LAPORAN JAGA

BANGSAL
Minggu, 28 Juni
2015
Dokter Jaga : dr. Cecep S Sobur dan dr.Heny
Koass Jaga : Mitta Arlina & Annesya Chintya

1. Tn A Diare akut dengan

dehidrasi ringan dan gastric pain

DATA PASIEN BARU

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama : Udin Satirim

Umur : 47 tahun
Tempat Tanggal lahir: Ciamis, 13 desember 1968
JK

: laki laki

Alamat: Peningguran timur, kebayoran lama

Status : menikah
Pekerjaan : Cleaning service
RM : 408749

DATA DASAR
ANAMNESIS
Autoanamnesa 28 Juni 2015, 05.00 WIB

Keluhan utama

: mual muntah

Riwayat penyakit sekarang :

pasien laki laki 47 tahun datang dengan keluhan
mual muntah 3 kali sejak 10 jam SMRS. Muntah
berwarna kuning berisi makanan, lendir (-), darah (-).
Pasien mengeluhkan nyei pada ulu hati seperti
ditusuk. Nyeri seperti rasa terbakar (-), seperti
tertimpa beban berat (-), dan nyeri menjalar ke
lengan kiri (-) dan Keluhan perut kembung dan
terasa begah saat makan disangkal. Pasien juga
mengatakan nafsu makan menurun sejak 1 hari lalu.
Pasien menyangkal terdapat demam sebelumnya.

BAB dengan konsistensi cair 2 kali sejak 9 jam

SMRS berwarna kuning kecoklatan, lendir (-),
darah (-). Pasien mengaku sebelumnya membeli
makanan pecel dan sayur krecek untuk makan
buka dan sahur. BAK (+) Lancar, anyang
anyangan (-), nyeri saat bak (-), rasa panas saat
BAK (-), urin terdapat darah (-). Pasien tidak
memiliki riwayat DM, HT (-), Asthma (-), Alergi (-),
penyakit jantung (-). Pasien mengaku banyak
minum, sering BAK malam hari.

Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan

serupa, HT (-) DM (-), PEY. Jantung (-), Asthma (-),
Alergi (-). Pasien
tidak memiliki kebiasaan
merokok dan minum alkohol. Pasien jarang
olahraga. Pasien mengaku sering minum kopi rata
rata 3 kali perhari. Pasien tidak pernah dirawat di
Rumah sakit dengan keluhan serupa

Riwayat Penyakit Dahulu

(-), ASMA (-),

: HT (-) DM (-), Alergi

Riwayat penyakit keluarga : HT (-), DM (-),

keluhan serupa tidak pernah dialami anggota
keluarga yang lain , Alergi (-), ASMA (-), penyakit
jantung (-)

Pemeriksaan fisik
Kesadaran umum
Kesadaran
mentis

: tampak sakit sedang

: Compos

Tanda vital
Td : 130/90 mmHG

BB: 65Kg

N : 104 x/m

TB: 170 cm

RR : 20x/m

22,9(underweight)

S : 36,6o C

STATUS GENERALIS
Kepala

: Normocephal

Rambut

: distribusi merata

Wajah

: deformitas (-)

Mata
: konjungtiva anemis -/-,sklera ikterik
mata cekung (-)

-/-,

Tht : sekret -/-, septum deviasi -/-, epitaksis (-)

Mulut
: bibir kering, mukosa mulut lembab, perdarahan
gusi (-) karies gigi (-)
Leher

: KGB tidak teraba pembesaran, jvp 52 cm H2O,

Thoraks
Paru
Inspeksi
: hemitoraks kanan dan kiri
simetris,statis, dan dinamis
Palpasi

: Fremitus taktil hemitoraks kanan =

Perkusi

: sonor pada semua lapang paru

Auskultasi
-/-

: vesikuler +/+, whezzing -/-, rhonki

kiri

Jantung
Inspeksi

:iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: iktus kordis teraba di ics V linea

midklavikulasris sinistra

Perkusi

batas kanan jantung: ICS V Linea sternalis kanan

Batas batas kiri jantung: ICS V linea midclavicula

kiri

Batas pinggang jantung: ICS IV linea parasternal kiri

Auskultasi : bunyi jantung reguler, murmur -/-, gallop -/-

Abdomen
Inspeksi: datar, venektasi (-), jaundice (-), spider
nevi (-)
Auskultasi: BU (+) 7 x/menit
Palpasi: supel, NTE(+), hepar dan lien tidak teraba,
turgor kulit baik
Perkusi: timpani seluruh kuadran abdomen
Ekstremitas : akral hangat, CR <2S, kulit dan kuku
tidak terlihat pucat, edema (-),

Jenis pemeriksaan
(22 juni 2015)

Hasil

Hematologi
Hemoglobin

15,5/dL (13-18g/dL)

Hematokrit

44(40-52%)

Leukosit

18.250/mm3 (4.800-10.800)**

Trombosit

311.100/mm3 (150.000-400.000/mm3)

Eritrosit

5.2 juta/ul (4,3-6 juta/uL)

MCH

30pg (27-32 pg)

MCV

85fL (80-96fl)

MCHC

36 g/dl (32-36 g/dL)

Kimia klinik

Hasil

Aseton

SGOT

23 u/L

SGPT

22 u/L

Ureum

34 mg/dL

Kreatinin

1,2 mg/dL

GDS

231 (<140 mg/dL) ***

Natrium

142 (135-147 mmol/L)

Kalium

4,3 (3,5-5,0mmol/L)

Klorida

103(9,5-105mmol/L)

Ringkasan
pasien laki laki 47 tahun datang dengan keluhan
mual muntah 3 kali sejak 10 jam SMRS. Muntah
berwarna
kuning
berisi
makanan.
Pasien
mengeluhkan nyeri pada ulu hati seperti ditusuk.
Pasien juga mengatakan nafsu makan menurun
sejak 1 hari lalu.

BAB dengan konsistensi cair 2 kali sejak 9 jam

SMRS berwarna kuning kecoklatan, lendir (-),
darah (-). Pasien mengaku sebelumnya membeli
makanan pecel dan sayur krecek untuk makan
buka dan sahur. Pasien mengaku banyak minum,
sering BAK malam hari. Di keluarga tidak ada
yang mengalami keluhan serupa. Pasien jarang
olahraga. Pasien mengaku sering minum kopi rata
rata 3 kali perhari.

Daftar masalah
1. Obs vomitus
2. Gastric pain
3. Diare akut dengan dehidrasi ringan
4. DM type 2

Rencana pentalaksanaan
1.Rencana diagnostik
- Cek DPL, elektrolit, diff count
-px feses
-endoskopi

Pengkajian
1. obs vomitus
anamnesa : keluhan mual, muntah 3 x sejak 10
jam SMRS berwarna kuning berisi makanan, lendir
(-), darah (-)
px fisik dan lab : tata laksana: inj ondansetron 1x1

2. gastric pain
Anamnesa : nyeri pada ulu hati seperti ditusuk
Px fisik : NTE (+)
Tata laksana : inj ranitidin 2x1

3. Diare akut dengan dehidrasi ringan

Anamnesa: Bab konsistensi cair 2 kali 9 jam SMRS, lendir(-),
darah (-)
Px fisik : BU 7x/menit
Kesadaran : cm
Mata : cekung (-)
Bibir : mukosa kering (-)
Ekstremitas : turgor kulit baik

2. DM tipe 2
Anamnesis: sering BAK malam hari dan sering
meraa haus
Px lab: GDS 231 mg/dL
Tatalaksana: metformin 500 mg 2x/hari

Prognosis
Que ad vitam

: dubia ad bonam

Que ad functionam

: dubia ad bonam

Que ad sanationam

: dubia ad bonam

TERIMA KASIH