LAPORAN KASUS

CEDERA KEPALA
By :
Made Nopriantha

IDENTITAS PASIEN

Nama
: PG
Umur
: 60 Tahun
Jenis Kelamin : laki laki
Alamat : Br. Cempaga banjar Buleleng
Pekerjaan : Petani
Tanggal MRS : 14 Januari 2012
Status Pasien : Rawat Inap

KELUHAN UTAMA : Pingsan

Rujukan dari Rumah Sakit Umum Kertha
Usada dengan Dx. CKB
Os dikatakan pingsan setelah mengalami KLL
sejak 1 hari sMRS
Riw. muntah (+), Riwayat kejang (+), Riwayat
sadar (+) Keluar darah dari hidung / telinga
(-)
MOI : Pasien mengendarai motor dan
menabrak anjing, kemudain terjatuh. Riwayat

PRIMARY SURVEY

A. Airway : Bebas, Trachea di tengah

B. Breathing : Spontan, Dada simetris, Sesak (-),
RR 20x/mnt, Krepitasi (-), Ves +/+, Rh -/-,
Wh -/C. Circulation: stabil, TD 160/110 mmHg, N 92
x/mnt,
T.ax 36,5 o C
D. Disability : Verbal response

TRAUMA SCORE & REAKSI

PUPIL
A.
B.
C.
D.
E.

Fre. Pernafasan : 10 25 (4)

Usaha Bernafas : Normal (1)
Tekanan Darah
: > 89 mmHg (4)
Pengisian Kapiler : < 2 detik (2)
GCS : E3V4M5 (4)
TOTAL : 15

Reaksi Pupil: +/+, Isokor 3 mm/ 3 mm

SECONDARY SURVEY

Kepala : Reg. Zygoma (S) : oedem (+), V. Eks (+)

Maxillofacial : NT(-), Jejas (-)
C-Spine/Neck : Jejas (-)
Chest : Reg. Thoraks (S) : NT(+), jejas(-), krepitasi (+)
Abdomen : Dist (-), BU (+)N, jejas (-), NT (-)
Gen - Per : Tde
R T : Tde
M S : Reg. Manus (S) :
L : V. eks (+)
F : NT (+)
M : ROM free

CBC
Pemeriksaan 14/1/2012 Nilai Normal
WBC
RBC

12,3 (T)

4,6-11,00/L

86,4

4,00-5,20 x106/l

HGB

13,70

12-16,00 g/dL

HCT

38,4 (L)

41,00- 53,00%

MCV

87,7

80-100 fL

MCH

31,2

26-34,00 pg

MCHC

35,6

31,00 -36,00 g/dL

PLT

276

150,00-440x103/L

#Neut

10,6

2,50 7,50 x103/L

#Lymph

0,9

1,00- 4,00 x103/L

#Mono

0,7

0,10-1,20 x103/L

#Eos

0-0,50 x103/L

#Baso

0,00

0-0,10 x103/L

THORAX AP
Cor : besar dan
bentuk normal
Pulmo : infiltrat
(-), apex bersih,
corakan
bronkovaskular
normal
Sinus pleurae
kanan & kiri normal
Diafragma kanan &
kiri normal
Tulang-tulang:
tampak fraktur
lateral costa 8,9
hemithorax sinistra

Foto skull

Tulang calvaria normal

Trabekulasi tulang normal.
Bentuk dan ukuran sellae tursica normal.
Tidak tampak tanda-tanda peningkatan TIK.
Tidak tampak kalsifikasi abnormal.

Kesan : Skull foto tidak nampak

kelainan

CT Scan
Tampak cefal
hematom pada
regio temporal
sinistra
Tidak ditemukan
adanya fraktur
basis cranii
Tampak hiperdens
pada hemiserebral
sinistra,
kemungkinan

DIAGNOSIS
CKS (E3V4M6)
SH
Fr Costae 8.9 lateral hemithorax (S) tanpa
komplikasi

TERAPI

MRS
IVFD NS 0,9% 10 tts/mnt
Lampiron inj
Brainact 3 x 50 mg inj
Farmadol inj 3 x 1
Kutoin inj 3 x 1
Obs. Penurunan kesadaran dan peningkatan TIK
Head up 30 % dan O2 sungkup

TERIMA KASIH