BAB I

LAPORAN KASUS
1.1 IDENTITAS

Nama

: Ny. J

Jenis Kelamin

: Laki - laki

Tanggal Lahir

: 01/11/1955

Umur

: 56 tahun

Pekerjaan

: Petani

Pendidikan

: SD

Agama

: Islam

Status

: Kawin

Alamat: Krajan II rt 05 rw 03 kel. Telukambulu kec. Batujaya,

kab./kodya karawang, prov. Jawa barat

No. RM

: 00.60.78.01

Tanggal masuk

: 17 Oktober 2015

1.2 ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 19 Oktober 2015 pukul 12.00
WIB di Ruang Perawatan Rengasdengklok RSUD Karawang.
Keluhan Utama
Nyeri perut kanan atas sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit
Keluhan Tambahan
Perut membengkak, kunit menguning, BAK berwarna coklat seperti teh sejak 1 bulan
terakhir, napsu makan menurun, mual, muntah 2 kali.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut sebelah kanan sejak 3 bulan sebelum
masuk rumah sakit, nyeri dirasakan hilang timbul tidak berpindah tempat. Satu bulan terkahir

os merasa ada benjolan pada perutnya dan bertambah nyeri. Benjolan awalnya kira kira
berukuran 2 x 2 cm lalu bertambah besar. Pasien menyangkal mengalami trauma pada perut
sebelah kanannya. Selain itu os merasa kulitnya menjadi kuning sejak 1 bulan yang lalu dan
BAK berwarna coklat seperti teh sejak 1 bulan lalu. BAK tidak sakit dan tidak berpasir. Tiga
hari terakhir pasien mengeluh mual, muntah sebayak 2 kali berwarna kuning berisis
makanan, napsu makan menurun, minum sedikit. Dua hari terakhir pasien mengeluh BAB
berwarna hitam.
Riwayat Penyakit Dahulu
Os mengaku belum pernah mengalami keluhan yang sama. Riwayat bercak kemerahan
seperti laba-laba pada kulit, disertai perut membesar karena timbunan cairan dan sakit kuning
disangkal. Riwayat penyakit lain seperti hipertensi, diabetes mellitus, disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang pernah atau sedang mengalami sakit yang sama.
Riwayat darah tinggi dan kencing manis disangkal.
Riwayat Pengobatan
Empat hari SMRS os berobat ke klinik dan diberikan obat tetapi lupa nama obatnya,
namun keluhan tidak berkurang. Pasien sering mengkonsumsi neuemasil bila merasa lelah.
Riwayat Kebiasaan
Os mengkonsumsi kopi 2 cangkir/hari. Pasien merokok sejak SMA. Riwayat konsumsi
minuman beralkohol, jamu jamuan disangkal. Bila merasa lelah pasien suka mengkonsumsi
obat warung. Tidak ada riwayat berpergian ke daerah endemik malaria sebelumnya.
1.3 PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan di Ruang Perawatan Rengasdengklok RSUD Karawang pada
tanggal 19 Oktober 2015 pukul 12.00 WIB

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

Tanda vital

: Compos mentis, GCS E4 M6 V5

Nadi

: 68x/menit, reguler, isi cukup, equalitas

Pernapasan

: 20x/menit, irama teratur, pernapasan abdominaltorakalis

Suhu

: 36,8 o C di aksilla

TD

: 110/70 mmHg

Mata
o
o
o
o
o
o

Konjungtiva anemis (-)/(-),

sklera ikterik (+)/(+),
pupil isokor (+)/(+),
RCL (+)/(+),
RCTL (+)/(+),
ptosis (-)/(-)

Telinga, Hidung, Tenggorokan

Telinga :
Inspeksi :
o Preaurikuler : hiperemis (-)/(-)
o Postaurikuler : hiperemis (-)/(-), abses (-)/(-), massa (-)/(-)
o Liang telinga : lapang, serumen (+)/(+), otorhea (-)/(-),
Hidung
Inspeksi

: deformitas (-), kavum nasi lapang, sekret (-)/(-),

deviasi septum (-)/(-), edema (-)/(-), pernapasan cuping hidung (-)/

Palpasi

(-)
: nyeri tekan pada sinus maksillaris (-)/(-), etmoidalis (-)/(-),
frontalis (-)/(-)

Tenggorokan dan rongga mulut

Inspeksi
o Lidah
: pergerakan simetris, plak (-), coated tongue (-), parase (-)
o Palatum mole dan uvula simetris pada keadaan diam dan bergerak, arkus faring
simetris, penonjolan (-)
o Tonsil
: T1/T1, kripta (-)/(-), detritus (-)/(-), hiperemis (-)

Leher
o

Tiroid dan KGB tidak teraba membesar

JVP 5+2 cm H2O

Kaku kuduk (-)

Trakea teraba di tengah dan tidak ada deviasi

Thoraks
Paru
o Inspeksi

: penggunaan otot bantuan nafas (-)/(-), retraksi sela

iga (-/-), bentuk dada normal, pergerakan kedua paru simetris statis
dan dinamis, pola pernapasan normal
o Palpasi

: ekspansi dada simetris, vocal fremitus simetris,

pelebaran sela iga (-)/(-)

o Perkusi :
o Sonor pada seluruh lapang paru kiri dan kanan
o Margin of Isthmus kronig : sonor
o Auskultasi

: suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki

(-/-)
Jantung
o Inspeksi

: pulsasi ictus cordis terlihat pada 1 cm di medial

linea midklavikula sinistra ICS V

o Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba pada 1 cm di medial linea
midklavikula sinistra ICS V, thrill (-)

o Perkusi

: batas jantung kanan pada ICS III-ICS V linea

sternalis dekstra dengan suara redup, batas jantung kiri pada ICS V
linea midklavikula sinistra.
o Auskultasi

: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

o Inspeksi

: datar, ikterik (+), venektasi (-), smiling umbilicus

Abdomen

(-), caput medusae (-), sikatriks (-).

o Auskultasi

: BU (+) normal

o Palpasi

tegang,

nyeri

tekan

regio

epigastrium,

hipokondriak kanan dan lumbal kanan (+), massa (+) ukuran

12 x 13 cm, batas tegas tepi ireguler, tidak bisa digerakan,
nyeri bila ditekan, Hepatomegali (+) teraba 3 jari, di bawah
arcus costae, Splenomegali (-) Ballotement (-)/(-)
o

Perkusi

: timpani, shifting dullnes (+), nyeri ketok CVA (-)/

(-)
Ekstremitas
o Atas

: Akral teraba hangat, sianosis (-), CRT < 2 detik, edema (-)/(-),
deformitas (-), ikterik (+)/(+)
o Bawah

: Akral teraba hangat, sianosis (-), CRT < 2 detik,

edema (+)/(+), deformitas (-), ikterik (+)/(+)

1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan hematologi tanggal 17 Oktober 2015 di IGD

Parameter
Hasil
Nilai Rujukan
Hemoglobin
10,3 g/dl
12,0-16,0 g/dl
Leukosit
15,82 x 103/L
3,80-10,60 x103/L
3
Trombosit
292 x 10 /L
150-440 x103/L
Hematokrit
29 %
35,0-47,0 %
MCV
86 fL
80-100 fL
MCH
31 pg
26-34 pg
MCHC
36 g/dl
35-36 g/dl
RDW-CV
19,8 %
Pemeriksaan kimia tanggal 17 Oktober 2015 di IGD
Ureum
99,4 mg/dl
15,0-50,0 mg/dl
Creatinin
1,94 mg/dl
0,50-0,90 mg/dl
Glukosa darah sewaktu
108 mg/dl
<140 mg/dl
Pemeriksaan Imunologi tanggal 19 Oktober 2015 di instalasi rawat inap
Parameter
Hasil
Nilai Rujukan
HBs Ag Rapid
Reaktif
Nonreaktif
Pemeriksaan kimia tanggal 19 Oktober 2015 di instalasi rawat inap
SGOT
805,3 U/L/377 C
s/d 37
SGPT
334,9 U/L
s/d 40

Pemeriksaan USG tanggal 20 Oktober 2015

Hasil :
Hepar

:ukuran

membesar,

permukaan

lobulated,

achoparenchym meningkat, tampak multiple

nodul pada lobus kanan dan kiri.
Lien pancreas, gall bladder

: tidak membesar, tak tampak nodul/batu

Ginjal kanan kiri

: tidak membesar, system pelvicalyceal normal, tak

tampak batu

Buli buli dan prostat

: kesan normal

Abdomen kanan kiri

: tak tampak gambaran masa maupun infiltrate

Tambak echo cairan bebas intrabdomen

Kesan :
Menyokong hepatoma dan asites
1.5 RESUME
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut sebelah kanan sejak 3 bulan sebelum
masuk rumah sakit, nyeri dirasakan hilang timbul tidak berpindah tempat. Satu bulan terkahir
os merasa ada benjolan pada perutnya dan bertambah nyeri. Benjolan awalnya kira kira
berukuran 2 x 2 cm lalu bertambah besar. Pasien menyangkal mengalami trauma pada perut
sebelah kanannya. Selain itu os merasa kulitnya menjadi kuning sejak 1 bulan yang lalu dan
BAK berwarna coklat seperti teh sejak 1 bulan lalu. BAK tidak sakit dan tidak berpasir. Tiga
hari terakhir pasien mengeluh mual, muntah sebanyak 2 kali berwarna kuning berisis
makanan, napsu makan menurun, minum sedikit.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kedua sclera ikterik, jaundice (+), pada pemeriksaan
Palpasi abdomen didapatkan abdomen yang tegang, nyeri tekan epigastrium hipokondriak
kanan dan lumbal kanan (+), massa (+) ukuran 12 x 13 cm, batas tegas tepi ireguler, tidak
bisa digerakan, nyeri bila ditekan, Hepatomegali (+) teraba 3 jari, di bawah arcus costae, dan
kedua kaki edema.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hemoglobin 10,3 g/dl, leukosist 15,82x10 3/
L, hematocrit 29%, ureum 99,4 mg/dl, Creatinin 1,94 mg/dl, HBs Ag Rapid reaktif, SGOT
805,3 U/L/37oC, SGPT 334,9 U/L.
Pada pemeriksaan USG didapatkan hepar ukuran membesar, permukaan lobulated,
achoparenchym meningkat, tampak multiple nodul pada lobus kanan dan kiri. Tambak echo
cairan bebas intrabdomen. Kesan menyokong hepatoma dan asites.
1.6 DIAGNOSIS KERJA

Hepatoma
Hepatitis B
AKI

1.7 DIAGNOSIS BANDING

Sirosis hepatis

Kolangiokarsinoma

CKD

1.8 PENATALAKSANAAN

Ringer laktat 20 tpm

Lamivudine 1x 100 mg
Curcuma 3 x 1 tab
Omeprazole 1 x 1 amp

Spironolakton 1 x 1 tab