PEMERINTAH KABUPATEN SIAK

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KOMPLEK PERKANTORAN SUNGAI BETUNG
SIAK SRI INDRAPURA
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
11.
12.
13.

Nama lengkap
Tempat / Tgl. Lahir
NPWP
Jenis Kelamin
Agama
Kebangsaan
Pangkat / golongan
Status Kepegawaian
Jabatan Struktural
Jenis Kepegawaian
Pada Instansi / Dep. /Lemb.
Masa Kerja golongan

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Drs. C A S R I, MM
NIP. 19621104 199103 1 005
KEBON GEMBONG, 4 NOVEMBER 1962
14.925.204.1. 222. 000
LAKI-LAKI
ISLAM
INDONESIA
PEMBINA ( IV / a )
PNS
PEGAWAI OTONOMI DAERAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN SIAK
24 TAHUN 09 BULAN

14. Digaji menurut

15. Alamat / tempat tinggal

: PP NO. 34 TH 2014 DENGAN GAJI POKOK Rp..

: Jl. SUKA SARI RT/RW. 03/04 KWALIAN KAMPUNG REMPAK KEC.
SIAK KAB. SIAK
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
dengan mendapat penghasilan sebesar
Rp.
Sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiunan janda
Rp.
Sebulan
c. kawin sah dengan :

No
.
1.

Tanggal

Nama isteri/suami
tanggungan
BINTI
NURHAYATI

Kelahiran
(Umur)
19 FEBRUARI
1966

Perkawinan

Pekerjaan

Penghasilan
sebulan

5 SEPTEMBER
1991

IBU
RUMAH
TANGGA

Ket.

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

I.
ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, sebelum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 2 (dua) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan
milik saya.
Mengetahui,

Drs. H. KADRI YAFIS, M.Pd

Pembina Utama Muda
NIP. 19620224 198309 1 001

Siak Sri Indrapura, 3 DESEMBER 2015

Yang Menerangkan

Drs. C A S R I , MM
NIP. 19621104 199103 1 005

D AFTAR AN AK - AN AK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri.
LAHIR DARI PERKAWINAN
No.
Urut

N AM A

Stat
us
ana
k
(ak)
(at)
(aa)

Tanggal Lahir

Belum
pernah
kawin

PEKAN BARU,
28 JUNI 1992

BELUM
PERNAH
KAWIN

1
DIAN
RAHAYUNINGSIH

FITRIA
RAHMATHUL
HASANAH

AK

AK

PEKANBARU,
24 FEBRUARI
1998

BELUM
PERNAH
KAWIN

Bersekolah/
Kuliah pada

Tidak
mendapat
1. Besiswa/
Darma
siswa
2. Ikatan
Dinas

Nama Ayah

Nama Ibu

BARU TAMAT
KULIAH DI FKIP
UNIVERSITAS
RIAU

TIDAK
MENDAPAT
BESISWA

Drs. CASRI,MM

BINTI
NURHAYATI

BERSEKOLAH DI
SMA N 1 SIAK
KELAS XII

TIDAK
MENDAPAT
BESISWA

Drs. CASRI,MM

BINTI
NURHAYATI

Tanggal
Meninggaln
ya/
Diceraikann
ya ayah/ibu

KETERANGAN
1). Dingkat menurut
a.Putusan Pengadilan
Negeri
b. hukum adopsi bagi
keturunan Tionghoa

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tidak masuk dalam daftar gaji.

No.
Urut

N AM A

Status
anak
(ak)
(at)
(aa)

Tanggal Lahir

Belum
pernah
kawin

Bersekolah/
Kuliah pada

Tidak mendapat
1.Beasiswa/
Darma siswa
2.Ikatan Dinas

Bekerja atau
tidak bekerja

Keterangan