semua pasien yang mendapat transfusi dari donor dengan antibodi

HLA mengalami TRALI.

Pasien yang mengalami TRALI tidak selalu memiliki cognate antigen
terhadap antibodi leukosit yang ditemukan pada donor.

Untuk menjawab ketidaksesuaian tersebut, muncullah teori two hit mechanism.6

Hipotesis two hit mechanism yang diusulkan oleh Silliman et al,
menyebutkan bahwa TRALI terjadi karena dua proses yang saling berurutan.
Proses pertama adalah kondisi klinis yang menjadi faktor predisposisi, misalnya
infeksi berat, operasi, atau trauma. Kondisi tersebut akan menyebabkan aktivasi
pada endotel vaskular paru, yang selanjutnya menyebabkan pelepasan sitokin
dan peningkatan jumlah molekul adhesi pada permukaan endotel. Hasilnya
adalah terbentuknya primed neutrofil yang berikatan dengan endotel. Sedangkan
proses kedua adalah transfusi lipid biologis aktif, sitokin, maupun
leukoagglutinating antibody. Proses tersebut akan mengakibatkan aktivasi
neutrofil yang terdapat pada endotel dan menyebabkan pelepasan ROS serta
protease yang selanjutnya dapat menyebabkan kebocoran kapiler paru, edema
paru, dan TRALI.6,8,9
D. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis TRALI terjadi selama 6 jam setelah transfusi. Pada
sebagian besar kasus gejala mulai timbul pada 1-2 jam pertama setelah transfusi.
Gejala yang sering timbul adalah dispnea, takipnea, sianosis, hipotensi dan demam.
Dari auskultasi paru didapatkan suara nafas vesikuler yang menurun dan ronkhi
basah.6,10 Yang perlu diperhatikan adalah tidak terdapatnya tanda circulatory
overload, misalnya peningkatan JVP dan gallop S3.6 Gambaran radiologis
umumnya menunjukkan adanya edema paru dengan infiltrat difus.10

E. DIAGNOSIS

Pada tahun 2004, kriteria diagnosis TRALI dikembangkan pada sebuah

konsensus internasional. Disebut TRALI apabila terdapat 5 hal berikut, yaitu :
1.
2.
3.
4.

Onset yang mendadak yang berhubungan dengan transfusi

Hipoksemia berat, misalnya saturasi oksigen kurang dari 90%
Pemeriksaan radiologis menunjukkan adanya infiltrat paru bilateral .
Tidak ada tanda-tanda circulatory overload, misalnya peningkatan yang
signifikan dari tekanan darah sistolik (lebih dari 30mmHg), peningkatan JVP,
kardiomegali pada rontgen thoraks, balance cairan yang positif, dan adanya

perbaikan dengan diuresis.

5. Tidak ada cedera paru akut sebelum transfusi.5,6

F. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan TRALI pada umumnya berupa terapi suportif. Jika dicurigai
terjadi TRALI, maka transfusi harus segera dihentikan. Pada kasus-kasus yang
parah mungkin memerlukan pemberian cairan intravena, vasopressor, dan ventilasi
mekanik. Pemberian diuretik justru dapat menyebabkan hipovolemia dan harus
dihindari karena edema paru pada TRALI bukan disebabkan oleh kelebihan
volume cairan. Namun, pemberian diuretik dapat dipertimbangkan apabila TRALI
terjadi bersamaan dengan TACO. Pemberian steroid juga sering dilakukan karena
asumsi adanya penyebab imunologi TRALI, tetapi tidak terdapat bukti adanya
manfaat setelah pemberian.6,8
G. PENCEGAHAN
TRALI dapat menyebabkan konsekuensi yang serius. Oleh karena itu,
pencegahan diperlukan agar tidak terjadi peningkatan insiden. Beberapa cara
pencegahan yang dapat dilakukan, antara lain :
1. hanya melakukan transfusi darah dan komponen darah bila benar-benar
diperlukan. Hal tersebut merupakan cara yang terbaik.8
2. melakukan skrining antibodi leukosit pada donor. Donor yang terbukti
mempunyai antibodi atau pernah terjadi reaksi TRALI sebelumnya, sebaiknya
tidak mendonorkan darahnya atau hanya menggunakan komponen darah
mereka tanpa mengandung jumlah plasma yang signifikan.6
3. karena adanya hubungan yang kuat antara plasma darah donor wanita dengan
kejadian TRALI, maka the National Blood Service of the UK membuat

kebijakan male only FFP. Kebijakan ini terbukti berpengaruh pada perubahan
jumlah kasus TRALI yang dilaporkan. Jumlah insidensi dan kematian akibat
TRALI berkurang lebih dari 50%.8
4. hanya menggunakan komponen darah segar. Karena akumulasi lipid aktif dapat
terjadi pada produk darah yang telah disimpan, maka penggunaan komponen
darah segar dapat mengurangi risiko terjadinya primed neutrofil.8

BAB III
PENUTUP
Kesimpulan
1.

TRALI adalah dispnea akut dengan hipoksia dan infiltrat paru bilateral yang
terjadi selama atau 6 jam setelah transfusi yang bukan karena kelebihan beban
sirkulasi (circulatory overload) atau penyebab lain.

2.

Gejala dan tanda TRALI adalah dispnea, takipnea, sianosis, hipotensi dan
demam, serta

suara nafas vesikuler yang menurun dan ronkhi basah tanpa

disertai tanda circulatory overload.

3.

Penatalaksanaan TRALI dilakukan dengan menghentikan transfusi dan

melakukan terapi suportif berupa pemberian oksigen, cairan intravena dan
vasopressor.

4.

Pencegahan yang tepat perlu dilakukan untuk mengurangi angka kejadian

TRALI, misalnya dengan memberikan transfusi hanya jika diperlukan,
melakukan skrining sebelum transfusi, dan penggunaan produk darah segar.

DAFTAR PUSTAKA
1.

Efe S., Demiz C., Dilek I. 2009. Distribution of Blood and Blood
Components, Indications and Early Complications of Transfusion. Eur J Gen
Med 2010;7(2):143-149

2.

Dzieczkowski JS, Anderson KC. 2008. Transfusion Biology and Therapy in:
Harrisons Principle of Internal Medicine. Edisi 17. Philadelphia: McGraw
Hill.

3.

Marik PE, Corwin HL. 2008. Acute Lung Injury Following Blood
Transfusion: Expanding the Definition. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 11

4.

Hendrickson JE, Hillyer CD. 2009. Noninfectious Serious Hazards of

Transfusion. Anesth Analg 2009;108:759 69

5.

Eder AF, Chambers LA. 2007. Noninfectious Complications of Blood

Transfusion. Arch Pathol Lab Med. 2007;131:708718

6.

Triulzi DJ. 2009. Transfusion-Related Acute Lung Injury: Current Concepts

for the Clinician. Anesth Analg 2009;108:770 6

7.

Popovsky MA. 2008. Transfusion-Related Acute Lung Injury: Incidence,

Pathogenesis and the Role of Multicomponent Apheresis in Its Prevention.
Transfus Med Hemother 2008;35:7679

8.

Thachil J., Erinjeri J, Mahambrey TD. 2009.Transfusion-related acute lung

injury - a review. The Intensive Care Society 2009 Volume 10, Number 3,
July 2009

9.

Fung YL, Silliman CC. 2009.The Role of Neutrophils in the Pathogenesis of

Transfusion-Related Acute Lung Injury (TRALI). Transfus Med Rev. 2009
October ; 23(4): 266283.

10. Silliman CC, Ambruso DR, Boshkov LK. 2005. Transfusion Related Acute
Lung Injury.Blood. 2005;105:2266-2273