LAPORAN JAGA

Oleh
Bakry

: Mohammad Haikal

LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN

Nama
: An. IK
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur
: 14 tahun
Agama
: Islam
Alamat : Jalan pisangan baru pelukis II RT
11 RW 05 kelurahan pisangan baru
kecamatan matraman

Ayah
Nama : Tn. S
Umur : 31 tahun
Alamat: Jalan pisangan baru
pelukis II RT 11 RW 05
kelurahan pisangan baru
kecamatan matraman
Pekerjaan : Pegawai Kantor
Kecamatan
Penghasilan:Rp. 3000.000Rp. 4.000.000
Pendidikan : SMA
Suku Bangsa : Jawa

Ibu
Nama : Ny.N
Umur : 29 tahun
Alamat: Jalan pisangan baru
pelukis II RT 11 RW 05
kelurahan pisangan baru
kecamatan matraman
Pekerjaan : Ibu rumah
tangga
Penghasilan: Pendidikan : SMA
Suku Bangsa : Jawa

ANAMNESIS
Dilakukan secara alloanamnesis dengan Ny. N (ibu
kandung pasien).
Lokasi

: Bangsal lantai VI Timur, kamar 612

Tanggal / waktu

: 5 Januari 2016 pukul 20.00 WIB.

Tanggal masuk

: 5 Januari 2016 pukul 20.00 WIB.

Keluhan utama

: Demam sejak 4 hari SMRS

Keluhan tambahan

: nyeri kepala,

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

4 Hari SMRS
Keluhan Lain

Demam dirasakan
Pasien juga mengeluh
timbul mendadak,
nyeri kepala, dan nafsu
diukur dengan
makan menurun
thermometer 39-40.
tidak ada hari bebas
demam. Demam diberi
paracetamol tidak
membaik.
Disangkal: mual (-), Muntah (-), kejang (-), batuk (-), pilek (-),
mimisan (-), gusi berdarah (-), nyeri perut (-), nyeri sendi (-)

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan.

Riwayat Perkembangan
Tidak ada tanda-tanda perlambatan dari
perkembangan pasien.

Riwayat Makanan

Asupan makan os sudah baik.

Riwayat Imunisasi
Imunisasi dasar lengkap dan sesuai jadwal.

Riwayat Keluarga
Anggota keluarga pasien yang tinggal satu rumah
tidak memiliki riwayat penyakit yang sama dengan
pasien. Lingkungan Perumahan
Riwayat
Baik

PEMERIKSAAN FISIK
Kead
a
an
Kesan
Umu Sakit:
m
Tampak
sakit
sedang
Kesada
ra:
Compos
mentis

Antro
pome Berat
tri
badan:
47 kg
Tinggi
badan:
165 cm

Statu
s Gizi BB / U=
92,1 %
TB / U=
103 %
(Tinggi
normal)
BB /
TB= 87
% (gizi
kurang)

Tand
a
Vital

Tekanan
darah:
120/70
Nadi:
mmHg
90
x/menit,
kuat, isi
cukup,
ekual
kanan
dan
kiri,
Napas:
regular
24
x/menit,
tipe
abdomino
-torakal
Suhu:
39C
(aksila)

STATUS GENERALIS
Kepala

Bibir

Rambut

Mulut

Thorax
Snv +/+,
Rh -/-, Wh
-/ BJ I&II Reg,
M (-) G (-)

Mata

Telinga

Hidung

Lidah

Tenggo
rokan

Leher

Abdom
en
Supel, BU
(+), NYERI
TEKAN
EPIGASTR
IUM

KGB

Ekstrem
itas

STATUS NEUROLOGIS
Dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium tanggal 14

November 2015

Nama tes

Hasil

Unit

Nilai rujukan

Leukosit

4,1

ribu/uL

4,5-13

Eritrosit

4.8

juta/uL

4,4-5.9

Hemoglobin

14,7

g/dL

11.8-15

Hematokrit

40

40-52

122

Ribu/microL

156-406

HEMATOLOGI

Darah Lengkap

Trombosit
Index eritrosit

MCV

85.0

fL

80-100

MCH

29.4

pg

26-34

MCHC

34,7

32-36

RDW

12.0

<14

GDS

115

Na

137

3,7

Cl

105

RESUME
Demam 4 hari, Nyeri
kepala (+)

Gizi Kurang, compos

mentis, TSS, 39,0C,
nyeri epigastrium (+)

Leukosit 4,1
Trombosit 122
ribu/MicroL

DIAGNOSIS AWAL

DD/
Demam Dengue
Demam Tifoid
ISK
Chikungunya
Malaria
Gizi Kurang

DX
Demam Dengue

Gizi Kurang

PEMERIKSAAN ANJURAN
Pemeriksaan Tubex
Pemeriksaan urin
Pemeriksaan darah ulang
(evaluasi)

PENATALAKSAAN
Non Medikamentosa
Komunikasi, informasi, edukasi
kepada orang tua pasien mengenai
keadaan pasien.
Rujuk ke spesialis gizi untuk masalah
gizi kurang.
Medikamentosa
IVFD Asering 2cc/kgBB/Jam
PCT 500 mg jika demam

PROGNOSIS

Ad Vitam : ad bonam
Ad Functionam : ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad
bonam

SEKIAN DAN TERIMAKASIH