KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI PADANG

BAGIAN KEMAHASISWAAN
Jln. Prof.Dr.Hamka Kampus UNP Air Tawar Padang 25131
FORMULIR PERMOHONAN
BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN PPA
TAHUN 2015

Foto 3

*Diisi dengan
NAMA LENGKAP

NIM

PROGRAM STUDI

JENJANG PRODI

FAKULTAS

A.

TAHUN MASUK :

3) D3

4) D4

5) S1

*Singkatan fakultas contoh : FT, FMIPA

DATA PRIBADI
1. Tempat Lahir

2. Tanggal Lahir

Tgl.

3. Jenis Kelamin

1) Laki-laki

4. Agama

1) Islam

5. Alamat

Bln.

Thn.

2) Perempuan
2) Katholik

3) Protestan

4) Budha

5)Hindu

(sesuai KTP)
6. Alamat di Padang

7. Telepon / HP

8. Email

9. No. Rekening Nagari Cabang UNP

:
*Harap dipastikan bahwa rekening masih aktif

B.

C.

DATA STUDI

1. Semester ke

2. IP Per Semester

3. IPK

4. Perkiraan Wisuda

Ditulis dengan angka Romawi, misalnya III, IV, V

2

Tahun

DATA KELUARGA
1. Ayah

: Nama
1) Masih Hidup
Pekerjaan

2) Sudah Meninggal
1) PNS

2) Pegawai Swasta

5) Petani/Nelayan

Penghasilan

Pendidikan
3) Wiraswasta

6) Lainnya, sebutkan

per bulan

4) TNI / PO

2. Ibu

: Nama
1) Masih Hidup
Pekerjaan

2) Sudah Meninggal
1) PNS

2) Pegawai Swasta

5) Petani/Nelayan

Penghasilan

D.

Pendidikan
3) Wiraswasta

4) TNI / PO

6) Lainnya, sebutkan

per bulan

3. Alamat Orang Tua

4. Telp. / Hp

5. Tanggungan

orang

1. Prestasi Ekstrakulikuler

: 1.

Tahun

2.

Tahun

3.

Tahun

INFORMASI TAMBAHAN

2. Organisasi Mahasiswa

yang diikuti
E.

KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI (DIISI OLEH PENGELOLA BEASISWA FAKULTAS)

1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)

Ya

Tidak

2. Historis Nilai

Ya

Tidak

3. Surat pernyataan ditandatangani oleh PD III

Ya

Tidak

4. Fotokopi rekening Bank Nagari cabang UNP yang aktif

Ya

Tidak

5. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari kelurahan

Ya

Tidak

6. Compact Disk(CD) yang berisi file sccanning persyaratan mahasiswa

Ya

Tidak

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah mengisi formulir ini berdasarkan data yang sebenarnya.

Padang, . 20
Mengetahui

Pemohon,

Ketua Jurusan/Prodi

NIP.

NIM.
Diketahui,
Pembantu Dekan III,

NIP.

NDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

TAS NEGERI PADANG
KEMAHASISWAAN
pus UNP Air Tawar Padang 25131

Foto 3x4

*Diisi dengan huruf Kapital

4) TNI / POLRI

4) TNI / POLRI

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Padang, . 2015