BAB 2

STATUS ORANG SAKIT

Nomor RM : 00.66.24.61
Tanggal Masuk:
23 Desember 2015
Jam:
19.25 WIB
Ruang:
RA2 III 1 bed 5

Dokter Ruangan:
dr. Henri
Dokter Chief of Ward:
dr. Chairun Ar Rasyid
Dokter Penanggung Jawab Pasien
dr.Franciscus .Sp.PD

ANAMNESIS PRIBADI
Nama
: Tommi Sulistio
Umur
: 40 Tahun
Jenis Kelamin
: Lelaki
Status Perkawinan
: Sudah Menikah
Pekerjaan
: Buruh Bangunan
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Alamat
: Dusun XII Pondok Miri Sei Semayang Sunggal
ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan utama : Demam
Telaah
:
Hal ini dialami penderita sejak 10 hari SMRS. Demam timbul awalnya
secara tiba-tiba pada sore hari dan semakin meninggi pada malam harinnya.
Demam turun dengan obat penurun panas yang dibeli sendiri oleh di warung,
namun setelah itu demam timbul kembali. Menggigil dan berkeringat setelah
demam tidak dijumpai. Kejang tidak dijumpai.
Penderita juga mengeluhkan kuning pada tubuhnya yang sudah dialami 4
hari SMRS. Keluhan kuning disadari pertama kali pada mata yang kemudian
menyebar ke seluruh tubuh. Nyeri pada perut kanan atas dijumpai, bersifat hilang
timbul. Riwayat sakit kuning sebelumnya disangkal. Gatal-gatal di kulit dijumpai.
Nyeri sendi & otot dirasakan sejak 10 hari SMRS, terutama pada daerah
tungkai, sehingga badan terasa mudah lelah dan sulit beraktivitas seperti biasa.
Sakit kepala dijumpai, terasa seperti tertimpa beban berat pada seluruh
bagian kepala dan hilang dengan obat penghilang nyeri.
Mual dan muntah dijumpai dengan frekuensi muntah >10 x perhari selama 5
hari sejak pertama kali demam. Isi muntahan adalah apa yang dimakan dan
diminum. Riwayat muntah darah disangkal. Nyeri ulu hati dijumpai.
Muka pucat disadari penderita 2 minggu terakhir. Batuk darah (+) 5 hari
SMRS sebanyak 4 x sendok teh setiap kali batuk. Riwayat perdarahan lainnya

23

seperti mimisan, gusi berdarah, muntah darah dan BAB hitam disangkal. Lebam
pada tubuh disangkal. Riwayat menerima transfusi disangkal.
Penurunan nafsu makan dijumpai sejak 10 hari SMRS. Penurunan berat
badan 5 kg dalam 2 minggu terakhir.
BAK (+) berwarna teh pekat dijumpai sejak 5 hari SMRS dengan jumlah
1 botol aqua besar per hari. Riwayat BAK berpasir disangkal, riwayat BAK
berdarah disangkal, dan nyeri saat BAK tidak dijumpai. BAB (+) normal.
Riwayat berpergian ke daerah endemis malaria disangkal. Riwayat keluarga
dengan keluhan yang sama dengan penderita juga disangkal.
Penderita berasal dari keluarga dengan sosial ekonomi menengah ke bawah.
Lokasi tempat tinggal penderita merupakan daerah padat penduduk yang sering
mengalami banjir setiap hujan dan banyak tikus di daerah tersebut.
Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat penyakit gula disangkal.
RPT
RPO

:: tidak jelas

ANAMNESIS ORGAN
Jantung

Sesak Napas: -

Edema: -

Angina Pektoris: -

Palpitasi: Lain-lain: -

Saluran Pernafasan

Saluran Pencernaan

Saluran Urogenital

Sendi dan Tulang

Endokrin

Batuk-batuk: -

Asma, bronkitis: -

Dahak : -

Lain-lain: -

Nafsu Makan: Menurun

Penurunan BB: 5 kg
dalam 2 minggu

Keluhan Menelan: -

Keluhan Defekasi: -

KeluhanPerut: mual, muntah

Lain-lain: -

Sakit BAK: -

BAK tersendat: -

Mengandung batu: -

Keadaan urin: Warna

teh pekat

Haid: -

Lain-lain:-

Sakit Pinggang: -

Keterbatasan Gerak: -

Keluhan Persendian: +

Lain-lain: -

Haus/Polidipsi: -

Gugup: -

Poliuri: -

Perubahan suara: -

24

Saraf Pusat

Polifagi: -

Lain-lain: -

Sakit Kepala: +

Hoyong: Lain-lain: -

Darah dan Pembuluh Pucat: +

Darah
Petechiae: -

Perdarahan: Purpura: Lain-lain: -

Sirkulasi Perifer

Claudicatio Intermitten: -

Lain-lain: -

ANAMNESIS FAMILI:
Tidak ada riwayat anggota keluarga dengan keluhan yang sama
PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK
STATUS PRESENS: VAS 0-1
Keadaan Umum

Keadaan Penyakit

Sensorium : Compos Mentis

PancaranWajah:Lemah

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Sikap Paksa : -

Nadi : 82 x/i, reg/irreg, t/v: cukup

Refleks Fisiologis : +

Pernafasan : 16 x/i

Refleks Patologis : -

Temperatur : 38.2C

Keadaan Gizi: Gizi normal

BW =

KEPALA:
Mata

IMT:
TB = 160 cm
BB = 55kg

BB x 100 %
TB-100
R-BW = 92
%
Kesan: normoweight (21.48)

Anemia(+), Ikterus (+), Dispnu (-)

Sianosis (-), Edema (-), Purpura (-)
Turgor Kulit: Baik/ Sedang / Jelek

:konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterus (+/+), pupil:

isokor/unisokor,ukuran: 3 mm, refleks cahaya direk (+/+) / indirek
(+/+), kesan :ikterik (+)
Telinga : sekret (-)
Hidung : epitaksis (-)
Mulut : lidah
: papil atrofi (-)
gigi geligi : gusi berdarah (-),edema gingival (-)

25

tonsil/faring : edema (-)

LEHER:
Struma membesar/ tidak membesar, tingkat: (-) , nondular/multi nodular/diffuse
Pembesaran kelenjar limfa (-), lokasi: (-), jumlah (-), konsistensi (-), mobilitas: (-),
nyeri tekan (-)
Posisi trakea: medial, TVJ: R-2 cm H2O
Kaku kuduk (-), lain-lain: (-)
THORAX DEPAN
Inspeksi
Bentuk
Pergerakan
Palpasi
Nyeri tekan
Fremitus suara: SF kanan
Iktus

: Simetris, Fusiformis
: simetris, tidak ada ketinggalan bernapas
: (-)
: SF kiri = SF kanan
: Tidak terlihat, teraba ICS V
LMCS

1 cm medial

Perkusi
Paru
Batas Paru-Hati R/A
: ICS V LMCD/ ICS VI LMCD
Peranjakan
: 1 cm
Jantung
Batas atas jantung
: ICS III Sinistra
Batas kiri jantung
: ICS V 1 cm medial LMCS
Batas kanan jantung
: ICS V LPSD
Auskultasi
Paru
Suara pernafasan
: Vesikuler
Suara tambahan
: (-)
Jantung
M1 > M2, P2 > P1, T1 > T2, A2 > A1, desah sistolis (-), tingkat (-)
Desah diastolis (-), lain-lain: (-)
HR: 88 x/menitreg/iregintensitas: cukup
THORAX BELAKANG
Inspeksi : simetris, fusiformis
Palpasi
: SF kanan = SF
Perkusi
: Sonor di semua lapangan paru
Auskultasi :
Suara pernafasan : Vesikuler
Suara tambahan : (-)
ABDOMEN
Inspeksi
Bentuk

: Simetris, tidak membesar

26

Gerakan Lambung/Usus
Vena Kolateral
Caput Medusae
Palpasi
Dinding Abdomen

:::: soepel, H/L/R:tidak teraba

HATI
Pembesaran
Permukaan
Pinggir
Nyeri tekan
LIMFA
Pembesaran
GINJAL
Ballotement
UTERUS/OVARIUM
TUMOR
Perkusi
Pekak Hati
Pekak Beralih
Auskultasi
Peristaltik usus
Lain-lain

::::: (-), Schuffner: (-), Haecket: (-)

: (-), Kiri / Kanan, lain-lain : (-)
:::+
:: Normoperistaltik
:-

PINGGANG
Nyeri Ketuk (-), Kiri / Kanan
INGUINAL
: Tidak dilakukan pemeriksaan
GENITALIA LUAR : Tidak dilakukan pemeriksaan
PEMERIKSAAN COLOK DUBUR (RT)
Perineum
: Tdp
Spincter ani : Tdp
Ampula
: Tdp
Mukosa
: Tdp
Sarung tangan : Tdp
KULIT
Jaundice pada seluruh permukaan kulit

ANGGOTA GERAK ATAS

Deformitas sendi
Lokasi
Jari Tabuh
Tremor Ujung Jari
Telapak tangan sembab

:::::-

ANGGOTA GERAK
BAWAH
Edema
Arteri Femoralis
Arteri Tibialis Posterior
Arteri Dorsalis Pedis
Refleks KPR

Kiri
::+
:+
:+
:+

Kanan
+
+
+
+

27

Sianosis
Eritema palmaris
Lain-lain

:::-

Refleks APR
Refleks Fisiologis
Refleks Patologis
Lain-lain

:+
+
:+
+
:: nyeri tekan M.
gastrocneimus (+/
+)

Pemeriksaan Laboratorium Rutin

Darah
Hb: 10,40 g/dL
Eritrosit: 3,29 x106/mm3
Leukosit: 21,95x103/mm3
Trombosit: 255x103/mm3
Ht: 28,50%
Neutrofil: 73,10 %
Limfosit: 12,20%
Monosit: 11,80 %
Eosinofil: 2,00%
Basofil: 0,900 %

Kemih
Warna: Kuning Jernih
Protein: ++
Reduksi: Bilirubin: Urobilinogen: +

Tinja
Warna: Kuning Coklat
Konsistensi: Lunak
Eritrosit: Leukosit: Amoeba/Kista: -

Sedimen
Eritrosit: 0-1 /lpb
Leukosit: 0 - 3/lpb
Epitel: 0-1 /lpb
Silinder: - /lpb

Telur Cacing
Ascaris: Ankylostoma: T. Trichiura: Kremi: -

Kesan: Anemia
normokrom normositer

RESUME

ANAMNESIS

STATUS PRESENS

Keluhan Utama : Febris

Telaah :
Hal ini dialami os sejak 10 hari SMRS. Febris tibatiba pada sore hari dan semakin meninggi pada malam
harinnya. Jaundice (+)sejak 4 hari SMRS yang diawali
icterus. Pruritus (+). Athralgia dan mialgia(+) sejak 10
hari SMRS terutama pada tungkai. Sefalgia (+) seperti
tertimpa beban berat pada seluruh bagian kepala. Nausea
dan vomitus (+) dengan frekuensi >10 x perhari 10 hari
SMRS selama 5 hari berisi apa yang di makan dan
minum.Nyeri epigastrium (+).Muka pucat disadari os 2
minggu terakhir. Hemoptisis 5 hari SMRS sebanyak 4 x
sendok teh setiap kali batuk.Penurunan nafsu makan (+)
sejak 10 hari SMRS. Penurunan berat badan 5 kg dalam
2 minggu terakhir. BAK (+) berwarna teh pekat sejak 5 hari
SMRS dengan jumlah 1,5 L. Lokasi tempat tinggal
banyak tikus dan sering dilanda banjir (+).
Keadaan Umum : Baik/ Sedang/Buruk

28

PEMERIKSAAN FISIK

LABORATORIUM
RUTIN

DIAGNOSIS
BANDING
DIAGNOSIS
SEMENTARA

Keadaan Penyakit : Ringan/ Sedang / Berat

Keadaan Gizi : Kurang /Normal/Berlebih
Kepala: Mata : kesan ikterus
Thoraks: Cor: dalam batas normal
Pulmo: dalam batas normal
Abdomen: dalam batas normal
Kulit: kesan: jaundice
Ekstremitas: dalam batas normal
Darah rutin
Hb: 10,40 g/dL
Eritrosit: 3,29 x106/mm3
Ht: 28,50%
Kesan: Anemia normokrom normositer
Kemih :
P/R/B/U : ++/-/-/+
Kesan: Proteinuria
Tinja : kesan normal
1. Weils disease
+ Anemia ec dd/ Penyakit kronis
2. Demam tifoid
Def. besi
3. Malaria
Pernisiosa
4. Hepatitis viral akut
Weils Disease
Aktivitas : Tirah baring
Diet

PENATALAKSANAAN

: Diet MB

Tindakan suportif : IVFD Ringer Laktat 20 gtt/menit

(makro)
Medikamentosa:
-Inj.Ceftriaxone 1 gr/24 jam/IV
-Inj.Ranitidine 50 mg/24jam/IV
-Inj.Metaclopromide 10 mg/8 jam/IV
-Paracetamol 3x500mg tab
-Cholestyramine 3x1tab

RENCANA PENJAJAKAN DIAGNOSTIK / TINDAKAN LANJUTAN

1. Sediaan Apus Darah Tepi
2. Ig M Anti Salmonella (Tubex test )
3. Pemeriksaan RFT dan LFT
4. Ig G dan IgM anti Leptospira
5. Kultur darah Leptospira
6. Faal hemostasis
7. Viral marker ( Hbs Ag dan Anti-HCV)
8. USG Abdomen
29

9. Foto thorax PA

30

BAB 3
FOLLOW UP HARIAN RUANGAN

31

N
6
6
2
4
O
R
M
Nama Penderita : Tommi Sulistio (40 thn)
Tgl

23/
12/
20
15

Dema
m
Kunin
g
seluru
h
tubuh

Weils
disease
AKI std.
injury
Anemia
ec.
Penyakit
kronis
dd/
defisiensi
besi
Hipoalbu
minemia

28/
12/
20
15

Kunin
g di
seluru
h
tubuh
(+)
nyeri
perut
kanan
atas
(+),
gatal
(+)

Sens : CM
TD : 110/70 mmHg
HR : 82x/ i
RR : 18x/ i
Temp : 37,5oC
Sklera: ikterik
Kesan : ikterik
UOP: 1,5 liter
Kimia Klinik
Hati
Albumin: 3,1 g/dL
Amilase
: 686
U/L
Metabolisme
karbohidrat
KGD ad: 112,80
mg/dL
Ginjal
Ur: 240,60 mg/dL
Cr: 3,74 mg/dL
Elektrolit
Na: 138 mEq/L
K: 5,0 mEq/L
Cl: 108 mEq/L
Sens : CM
TD : 100/60 mmHg
HR : 96x/ i
RR : 20x/ i
Temp : 36,7oC
Sklera: ikterik
Kesan : ikterik
UOP: 1,5 liter
Darah lengkap
(CBC)
Hb: 9,50 g/dL
RBC: 2,96x106/mm3
WBC: 21,26x103/mm3
Ht: 26,70%
Trombosit (PLT)
: 529x103/mm3
Neutrofil
:
79,50%
Limfosit
:10,10
%
Monosit
: 7,3%
Eosinofil
: 2,6%
Basofil
: 0,5%
Kesan: anemia
normokrom +
leukositosis +
trombositosis

Weil
disease
AKI std.
injury
Anemia
ec.
Penyakit
kronis
dd/
defisiens
i besi
Hipoalbu
minemia

P
Terapi
Tirah baring
Diet
MBTKTP
IVFD RL cor
500
cc
20gtt/i
(makro)
Inj.
Ceftriaxone
1gr/ 24 jam
Inj. Ranitidine
50mg/ 12jam
Cetirizin 1 x 1
tab
Sistenol 3 x 1
tab

Diagnostik
Cek CBC
Cek LFT
Cek RFT
Cek KGD
ad random
Cek
elektrolit

Tirah baring
Diet
MBTKTP
IVFD
RL
20gtt/i
(makro)
Inj.
Ceftriaxone
1gr/ 24 jam
Inj. Ranitidine
50mg/ 12jam
Cetirizin 1 x 1
tab
Sistenol 3 x 1
tab

Cek CBC
Cek HST
(Serum
besi,
TIBC,
Feritin)
Cek LFT
lengkap
Cek RFT
Feses rutin
IgM antileptospira
Konsul
nefrologi

32