LAPORAN KASUS UJIAN

OD Scleritis + OS Pterigium
dengan Presbiopia

Pembimbing : dr. Rosalia Septiana W, Sp. M

Dipresentasikan oleh : Billy A. Khuana (406141071)

Identitas
Pasien
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. T
Umur : 51 tahun
Agama : Islam
Alamat : Glantengan 02/02
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Pernikahan : menikah
Suku : jawa
No. RM : 721937
Tanggal Pemeriksaan : Kamis, 3 Desember
2015

Anamnesis
Autoanamnesis langsung dengan pasien pada tanggal 3 Desember 2015
jam 8.00 di Poli Mata RSUD Kudus.
Keluhan Utama
: Mata kanan panas dan perih
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang untuk kontrol ke poli mata RSUD Kudus pada hari
Jumat, 3 Desember 2015. Pasien mengeluhkan mata kanan panas dan
perih sejak 2 hari yang lalu. Tidak terdapat hal yang memperberat keluhan
namun pasien merasa nyaman jika menutup matanya dengan kain.
Sebelumnya mata sebelah kanan pasien telah merah sejak 1 minggu yang
lalu yang gejalanya baru kemudian dirasakan 2 hari yang lalu. Penglihatan
menurun, pandangan kabur, nyeri kepala, gatal dan ada yang mengganjal
pada mata tidak dirasakan oleh pasien. Pasien tidak memiliki kebiasaan
untuk mengucek mata saat kemasukan benda asing atau gatal.

Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat kemasukan serangga pada mata sejak 1 minggu yang lalu, saat
pasien sedang menyapu halaman rumah.
Riwayat trauma (benda tumpul, zat kimia) disangkal
Riwayat memakai kacamata untuk membaca
Riwayat Diabetes Mellitus disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat alergi terhadap makanan atau obat-obatan disangkal
Riwayat Penyakit pengobatan :
Pasien pernah berobat ke puskesmas 1 hari yang lalu, diberikan obat tetes
mata namun belum ada perbaikan.

Anamnesis
Riwayat Penyakit keluarga:
Riwayat darah tinggi dalam keluarga diakui.
Riwayat penyakit kencing manis dalam keluarga disangkal
Riwayat Keluarga di Rumah tidak ada yang mengalami hal serupa
Riwayat Sosial Ekonomi :
Dalam pembiayaan kesehatan pasien ke poli mata ditanggung oleh BPJS.
Kondisi ekonomi menengah kebawah.

Pemeriksaan
Fisik

A. STATUS PASIEN

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran
: Compos mentis
Vital Sign

Tekanan Darah: 130/80 mmHg

Nadi
: 98 kali/ menit
Nafas
: 18 kali/ menit
Suhu
: 36,5 C

Pemeriksaan
Fisik

B. STATUS OFTALMOLOGI

OD

OS

OCULI DEXTRA(OD)

PEMERIKSAAN

OCULI SINISTRA(OS)

6/6

Visus

6/6

Jaegertest 30

Koreksi

Jaegertest 30

Add +3.00 20

Add +3.00 20

13

Tonometri

12

Benjolan (-), edema (-), Hiperemis (-),

Palpebra

Benjolan (-), edema (-), Hiperemis (-),

(superior et inferior)

Ptosis (-), Lagophtalmus (-),

Ptosis (-), Lagophtalmus (-),

Nyeri tekan (-),

Nyeri tekan (-),

Blefarospasme (-)

Blefarospasme (-)

Entropion (-), Ectropion (-)

Entropion (-), Ectropion (-)

Trikiasis (-),

Bulu mata

Trikiasis (-),

Madarosis (-),

(superior et inferior Dextra, Sinistra)

Madarosis (-),

Krusta (-)

Krusta (-)

Epifora (+), Hiperemis (-), Edema (-),

Apparatus lakrimalis dextra et

Epifora (-), Hiperemis (-), Edema (-), Fistel

Fistel (-),

sinistra

(-),

Eversi (-), Discharge (-)

Eversi (-), Discharge (-)

enoftalmus (-),

enoftalmus (-),

eksoftalmus (-),

Bulbus okuli

eksoftalmus (-),

strabismus (-)

strabismus (-)

Edema (-),

Edema (-),

injeksi silier (-),

injeksi silier (-),

injeksi konjungtiva (-),

Konjungtiva

injeksi konjungtiva (-),

infiltrat (+) di medial,

injkesi episkleral

hiperemis (-), nodul (-),

(+)

korpus alienum (-)

infiltrat (-),
hiperemis (+), nodul (+),
korpus alienum (-)
Warna merah sebagian pada

Sklera

Warna Putih

Bulat, keruh

Bulat, jernih

edema (-),

edema (-),

arkus senilis (-)

Kornea

arkus senilis (-)

medial

infiltrat (-), sikatriks (-)

infiltrat (-), sikatriks (-)

Jernih, Dalam,

Camera Oculi Anterior

Jernih, Dalam,

hipopion (-), hifema (-)

(COA)

hipopion (-), hifema (-)

Bulat,

Bulat,

Diameter 3mm, di tengah,

Diameter 3mm, di tengah,

simetris, reflex cahaya L/TL +/+

Pupil

simetris, reflex cahaya L/TL +/

+

Jernih , Luksasio (-),

Lensa

Afakia (-), IOL (-)

(+) cemerlang

Afakia (-), IOL (-)

Fundus Refleks

Atrofi Papil (-),

(+), cemerlang
Atrofi papil (-),

Ekskavasasi glaukomatos (-),

AVR 2:3

Jernih , Luksasio (-),

Ekskavasasi glaukomatos (-),

Retina

AVR 2:3

TIO Digital

Simetris

Pergerakan bola mata

Simetris

Lapang pandang

Tidak teraba membesar

Limfonodus preaurikuler

Tidak teraba membesar

IV.RESUME
SUBJEKTIF:
Mata kanan panas dan perih sejak 2 hari yang lalu
Pasien merasa nyaman jika menutup matanya
dengan kain
Mata sebelah kanan pasien telah merah sejak 1
minggu yang lalu
Riwayat kemasukan serangga pada mata sejak 1
minggu yang lalu, saat pasien sedang menyapu
halaman rumah.
Pasien pernah berobat ke puskesmas 1 hari yang
lalu, diberikan obat tetes mata namun belum ada
perbaikan.

OBJEKTIF
OCULI DEXTRA(OD)

PEMERIKSAAN

OCULI SINISTRA(OS)

Jaegertest 30

Koreksi

Jaegertest 30

Add +3.00 20

Add +3.00 20

Epifora (+), Hiperemis (-),

Apparatus lakrimalis dextra et

Epifora (-), Hiperemis (-), Edema

Edema (-), Fistel (-),

sinistra

(-), Fistel (-),

Eversi (-), Discharge (-)

Eversi (-), Discharge (-)

Edema (-),

Edema (-),

injeksi silier (-),

injeksi silier (-),

injeksi konjungtiva (-),

Konjungtiva

injeksi konjungtiva (-),

infiltrat (+) di medial,

injkesi episkleral (+)

hiperemis (-), nodul (-),

infiltrat (-),

korpus alienum (-)

hiperemis (+), nodul (+),

korpus alienum (-)
Warna merah sebagian pada
medial

Sklera

Warna Putih

Diagnosis
Banding
Problem 1 (OD)
Konjungtivitis, disingkirkan karena tidak tampak
adanya sekret saat pemeriksaan, injeksi konjungtiva (-)
Episcleritis, disingkirkan karena terdapat hiperemis
pada sklera, epifora (+)
Scleritis ditergakkan karena pernah berobat ke
puskesmas 1 hari yang lalu, diberikan obat tetes mata
namun belum ada perbaikan. terdapat injeksi episkleral
sklera, epifora (+)

Diagnosis
Banding
Problem 2 (OS)
Pseudopterigium disingkirkan karena tidak terdapat
adanya kelainan, riwayat trauma pada mata kanan
sebelumnya
Pterigium ditegakkan pada pemeriksaan didapatkan
infitrat pada celah kelopak bagian nasal berbentuk segitiga
dengan pincak di bagian sentral

Diagnosis
Banding
Problem 3
Presbiopia ditegakkan usia pasien 51 tahun,
Jaeger test 30, Add +3.00 20

Diagnosis
Kerja
OD Scleritis + OS Pterigium dengan Presbiopia

Terapi
Terapi promotif
Menerapkan pola hidup yang baik, intake makanan
bergizi Mengkonsumsi makanan rendah garam, rendah
lemak, perbanyak sayur dan buah yang kaya akan
antioksidan.
Menjelaskan kepada pasien penanganan pertama pada
mata saat kemasukan benda asing, atau debu.
Menjalaskan kepada pasien bahwa visusnya bisa saja
menurun seiring dengan bertambahnya usia, untuk itu
perlu dilakukan pengontrolan rutin

Terapi
Terapi preventif
Meminum obat secara teratur dan sesuai
dengan petunjuk untuk mengurangi risiko
terjadinya komplikasi
Memakai kaca mata bila bepergian keluar
rumah untuk menghindari debu / benda asing
Kontrol rutin ke dokter penyakit mata

Terapi
Terapi preventif
Suplemen tambahan :
Suplemen vitamin A (berfungsi penting dalam menjaga
kondisi retina), contoh: vitamin A 6000 IU, beta carotene (provitamin A) 12.000 IU
Suplemen vitamin B (berfungsi penting dalam penjagaan
kondisi saraf), contoh : vitamin B-2 (riboflavin) 20 mg, vitamin
B-6 (pyridoxine hydrochloride) 11 mg, vitamin B12
(mecobalamine) vitamin B complex
Vitamin C (berfungsi penting dalam penjagaan kondisi
pembuluh darah), contoh : asam askorbat 600 mg
Vitamin E (mengurangi resiko degenerasi makular dan
katarak)

Terapi
Terapi kuratif
Oral: NSAID indomethacin, 75mg/hari, atau ibuprofen 600 mg/ hari. Jika
tidak berespon dalam 1-2 minggu, diberikan prednisone, 0.51.5 mg/kg/hari
Terapi rehabilitatif
Memantau mata kiri agar tidak semakin buruk progresifitasnya.

Prognosis

OKULI DEKSTRA

OKULI

Quo Ad Vitam
Quo
ad

(OD)
Ad bonam
Ad bonam

SINISTRA(OS)
ad bonam
ad bonam

fungsionam
Quo
Ad

Ad bonam

Dubia ad bonam

Kosmetikam
Quo
Ad

Ad bonam

Dubia ad bonam

Sanationam

Usul dan
Saran

Usul :
Pemantauan terhadap visus pasien seiring
dengan bertambahnya usia, untuk
mendapatkan koreksi kacamata yang tepat
Pemantauan terhadap mata kiri pasien untuk
melihat apakah ada progresifitas dari
pterigium.
Dilakukan pemeriksaan darah lengkap dan
asam urat.
Saran:
Meminum obat secara teratur dan sesuai
dengan petunjuk untuk mengurangi risiko
terjadinya komplikasi

TERIMA KASIH