PEMERIKSAAN KAKI

A. FAKTOR RESIKO

Hipertensi
Dislipidemia
Kegemukan
Merokok

, tahun:
, tahun:
,
, ............. batang/hari

B. PENCETUS LUKA
Trauma mekanik:
( ) tersandung
( ) memakai sepatu sempit
( ) tertusuk paku
( ) Lain-lain, sebutkan:
Trauma kimia
( ) terkena zat kimia, sebutkan:
Trauma termis:
( ) air panas
( ) pemanas listrik
( ) Lain-lain, sebutkan:
Lamanya luka:

Perawatan luka yang telah dilakukan:

Riwayat luka sebelumnya

C. PEMERIKSAAN KAKI BIOMEKANIK.

KONDISI KAKI

Dextra

Sinistra

KET

YA
Kalus
Corns
Bunion
Amputasi
Minor (jari/pedis)
Mayor(below
knee/above knee
Kaki charcot
Kuku

Penebalan
Infeksi jamur
Tumbuh kedalam

Kulit

Perabaan kaki dingin

Kulit berkilap
Kulit kering
Atrofi lemak sub kutan
Rubor
Pucat
Rambut kaki

TIDAK

YA

TIDAK